第四章：休克病人的护理PPT课件.ppt

第四章第四章 休克病人的护理休克病人的护理湖北医药学院护理学院护理四系湖北医药学院护理学院护理四系 朱咏梅朱咏梅 1.熟悉熟悉了解了解教学目标教学目标了解：了解：休克的病因与分类、病理生理、健康教育。休克的病因与分类、病理生理、健康教育。熟悉熟悉：外科休克病人的治疗原则。外科休克病人的治疗原则。掌握：掌握：1 1、休克的概念、临床表现。、休克的概念、临床表现。2 2、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休 克的病因、临床表现、处理原则。克的病因、临床表现、处理原则。3 3、休克、休克的护理措施。的护理措施。2.n重点：重点：休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。措施、观察指标。n难点：难点：1 1、休克病人的病理生理、紧急处理原则。、休克病人的病理生理、紧急处理原则。2 2、中心静脉压与补液的关系。、中心静脉压与补液的关系。重点与难点重点与难点3.指出休克的临床表现指出休克的临床表现 案例导入案例导入n患者，男，患者，男，3131岁，农民，以左侧腹部外伤后，岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛疼痛2 2小时，急诊入院。诉：入院前小时，急诊入院。诉：入院前2 2小时在劳小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O O O On查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血nB超提示：腹腔积液，脾脏破裂。超提示：腹腔积液，脾脏破裂。n血常规：血常规：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。n提问：提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？以上情况提示病人出现了哪种休克？n 如何急救与护理？如何急救与护理？4.第一节第一节 概概 述述 定义定义 是机体受到多种致病因素侵袭后，导是机体受到多种致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征点的病理性综合征。机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素 n充足的血容量充足的血容量n有效的心排出量有效的心排出量n良好的周围血管张力良好的周围血管张力5.一、一、病因与分类病因与分类（一）按病因分类（一）按病因分类1.1.低低血血容容量量性性休休克克：常常因因大大量量出出血血或或丢丢失失大大量体液而发生量体液而发生 （损伤性、失血性休克）（损伤性、失血性休克）2.2.感感染染性性休休克克：由由病病毒毒、细细菌菌感感染染引引起起（内内毒素性休克、脓毒性休克）毒素性休克、脓毒性休克）3.3.心源性休克心源性休克:心功能不全引起心功能不全引起4.4.神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激 5.5.过敏性休克：致敏物导致过敏性休克：致敏物导致6.1.低血容量性休克低血容量性休克血容量血容量 2.心源性休克心源性休克 心泵功能障碍心泵功能障碍 4.分布性休克分布性休克 血管缩舒异常血管缩舒异常 3.心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心脏后负荷加重心脏后负荷加重（二）按（二）按始动因素分类始动因素分类7.按按血血流流动动力力 学学 低排高阻型低排高阻型 低动力型（冷休克低动力型（冷休克）高排低阻型高排低阻型 高动力型（暖休克）高动力型（暖休克）（三）按（三）按血流动力学分类血流动力学分类8.二、病理生理二、病理生理各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害组织血液灌注不足组织血液灌注不足9.10.知识点回顾知识点回顾n微循环？微循环？n毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？n毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？n为为什什么么毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力的的比比值值增增大大，会会使使毛细血管血压降低？毛细血管血压降低？11.知识点回顾知识点回顾n微循环？微循环？微动脉与微静脉之间的血液循环微动脉与微静脉之间的血液循环n毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？指小动脉和微动脉指小动脉和微动脉 n其其舒舒缩缩活活动动改改变变其其管管径径大大小小，调调节节血血流流阻阻力力，影影响动脉血压和器官血流量。响动脉血压和器官血流量。n毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？指微静脉指微静脉n其其舒舒缩缩活活动动影影响响毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力的的比比值值，改改变变毛细血管的血压。毛细血管的血压。n毛毛细细血血管管前前后后阻阻力力的的比比值值增增大大，会会使使毛毛细细血血管管血血压降低？压降低？n导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小12.（一）微循环障碍（一）微循环障碍n 收缩期：收缩期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量n 扩张期：扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量，心脑灌注不足，休克加重。，心脑灌注不足，休克加重。n 衰竭期：衰竭期：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。多器官功能受损。13.休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点收缩，缺血；收缩，缺血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 扩张，淤血；扩张，淤血；前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌”“流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流不灌不流 交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。H+，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性；扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放；WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；DIC形成；形成；血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿作用重要；代偿作用重要；维持血压；维持血压；血流重分布血流重分布组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧。失代偿：失代偿：回心血量减少；回心血量减少；血压进行性下降；血压进行性下降；血液浓缩。血液浓缩。比休克期的影响更严重；比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。14.（二）代谢改变（二）代谢改变n无氧代谢无氧代谢丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 代酸代酸n能量代谢障碍能量代谢障碍n细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损38ATP38ATP2ATP2ATP15.（三）三）内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害n肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张肺水肿、局部肺不张 ARDSARDS n肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量 急性肾衰急性肾衰n心：心：冠状冠状A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受损心肌受损心心 肌坏死和心衰肌坏死和心衰n脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧脑水肿、颅内脑水肿、颅内 压升高压升高n肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏肝功能障碍肝功能障碍16.（三）内脏器官继发性损害三）内脏器官继发性损害胃肠道：胃肠道：缺血、缺氧缺血、缺氧屏障功能受损屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化道出血 肠源性感染或毒血症肠源性感染或毒血症17.分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期神志神志口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏血压血压周围周围循环循环尿量尿量失血量失血量三、临床表现三、临床表现 Clinical Manifestation18.分期分期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 休克失代偿期休克失代偿期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉脉搏脉搏100100次次/分分有力有力血压血压舒张压增高舒张压增高脉压缩小脉压缩小周围周围循环循环正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)三、临床表现三、临床表现 Clinical Manifestation19.分期分期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期 休克失代偿期休克失代偿期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分血压血压舒张压增高舒张压增高脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压 90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml 800-1600ml（20-40%20-40%）三、临床表现三、临床表现 Clinical Manifestation20.分期分期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期 休克失代偿期休克失代偿期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒张压增高舒张压增高脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压 90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压20mmHg20mmHg或或测不到测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml800ml(20%)(1600ml 1600ml (40%)(40%)三、临床表现三、临床表现 Clinical Manifestation21.n n（一）实验室检查（一）实验室检查n n血常规血常规血常规血常规 失血失血失血失血RBCRBCRBCRBC和和和和HbHbHbHb 失水失水失水失水血液浓缩，血液浓缩，血液浓缩，血液浓缩，RBC RBC RBC RBC 红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积 感染感染感染感染WBCWBCWBCWBCn n尿常规尿常规尿常规尿常规 比重比重比重比重n n粪常规粪常规粪常规粪常规 隐血（隐血（隐血（隐血（+）n n血生化血生化血生化血生化 了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况n n凝血机制凝血机制凝血机制凝血机制 了解出凝血功能，判断有无了解出凝血功能，判断有无了解出凝血功能，判断有无了解出凝血功能，判断有无DICDIC发生发生发生发生n n血气分析血气分析血气分析血气分析 了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examination22.n n（二）影像学检查：（二）影像学检查：X X光、光、CTCT、B B超检查超检查n n（三）血流动力学监测（三）血流动力学监测 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）5 512cmH12cmH2 2O O CVPCVP 5cmH5cmH2 2O O表示血容量不足；表示血容量不足；CVPCVP 12cmH12cmH2 2O O表示心功能不全表示心功能不全 心排出量心排出量（COCO）和心排血指数和心排血指数（CICI）四、辅助检查四、辅助检查 Assistant Examination23.n尿量测定尿量测定 留置导尿管连续观察排尿情况，要求留置导尿管连续观察排尿情况，要求每每小时小时尿量多于尿量多于202030ml30ml，若不到此数，提，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。24.赢得宝贵时机赢得宝贵时机挽救生命挽救生命是急救护理是急救护理的根本原则的根本原则处理原则：处理原则：atment Principleatment Principle 尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增强心肌功能增强心肌功能五、治疗措施五、治疗措施25.【处理原则处理原则】围围绕绕一一个个中中心心，抓抓住住两两个个关关键键，选选择择与与补充血容量为主的各项治疗。补充血容量为主的各项治疗。n一个中心：一个中心：改善组织微循环灌注。改善组织微循环灌注。n两两个个关关键键：消消除除病病因因，维维持持有有效效血血液液循循环量。环量。26.1、一般紧急措施：一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬，下肢抬 高高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动。注意保暖，尽量减少搬动。27.2、补充血容量、补充血容量是治疗休克的根本措施是治疗休克的根本措施 原原则则：及及时时、快快速速、足足量量；缺缺什什么么补补什什么么，缺缺多多少少补补多多少少；根根据据监监测测调调节节，先先晶晶后后胶胶晶晶体体液扩容迅速，胶体液扩容持久。液扩容迅速，胶体液扩容持久。3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：、纠正酸碱平衡失调：28.5、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用在扩容的基础上应用血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰6、改善微循环、改善微循环早期：早期：立即用肝素立即用肝素晚期：晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染、控制感染8、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用29.第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克一、失血性休克一、失血性休克 定义定义 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的血量的20%20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。破裂、消化道出血等。处理原则处理原则 补充血容量和止血。补充血容量和止血。30.二、创伤性休克二、创伤性休克 定义定义 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所引起的休克。处理原则处理原则 快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。31.第三节第三节 感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 定义定义 主要由细菌及毒素其代谢产物直接、间接主要由细菌及毒素其代谢产物直接、间接地引起的全身反应性综合征。地引起的全身反应性综合征。32.全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRS:SIRS:病理生理变化：病理生理变化：当损伤和继发感染所致的炎症反应加剧时，过多的当损伤和继发感染所致的炎症反应加剧时，过多的炎症介质和细胞因子释放引起体温、心血管、呼吸和血炎症介质和细胞因子释放引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的失常。细胞等方面的失常。主要表现：主要表现：T38T38或或36369090次次/分；分；R R 2020次次/分或过度通气，分或过度通气，PaCOPaCO2 24.3kPa121012109 9/L/L或或4100.10.133.n一、病因：感染、免疫力低下一、病因：感染、免疫力低下n二、病理生理二、病理生理n血流动力学血流动力学 低动力型（低排高阻型）低动力型（低排高阻型）n 高动力型（高排低阻型）高动力型（高排低阻型）根据血流动力学：根据血流动力学：心排出量和周围血管心排出量和周围血管阻力阻力，分为，分为冷休克冷休克和和暖休克暖休克。冷休克冷休克暖休克暖休克34.冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量周围血管阻力周围血管阻力神志神志皮肤色泽温度皮肤色泽温度CAP充盈时间充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量常见致病菌常见致病菌三、临床表现及区别三、临床表现及区别35.冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低周围血管阻力周围血管阻力高高神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷CAP充盈时间充盈时间延长延长脉搏脉搏细速细速脉压脉压30mmHg尿量尿量25ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，G三、临床表现及区别三、临床表现及区别36.冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷紫绀，湿冷淡红或潮红，淡红或潮红，温暖干燥温暖干燥CAP充盈时间充盈时间延长延长12秒秒脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压30mmHg尿量尿量30ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，G较少见较少见,G+三、临床表现及区别三、临床表现及区别37.四、治疗措施：四、治疗措施：休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。q 补充血容量补充血容量q 控制感染控制感染q 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡q 血管活性药物的应用血管活性药物的应用q 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用38.皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 ：用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克 缺缺 点：点：抗感染能力下降抗感染能力下降,有应激性溃疡发生有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟的可能，伤口愈合延迟 。原原 则：则：早期大剂量早期大剂量,限限48h48h内内,与制酸剂与制酸剂,高效抗生高效抗生素联用素联用,加强营养支持疗法及延迟拆线。加强营养支持疗法及延迟拆线。39.第第 四四 节节 护护 理理一、护一、护 理理 评评 估估 Nursing AssessmentNursing Assessment（一）健康史与相关因素：（一）健康史与相关因素：1.1.有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。2.2.老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫 系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。40.分期分期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期 休克失代偿期休克失代偿期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫脉搏脉搏100100次次/分分有力有力100-200100-200次次/分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒张压增高舒张压增高脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压 90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压20mmHg20mmHg或或测不到测不到周围周围循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)（二）身心状况：（二）身心状况：41.休克指数休克指数n休克指数脉率休克指数脉率/收缩压（收缩压（mmHg)n0.50.5为正常为正常n1.01.01.51.5表示休克表示休克n1.51.52.02.0为严重休克为严重休克42.通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。估了解休克的严重程度。辅助检查：动脉血气分析、辅助检查：动脉血气分析、CVPCVP（三）、心理和社会支持状况（三）、心理和社会支持状况43.二、护二、护 理理 诊诊 断断 体液不足体液不足：与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关。心输出量减少心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。有关。组织灌注量改变组织灌注量改变：与血容量不足引起的重要脏器及外周组与血容量不足引起的重要脏器及外周组织血流减少有关。织血流减少有关。气体交换受损气体交换受损：与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。体温过高或过低体温过高或过低：与感染、组织灌注不足有关。与感染、组织灌注不足有关。有受伤的危险有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。44.三、护理目标三、护理目标n生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖n微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常n体温正常体温正常n未发生感染或感染发生后及时发现和处理未发生感染或感染发生后及时发现和处理n未发生意外损伤未发生意外损伤45.46.四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn（一）一般护理（一）一般护理1.1.卧位：卧位：休克卧位休克卧位 头及躯干抬高头及躯干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能响心肺功能 下肢抬高下肢抬高15-20 并可增加回心血量并可增加回心血量，改善脑血流，改善脑血流n2.2.使用使用抗休克裤抗休克裤47.n3.3.改善缺氧状况：鼻导管给氧改善缺氧状况：鼻导管给氧n氧浓度为氧浓度为40-50%40-50%，氧流量为，氧流量为6-8L/min6-8L/min。n双上肢运动；双上肢运动；n必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机n4.4.维持呼吸道通畅：维持呼吸道通畅：n予翻身叩背、雾化、予翻身叩背、雾化、有效咳嗽有效咳嗽进行排痰；进行排痰；n避免误吸、窒息；避免误吸、窒息；四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation48.n5.5.正确保暖正确保暖 可加盖衣被、调升室温；可加盖衣被、调升室温；禁忌直禁忌直接用热水袋等物对病人进行体表升温。接用热水袋等物对病人进行体表升温。n6.6.及时降温及时降温 物理降温物理降温为主，必要时药物降温为主，必要时药物降温n7.7.预防压疮预防压疮n8.8.适当约束适当约束 防坠床；防管道脱出。防坠床；防管道脱出。n9.9.专人护理专人护理四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation49.n（二）病情观察及护理（二）病情观察及护理n1.1.观察病情变化观察病情变化 严密监测生命体征，及时了严密监测生命体征，及时了解休克有无改善。解休克有无改善。n2.2.准确记录准确记录24h24h出入量出入量n3.3.动态监测尿量：动态监测尿量：尿量尿量是反映肾灌注是否足够是反映肾灌注是否足够最敏感的指标最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，直到尿量超过每小时尿量，直到尿量超过30ml/h30ml/h。四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation50.（二）病情观察及护理（二）病情观察及护理4.4.监测呼吸功能监测呼吸功能n观察呼吸频率、节律、深浅度变化观察呼吸频率、节律、深浅度变化 n病情危重：病情危重：R R3030次次/分或分或R R8 8次次/分分nARDSARDS：进行性呼吸困难（进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸入呼吸频速和窘迫）吸入高浓度氧气也不能纠正高浓度氧气也不能纠正，进行性低氧血症。，进行性低氧血症。四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation51.四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn（三）用药护理（三）用药护理n1.1.迅速迅速建立静脉通路：建立静脉通路：建立静脉通路：建立静脉通路：关键性措施关键性措施n2.2.合理补液合理补液合理补液合理补液q先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qqBPBPBPBP结合结合结合结合CVPCVPCVPCVP指导补液指导补液指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌什么时候什么时候从哪儿输液？从哪儿输液？静脉穿刺部位选择：静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉静脉穿刺针选择：静脉穿刺针选择：头皮针、静脉留置针、中心静脉导管头皮针、静脉留置针、中心静脉导管52.CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低低低高高高高正常正常低低正常正常低低正常正常低低血容量严重不足血容量严重不足血容量轻度不足血容量轻度不足心功能不全心功能不全/血容量相对过多血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩血容量不足血容量不足/心功能不全心功能不全充分补液充分补液适当补液适当补液限制补液，强心药限制补液，强心药舒张血管舒张血管*补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系53.3.3.3.3.血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管活性药物的应用qq应用过程中应用过程中应用过程中应用过程中监测监测监测监测BPBPBPBP变化变化变化变化，及时调整输液速度。，及时调整输液速度。，及时调整输液速度。，及时调整输液速度。qq使用时从使用时从使用时从使用时从低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速低浓度、慢滴速开始。开始。开始。开始。qq严防药物严防药物严防药物严防药物外渗外渗外渗外渗。qqBPBPBPBP平稳后，停药前应平稳后，停药前应平稳后，停药前应平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度逐渐减速、减量或降低浓度逐渐减速、减量或降低浓度逐渐减速、减量或降低浓度。qq血容量补足血容量补足血容量补足血容量补足情况下方可使用扩血管药物。情况下方可使用扩血管药物。情况下方可使用扩血管药物。情况下方可使用扩血管药物。4.4.库存血的复温库存血的复温四、护理措施四、护理措施 NursingImplementation54.四、护理措施四、护理措施 NursingImplementationn（四）预防感染：（四）预防感染：严格严格无菌无菌操作，严密空气、物表消毒隔离操作，严密空气、物表消毒隔离遵医嘱全身应用有效遵医嘱全身应用有效抗生素抗生素协助有效排痰，协助有效排痰，必要时予雾化吸入必要时予雾化吸入做好做好皮肤护理皮肤护理，预防压疮，保持创面或伤口清洁，预防压疮，保持创面或伤口清洁作好一切作好一切管道护理管道护理，防止逆行感染，防止逆行感染55.五、护理评价五、护理评价 Nursing EvaluationNursing Evaluationn病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常n病人能否维持正常的心排血量病人能否维持正常的心排血量n病人的微循环是否改善，血气正常病人的微循环是否改善，血气正常n病人的组织灌注是否改善病人的组织灌注是否改善n是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理n是否发生压疮或意外损伤是否发生压疮或意外损伤56.六、健康教育六、健康教育Health EducationHealth Education n 加强加强自我保护自我保护，避免意外损伤，避免意外损伤n了解掌握意外损伤后的处理和了解掌握意外损伤后的处理和自救知识自救知识n宣传食用品或药用品过敏反应的观察与宣传食用品或药用品过敏反应的观察与防护防护n发生高热或感染时发生高热或感染时及时就医及时就医57.课堂测试课堂测试1.1.各种休克的共同病理生理改变是各种休克的共同病理生理改变是nA A 血管张力降低血管张力降低nB B 血压下降血压下降nC C 中心静脉压下降中心静脉压下降nD D 有效循环血量锐减有效循环血量锐减nE E 脉压脉压缩小缩小D58.课堂测试课堂测试2.2.休克病人扩容治疗应首选晶体液为休克病人扩容治疗应首选晶体液为nA 0.9%A 0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液nB 5%B 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液nC 5%C 5%葡萄糖氯化钠溶液葡萄糖氯化钠溶液nD 5%D 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液nE E 平衡盐溶液平衡盐溶液E59.课堂测试课堂测试3.3.休克病人休克病人CVP CVP 5cmH5cmH2 2O O，血压低时提示，血压低时提示nA A 血容量正常不需要输液血容量正常不需要输液nB B 血容量不足需加快输液血容量不足需加快输液nC C 心功能不全需减慢输液心功能不全需减慢输液nD D 肾功能不全需限制输液肾功能不全需限制输液nE E 周围血管收周围血管收缩需用扩管药缩需用扩管药B60.课堂测试课堂测试4.4.休克治疗中最重要的观察指标是休克治疗中最重要的观察指标是nA A 瞳孔瞳孔nB B 血压血压nC C 脉搏脉搏nD D 呼吸呼吸nE E 体温体温B61.课堂测试课堂测试5.5.休克指数为？提示为有休克休克指数为？提示为有休克nA 0.5A 0.5nB B 1.0-2.01.0-2.0nC C 1.51.5nD D 1.0-1.51.0-1.5nE 1.0E 1.0B62.课堂测试课堂测试6.6.休克末梢凉，最好的保温措施是休克末梢凉，最好的保温措施是nA A 给热水袋保暖给热水袋保暖nB B 输入液体加热输入液体加热nC C 加盖被子保暖加盖被子保暖nD D 电热毯保暖电热毯保暖nE E 喝热饮料喝热饮料C63.休克分期休克分期临床表现临床表现处理原则处理原则定义定义小结小结64.n休克按病因分类有哪几类？休克按病因分类有哪几类？n休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？n简述休克的观察指标有哪些？简述休克的观察指标有哪些？n简述休克的紧急处理。简述休克的紧急处理。n简述休克时使用血管活性药物的注意事项。简述休克时使用血管活性药物的注意事项。【思考题思考题】Questions65.66.