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病历错误解析 由久武由久武 病历常见错误析解主诉错误主诉错误:1 1 超过超过2020字字 2 2 如如“抽搐抽搐3 3次次”。缺少时效性，应：一年反复抽。缺少时效性，应：一年反复抽搐搐3 3次。次。3 3 以次要症状为主诉，如一位冠心病心衰患者，以次要症状为主诉，如一位冠心病心衰患者，主诉主诉:不愿进食一年。应不愿进食一年。应:间断性心慌气短一年，伴间断性心慌气短一年，伴不愿进食。不愿进食。4 4 用疾病名字为主诉，如：乙肝用疾病名字为主诉，如：乙肝4 4年。年。5 5 症状时间顺序不对，如：心前区疼痛症状时间顺序不对，如：心前区疼痛5 5小时，伴小时，伴胸闷胸闷2 2天。天。现病史错误现病史错误包括：起病情况包括：起病情况(诱因、时间）、主要症状、伴随诱因、时间）、主要症状、伴随症状、病情演变、诊疗过程、一般情况。症状、病情演变、诊疗过程、一般情况。1 1 尿量尿量200ml200ml，无时间。，无时间。2 2 病情诊治过程描述不清楚。应按时间顺序把患病情诊治过程描述不清楚。应按时间顺序把患者从开始发病、转归、就诊过程、诊断及治疗情者从开始发病、转归、就诊过程、诊断及治疗情况讲清楚。况讲清楚。3 3 重要药物使用描述不清，如：狄格新用法。只重要药物使用描述不清，如：狄格新用法。只有知道院外此药使用情况，才能正确给药，避免有知道院外此药使用情况，才能正确给药，避免洋地黄中毒。洋地黄中毒。4 4主诉与现病史时间不符。如：主诉是气喘主诉与现病史时间不符。如：主诉是气喘3 3年，年，现病史：患者现病史：患者2 2个月来开始气喘。应：患者个月来开始气喘。应：患者3 3年年前开始出现气喘。如：主诉是左侧肢体偏瘫前开始出现气喘。如：主诉是左侧肢体偏瘫6 6年。年。现病史：患者现病史：患者2 2年前感觉左侧肢体无力。年前感觉左侧肢体无力。5 5 缺少发病诱因。如果无诱因，可写患者无明缺少发病诱因。如果无诱因，可写患者无明显诱因显诱因错误：因工作不顺诱发脑出血。错误：因工作不顺诱发脑出血。6 6缺少对症状的描述，如缺少对症状的描述，如:患者右侧肢体无力伴头患者右侧肢体无力伴头痛，没有描写无力到什么程度，能不能持物？能痛，没有描写无力到什么程度，能不能持物？能不能自行走动？如果能走，步态是否稳定？头痛不能自行走动？如果能走，步态是否稳定？头痛的部位、性质、时间是什么？的部位、性质、时间是什么？7 7缺少有鉴别诊断意义的症状，如：咳嗽，有无缺少有鉴别诊断意义的症状，如：咳嗽，有无咳血？头痛，有无呕吐？咳血？头痛，有无呕吐？8 8用词不规范，意义不同，含糊不清。如：不能用词不规范，意义不同，含糊不清。如：不能进食写成不愿进食。食欲不振写为吞咽困难。昏进食写成不愿进食。食欲不振写为吞咽困难。昏迷病人，饮食睡眠尚可迷病人，饮食睡眠尚可9 9简单，现病史简单，现病史6 6方面内容缺少太多，方面内容缺少太多，3 3行半文字行半文字描写描写1010年疾病变化，不尽详细。年疾病变化，不尽详细。既往史：既往史：5 5史：手术外伤、传染病、有无过敏、史：手术外伤、传染病、有无过敏、输血、预防接种。缺项多。输血、预防接种。缺项多。体格检查体格检查1,T1,T、P P、R R、BP.BP.许多医生没写许多医生没写R.R.2 2，意识不清，没写是昏睡、嗜睡、昏迷及昏迷，意识不清，没写是昏睡、嗜睡、昏迷及昏迷的程度。用词含湖的程度。用词含湖3 3，一般检查缺项，简单。如：言语不清，没写，一般检查缺项，简单。如：言语不清，没写是感觉性失语、还是运动性失语？是完全性、还是感觉性失语、还是运动性失语？是完全性、还是不完全性？体征与症状矛盾，昏迷病人，眼球是不完全性？体征与症状矛盾，昏迷病人，眼球各项运动正常，听力正常，逻辑错误。各项运动正常，听力正常，逻辑错误。4 4，皮肤检查缺项，如，贫血病人，没写皮肤苍，皮肤检查缺项，如，贫血病人，没写皮肤苍白。肝硬化病人，未写蜘蛛痣。白。肝硬化病人，未写蜘蛛痣。5 5，胸部检查缺项。应该，胸部检查缺项。应该:肺部望、触、叩、听。肺部望、触、叩、听。心脏望、触、叩、听。突出问题，触诊缺失，心心脏望、触、叩、听。突出问题，触诊缺失，心包摩擦音、胸膜摩擦音缺失。两肺干湿啰音不明包摩擦音、胸膜摩擦音缺失。两肺干湿啰音不明显，描述不科学。显，描述不科学。腹部检查1 1，缺失肝区叩击痛、肾区叩击痛。缺失移动性，缺失肝区叩击痛、肾区叩击痛。缺失移动性浊音。浊音。2 2，压痛反跳痛颠倒，腹部压痛反跳痛不明显，压痛反跳痛颠倒，腹部压痛反跳痛不明显，不科学，缺乏严谨性。不科学，缺乏严谨性。神经系统检查神经系统检查颅神经检查缺项较多，眼球运动、面神经检查缺颅神经检查缺项较多，眼球运动、面神经检查缺项。感觉检查、项。感觉检查、共济运动缺失。肌力肌张力描述共济运动缺失。肌力肌张力描述不规范，位置颠倒。如：先写肌张力，后写肌力，不规范，位置颠倒。如：先写肌张力，后写肌力，又如：左上肢肌力又如：左上肢肌力2 2级，左下肢肌力级，左下肢肌力2 2级。应：左级。应：左侧肢体肌力侧肢体肌力2 2级。病理反射描述不规范，生理反级。病理反射描述不规范，生理反射存，病理反射未引出。射存，病理反射未引出。专科情况，针对本病的概述。如：冠心病，要描专科情况，针对本病的概述。如：冠心病，要描述心脏方面的症状体征。脑血管病要针对神经系述心脏方面的症状体征。脑血管病要针对神经系统检查的描述。突出主题含糊不清。统检查的描述。突出主题含糊不清。n n初步诊断初步诊断1 1，常见错误，初步诊断，常见错误，初步诊断3 3个，补充诊断个，补充诊断8 8个个尽量减少补充诊断。尽量减少补充诊断。2 2，诊断不分期、不分级、不分型。，诊断不分期、不分级、不分型。诊断不规范。如：诊断，高血压，即没分级，病名又诊断不规范。如：诊断，高血压，即没分级，病名又不全。不全。应：高血压病，应：高血压病，3 3级，很高危。肝炎，不分甲肝、乙级，很高危。肝炎，不分甲肝、乙肝、丙肝。肝、丙肝。脑梗死，不分急性期、恢复期、后遗症期。脑梗死，不分急性期、恢复期、后遗症期。各期治疗原则大不相同。呼吸衰竭不分型，（各期治疗原则大不相同。呼吸衰竭不分型，（1,21,2）心功能不全，不分级心功能不全，不分级 （4)4)3 3，又如便秘、贫血是症状，不能做独立诊断。，又如便秘、贫血是症状，不能做独立诊断。4 4，又如诊断冠心病，即没写分型、也没写心功能，又如诊断冠心病，即没写分型、也没写心功能5 5，主要疾病应写在前边。如：，主要疾病应写在前边。如：1 1肺部感肺部感 染染 2 2，颈椎病颈椎病 3 3，肺癌，肺癌 4 4 肺癌广泛转移肺癌广泛转移 顺序不对顺序不对6 6，有诊断，无体征无病史，不知道此诊断从何处来。，有诊断，无体征无病史，不知道此诊断从何处来。首次病程首次病程1 1病历特点不突出。病历特点不突出。2 2诊断依据不清楚。诊断依据不清楚。3 3套搬现病史。套搬现病史。应：如，高血压病应：如，高血压病 3 3级级 很高危很高危 病历特点病历特点 1 1）患者为一老年女性）患者为一老年女性 8080岁岁 2 2）主因反复头痛）主因反复头痛2020年，加重年，加重2 2天入院。查体天入院。查体 3 3）有高血压病史）有高血压病史2020年，曾被诊断年，曾被诊断 4)4)辅助检查辅助检查 诊断依据诊断依据 I I）根据患者有高血压病史）根据患者有高血压病史2020年年 2 2）长期服用降压药）长期服用降压药 3)3)有靶器官损害依据有靶器官损害依据 故高血压病故高血压病 3 3级，很高危诊断成立级，很高危诊断成立4 4，主诉、现病史、诊断不符。如，咳嗽，主诉、现病史、诊断不符。如，咳嗽2 2周，周，诊断：慢性气管炎诊断：慢性气管炎5 5，鉴别诊断不清，不知道与什么疾病鉴别。，鉴别诊断不清，不知道与什么疾病鉴别。6 6，只写完善检查，没写内容。，只写完善检查，没写内容。病程记录病程记录包括：包括：1 1新症状、新体征新症状、新体征 2 2，病情分析，病情分析 3 3检查结检查结果分析果分析 4 4主管医师分析主管医师分析 5 5医嘱更改医嘱更改 6 6上级医师上级医师查房查房 7 7新诊断的确定新诊断的确定 8 8原诊断的修改等。原诊断的修改等。错误分析：错误分析：1 1，缺少病情分析，变成流水账，毫无病历价值。，缺少病情分析，变成流水账，毫无病历价值。2 2，主要是症状体征变化无记录。如，房颤发生，主要是症状体征变化无记录。如，房颤发生，仍然描写心律齐。治疗变化无依据，如，临时吸仍然描写心律齐。治疗变化无依据，如，临时吸氧、监护。无记录吸氧监护原因是什么？氧、监护。无记录吸氧监护原因是什么？3 3，却乏逻辑性，如，昏迷病人，记录患，却乏逻辑性，如，昏迷病人，记录患者睡眠可。4 4，上级医师查房记录简单，如，上级医师查房记录简单，如，*查房，同查房，同意目前诊断治疗。意目前诊断治疗。5 5，各种辅助检查阳性结果无分析。，各种辅助检查阳性结果无分析。无处理。无处理。6 6，更改医嘱无理由。如，今日停单硝酸山梨酯更改医嘱无理由。如，今日停单硝酸山梨酯20mg20mg，静滴，为什么？没描述。静滴，为什么？没描述。应：由于患者胸闷症状消失应：由于患者胸闷症状消失5 5天，且单硝酸山梨天，且单硝酸山梨酯已静滴酯已静滴1010天，心电图心肌缺血好转，故今日天，心电图心肌缺血好转，故今日暂停单硝酸山梨酯注射液，静滴，改为口服，密暂停单硝酸山梨酯注射液，静滴，改为口服，密切进一步观察病情变化。切进一步观察病情变化。7 7，病程记录与实际临床不符。如，患者已经昏，病程记录与实际临床不符。如，患者已经昏睡，但记录神智清。睡，但记录神智清。8,8,对于病情描述记录缺失。如：脑血管管病，病对于病情描述记录缺失。如：脑血管管病，病程无肢体肌力描述，高血压病始终没有血压情况程无肢体肌力描述，高血压病始终没有血压情况的描述，血压是否稳定？的描述，血压是否稳定？9 9抢救记录不规范，呼吸停止立即行体外心脏按抢救记录不规范，呼吸停止立即行体外心脏按摩。摩。10，观察病情不细心。病人已经出现血压下降到邻近休克，仍在口服降压药。对于病人的用药不了解。所以，病程记录言之无物。11，出院前一天缺少一次病程记录。12，修改诊断、补充诊断病程缺少理由、分析。13，连续病程记录心率一样。14，血尿无分析，忽视血尿的重要意义。蛋白尿无复查及分析。病历首页病历首页1 1 缺项缺项2 2 主要诊断与其它诊断填写顺序颠倒。主要诊断与其它诊断填写顺序颠倒。其它：其它：1 1，错字，没用医学术语，如，发热写为发烧、，错字，没用医学术语，如，发热写为发烧、咯血写为吐血。左写为右，明确是右侧偏瘫，记咯血写为吐血。左写为右，明确是右侧偏瘫，记录为左侧。男写为女。腹痛写为肚子痛，失眠写录为左侧。男写为女。腹痛写为肚子痛，失眠写为睡不着觉，反酸写为吐酸水。为睡不着觉，反酸写为吐酸水。2 2，不能记录新，不能记录新3 3联、呼联、呼2 2联联 ，要写药物名字全称，要写药物名字全称3 3，神志转清的时间、呕吐停止的时间、心跳停，神志转清的时间、呕吐停止的时间、心跳停止的时间、病情加重的时间要记录到分。止的时间、病情加重的时间要记录到分。谢谢死亡证明死亡证明 死亡链死亡链死亡原因的第一部分死亡原因的第一部分c-b-a cc-b-a c慢支慢支-b-b肺气肿肺气肿-a-a肺心病肺心病-死亡死亡根本原因慢支根本原因慢支 c c 意外被撞意外被撞-b-b颅骨骨折颅骨骨折-a-a脑疝脑疝-死亡死亡各疾病发生到死亡时间各疾病发生到死亡时间慢支慢支2020年年 肺气肿肺气肿1010年年 肺心病肺心病5 5年，死亡。年，死亡。a,a,直接死因直接死因 b b中介死因中介死因 c c根本死因根本死因例例1 1，a a食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血 b b门静脉高压门静脉高压 c c 肝硬化肝硬化 d d 乙肝乙肝注意1 死亡原因 是导致或促进死亡的疾病。2 根本原因 是引起一系列导致死亡的事件或疾病或暴力、事故。3 死因定义不包括症状、体征及临床死亡方式。如心衰、呼衰等。避免使用呼衰、心衰、全身衰竭等 作为根本死因后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field