β受体阻滞剂在冠心病中的应用要点ppt课件.ppt

-受体阻滞剂在冠心病中的应用要点受体阻滞剂在冠心病中的应用要点2阻滞剂自阻滞剂自阻滞剂自阻滞剂自20202020世纪世纪世纪世纪60606060年代以来已广泛应用于年代以来已广泛应用于年代以来已广泛应用于年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防临床医学的各个领域，尤其心血管疾病的防治；在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失治；在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失治；在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失治；在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要的作用，已成为常等疾病中发挥着极其重要的作用，已成为常等疾病中发挥着极其重要的作用，已成为常等疾病中发挥着极其重要的作用，已成为应用最广泛的心血管病药物之一。应用最广泛的心血管病药物之一。应用最广泛的心血管病药物之一。应用最广泛的心血管病药物之一。前 言 The Pure Studyn n2011Lancet2011Lancetn n纳入纳入1717个国家（高、中高、中低、低收入水平），个国家（高、中高、中低、低收入水平），1515万人；万人；n n我国由刘力生教授牵头，纳入我国由刘力生教授牵头，纳入4.64.6万人；万人；n n结果显示结果显示-受体阻滞剂在高收入国家使用率最高受体阻滞剂在高收入国家使用率最高（40.0%40.0%），在低收入国家使用率最低（），在低收入国家使用率最低（9.7%9.7%），使用），使用率与经济水平基本一致；率与经济水平基本一致；n n我国使用率我国使用率6.8%6.8%。PUREPUREPUREPURE研究研究研究研究：我国冠心病患者：我国冠心病患者：我国冠心病患者：我国冠心病患者受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂的的的的使用使用使用使用率不足率不足率不足率不足10%10%10%10%，远远落后于欧美国家落后于欧美国家落后于欧美国家落后于欧美国家YusufS.,etal.Lancet,2011;378:123143PURE(Prospective Urban Rural Epidemiological，前瞻性城市农村流行病学)研究，共纳入153996例年龄在35-70岁之间，来自不同阶层不同国家的城市农村患者；通过电话访问，评估治疗心血管疾病的二级预防药物及降压药物的使用水平；旨在探寻国家、社会、个人因素对药物使用率的影响结果显示，国家层次的因素(经济水平)对药物使用率的影响大于个人层次(年龄、性别、教育程度、吸烟等)中国心中国心中国心中国心绞绞痛患者症状控制不容痛患者症状控制不容痛患者症状控制不容痛患者症状控制不容乐观乐观中国中国中国中国CCS-CCS-CCS-CCS-的患者比例高达的患者比例高达的患者比例高达的患者比例高达24.2%24.2%24.2%24.2%，每周心，每周心，每周心，每周心绞绞痛痛痛痛发发作次数高达作次数高达作次数高达作次数高达4.54.54.54.5，均高于其它国家，均高于其它国家，均高于其它国家，均高于其它国家一项国际流行病学研究，在中国、捷克、希腊、葡萄牙等国家，调研心绞痛的发作频率、诊断技术和药物治疗等信息，入组了7074例患者，平均年龄63.3岁；其中入组中国心绞痛患者963例结果显示，稳定型心绞痛患者的管理没有达到指南推荐标准，医疗保健和危险因素管理的提高将改善患者预后，提高生活质量0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%中国希腊葡萄牙捷克24.2%7.8%14.2%13.4%CCSIII-IV比例EastaughJL,etal.FamilyPractice2005;22:4350.冠心病与心率哺乳动物心率的恒定性哺乳动物心率的恒定性哺乳动物心率的恒定性哺乳动物心率的恒定性MouseLifeexpectancy,yearsBeats/LifetimeManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTiger10060301052Beats/LifetimeWeight,KgManHampsterRatMonkeyMamotCatDogGiratteHorseElephantWhaleWhaleLionAssTiger10510410310211010-11021041061081010101210210410610810101012尽管个体寿命、体重和心率差尽管个体寿命、体重和心率差别很大很大哺乳哺乳动物一生的物一生的总心跳数目却惊人的保持心跳数目却惊人的保持对数的恒定数的恒定herbertJ,LevinsJACCVol.30,No.4October1997:11046静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变静息心率加快导致与心绞痛相关的多种病理生理改变PalatiniP.ProgCardiovascDis.2009;52:46-60PalatiniP.ProgCardiovascDis.2009;52:46-60心率加快导致心血管疾病的主要机制心率血流动力学压力舒张期机械负荷牵张应力低水平切应力血压心脏做功动脉僵硬动脉粥样硬化心肌耗氧心率加快导致心肌氧耗增加心率加快导致心肌氧耗增加心率加快导致心肌氧耗增加心率加快导致心肌氧耗增加TanakaN,etal.JapaneseJournalofPhysiology.1990;40:503-521.TanakaN,etal.JapaneseJournalofPhysiology.1990;40:503-521.心率一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心率之间的关系，结果表明，随着心率的增一项动物实验研究每分钟心肌氧耗量与心率之间的关系，结果表明，随着心率的增加，每分钟的心肌氧耗量也呈线性增加。加，每分钟的心肌氧耗量也呈线性增加。心率加快导致炎症因子增多心率加快导致炎症因子增多心率加快导致炎症因子增多心率加快导致炎症因子增多Cardiovascularhealthstudy(Cardiovascularhealthstudy(心血管健康研究心血管健康研究)分析了分析了545545名正常血糖的老年人炎症因子与较高名正常血糖的老年人炎症因子与较高心率之间的关系。结果显示：无论各种因素是否校正，心率增加导致心率之间的关系。结果显示：无论各种因素是否校正，心率增加导致CRPCRP增加；年龄和性别校增加；年龄和性别校正后，心率增加导致正后，心率增加导致CRPCRP增加；相关变量校正后，心率增加导致纤维蛋白原增加。增加；相关变量校正后，心率增加导致纤维蛋白原增加。SteinPK,etal.SteinPK,etal.JAmJAm GeriatrSocGeriatrSoc.20082008;56:31532156:315321.林开敏，李林开敏，李卫华卫华.炎症因子在冠心病事件中的炎症因子在冠心病事件中的临临床价床价值值.心血管病学心血管病学进进展展.2007;28(1):81-84.2007;28(1):81-84.CRP对促进动脉粥样硬化和上皮细胞的炎症反应具有直接的影响，可作为预测冠心病事件的独立因子。Multivariate stepwise linear regression analysis of the relations between LA Multivariate stepwise linear regression analysis of the relations between LA functional parameters,and demographic and biochemistry datafunctional parameters,and demographic and biochemistry data静息心率加快增加动脉僵硬度静息心率加快增加动脉僵硬度静息心率加快增加动脉僵硬度静息心率加快增加动脉僵硬度253253名高血压患者（无明显动脉粥样硬化斑块）或正常血压者（无心脑血管疾病、肾脏名高血压患者（无明显动脉粥样硬化斑块）或正常血压者（无心脑血管疾病、肾脏疾病）纳入了研究，分析主动脉、上肢动脉、下肢动脉三处的疾病）纳入了研究，分析主动脉、上肢动脉、下肢动脉三处的PWVPWV（脉搏波传导速度）（脉搏波传导速度）与心率之间的相关性。与心率之间的相关性。SaCunhaR,etal.JHypertens.1997;15:1423-1430.SaCunhaR,etal.JHypertens.1997;15:1423-1430.心率与PWV之间存在正相关性：心率越快，动脉僵硬度越高0代表两者之间具有正相关性；PWV越大，动脉僵硬度也越高。心率与PWV之间的相关性分析标准回归系数P值男性0.150.0001女性0.130.004心率加快增加斑块破裂风险心率加快增加斑块破裂风险心率加快增加斑块破裂风险心率加快增加斑块破裂风险一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块破裂的影响。纳入了一项回顾性研究分析了血流动力学对斑块破裂的影响。纳入了106106位过去位过去6 6个月内经历了个月内经历了2 2次冠脉造影患者的资料，研究显示，心率超过次冠脉造影患者的资料，研究显示，心率超过8080次次/分增加了冠脉斑块破裂的风险。分增加了冠脉斑块破裂的风险。HeidlandUE,StrauerBE.Circulation.2001;104:1477-1482HeidlandUE,StrauerBE.Circulation.2001;104:1477-1482静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立静息心率加快是健康人群未来发生冠心病的独立风险因素风险因素风险因素风险因素前瞻性的国家前瞻性的国家FINRISKFINRISK研究中，纳入了研究中，纳入了1051910519名男性和名男性和1133411334名女性名女性30-5930-59岁正常人，排除了岁正常人，排除了已存在冠心病、心绞痛、心衰或接受降压药物治疗患者，随访了已存在冠心病、心绞痛、心衰或接受降压药物治疗患者，随访了6-276-27年。静息心率每增加年。静息心率每增加1515次次/分，冠心病事件发生和冠心病死亡风险相应增加。分，冠心病事件发生和冠心病死亡风险相应增加。CooneyMT,etal.AmHeartJ2010;159:612-619CooneyMT,etal.AmHeartJ2010;159:612-619多因素分析：心率每增加多因素分析：心率每增加1515次次/分导致冠心病事件和死亡风险增加分导致冠心病事件和死亡风险增加HR(风险比)HR(风险比)风险降低风险增加风险降低风险增加男性女性静息心率加快增加冠心病患者的再住院率静息心率加快增加冠心病患者的再住院率静息心率加快增加冠心病患者的再住院率静息心率加快增加冠心病患者的再住院率冠脉手术研究（冠脉手术研究（CASSCASS）是一项随机、多中心的研究，对所有进行过血管造影的可疑）是一项随机、多中心的研究，对所有进行过血管造影的可疑/已确诊已确诊CADCAD患者予以了登记，该研究纳入登记的患者予以了登记，该研究纳入登记的2491324913名患者中位随访名患者中位随访14.714.7年，评估静息心率与未来年，评估静息心率与未来发生心血管事件的相关性。发生心血管事件的相关性。DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:967974.DiazA,etal.EurHeartJ.2005;26:967974.多因素多因素COXCOX回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险回归分析心率增加导致因心血管或急性心梗再入院的发生风险 （基准心率（基准心率6262次次/分）分）风险降低风险增加HR(风险比)静息心率加快增加冠心病患者的死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率静息心率加快增加冠心病患者的死亡率FraminghamFramingham研究是一项为期研究是一项为期3636年的研究，研究跟踪随访年的研究，研究跟踪随访45304530名患者年龄名患者年龄35-7435-74岁，收缩压岁，收缩压=140mmHg=140mmHg或舒张压或舒张压=90mmHg=90mmHg，不使用降压药物，统计患者死亡率。，不使用降压药物，统计患者死亡率。GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154.死亡率（每千人/2年）心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率84次/分组，与心率65次/分组比较，有显著统计学差异。605040302010084冠心病死亡率KollochJ.etal.Eur Heart J.2008;29:1327-34静息心率每增加静息心率每增加静息心率每增加静息心率每增加5bpm5bpm5bpm5bpm，不良终点事件发生风险增加，不良终点事件发生风险增加，不良终点事件发生风险增加，不良终点事件发生风险增加6%6%6%6%951005020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率(%)估计的风险率终点事件终点事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率风险率随访时的平均心率(bpm)50505555606065657080858590707575809095100INVEST研究研究:n=22，576TNTTNT研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算，研究者采用数学模型对心率和危险比进行计算，得到的最佳值为得到的最佳值为52.452.4次次/分分GibbonsRJ,etal.http:/www.cardiosource.org/media/Images/ACC/Science%20and%20Quality/Practice%20Guidelines/s/stable_clean.ashxFihnSD,etal.Circulation.DOI:10.1161/CIR.0b013e318277d6a0中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal.2007;28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007Aug14;116(7):e148-304.指南推荐冠心病患者的目指南推荐冠心病患者的目指南推荐冠心病患者的目指南推荐冠心病患者的目标标静息心率静息心率静息心率静息心率为为50-6050-60次次次次/分分分分冠心病类型指南名称推荐阻滞剂治疗的目标心率稳定型心绞痛2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南55-60次/分2012年ACCF-AHA稳定型缺血性心脏病的诊断和治疗指南55-60次/分不稳定型心绞痛非ST抬高心梗2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南50-60次/分2007年ACC-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南50-60次/分受体阻滞剂在冠心病患者中的足剂量使用WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A33A吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率加快预示交感兴奋，交感兴奋增加导致冠心病事件心率是代表交感激活的“窗口”心率心率加快心率加快心率加快心率加快交感神经过度激活的表现之一交感神经过度激活的表现之一交感神经过度激活的表现之一交感神经过度激活的表现之一神经系统疾病鉴别诊断学.第二军医大学出版社;2008:56SIMONC.MALPAS.PhysiolRev.2010;90:513557n n交感神经过度激活，主要表现为交感神经过度激活，主要表现为n n心跳呼吸加快、血压升高心跳呼吸加快、血压升高n n血糖升高、周围血管舒缩障碍血糖升高、周围血管舒缩障碍n n多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽多汗、瞳孔扩大、眼裂增宽n n眼球突出、眩晕、灼性神经痛等眼球突出、眩晕、灼性神经痛等n n通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动通过监测心率，可观测到交感神经活性的波动心率加快只是交感神经过度激活的一个标志交感神经过度激活是关键在控制心率的同时，需更加关注抑制交感神经过度激活交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的 发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS 激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活受体阻滞剂抑制交感神经过度激活中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病志.2009;37(3):195-209NEJMNEJMNEJMNEJM发表临床实践文章，建议发表临床实践文章，建议发表临床实践文章，建议发表临床实践文章，建议心绞痛患者可以直接心绞痛患者可以直接心绞痛患者可以直接心绞痛患者可以直接起始起始起始起始95mg95mg95mg95mg琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔NEnglJMed2005;352:2524-33.第七版第七版第七版第七版BraunwaldBraunwaldBraunwaldBraunwald心脏病学推荐心脏病学推荐心脏病学推荐心脏病学推荐心绞痛患者起始心绞痛患者起始心绞痛患者起始心绞痛患者起始95mg95mg95mg95mg美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片第七版Braunwald心脏病学指南推荐美托洛指南推荐美托洛指南推荐美托洛指南推荐美托洛尔尔使用使用使用使用剂剂量达量达量达量达200mg200mg200mg200mg1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管杂志.20073;35(3):195-206.2007 2007中国慢性中国慢性稳定型心定型心绞痛痛诊断与治断与治疗指南指南1 1只要无禁忌症，受体阻滞受体阻滞剂应作作为稳定型心定型心绞痛痛的初始治的初始治疗药物物建议口服美托洛尔，常用剂量25-100mg bid美托洛尔缓释片，常用剂量50-200mg qd具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，具有法律效力的用药依据：基于循证医学证据，药品说明书推荐心绞痛患者起始药品说明书推荐心绞痛患者起始药品说明书推荐心绞痛患者起始药品说明书推荐心绞痛患者起始95mg95mg95mg95mg适适应症症推荐初始推荐初始剂量量剂量量调整整高血压47.5-95mg47.5-95mg 一天一次需要时可联用其他高血压药物或增加剂量心绞痛95-190mg 95-190mg 一天一次一天一次需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量慢性心衰心功能IIII级23.75mg23.75mg 一天一次 至长期治疗目 标剂量190mg190mg 一天一次心功能III-IVIII-IV级11.875mg11.875mg 一天一次倍他乐克缓释片一天一次口服，最好在早晨服用若需小剂量服用时，可沿片剂中央的刻痕掰开服用，但不能咀嚼或压碎。对于心绞痛患者，起始对于心绞痛患者，起始对于心绞痛患者，起始对于心绞痛患者，起始95mg 95mg 95mg 95mg 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔在国外在国外在国外在国外积累了丰富的经验和证据积累了丰富的经验和证据积累了丰富的经验和证据积累了丰富的经验和证据1988年1999年1999年2011年2005年足剂量应用美托洛尔足剂量应用美托洛尔足剂量应用美托洛尔足剂量应用美托洛尔可降低可降低可降低可降低AMIAMIAMIAMI出院患者长期死亡率出院患者长期死亡率出院患者长期死亡率出院患者长期死亡率美托洛尔剂量（mg/天）CardiovascularDrugsandTherapy2001;14:589595瑞士某市1986-1987和1990-1991年顺利出院的AMI患者，总共2161例患者，通过随访评估出院后5年死亡率，其中73%的患者出院时处方了受体阻滞剂，59%使用美托洛尔，其中34%的患者使用了200mg，46%使用了100mg，20%使用了50mg或更低剂量。美托洛美托洛美托洛美托洛尔缓释尔缓释片片片片100mg100mg100mg100mg降低降低降低降低稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛患者痛患者痛患者痛患者每周心每周心每周心每周心绞绞痛痛痛痛发发作次数作次数作次数作次数84%84%84%84%，缺血，缺血，缺血，缺血发发作作作作78%78%78%78%一项随机、双盲、交叉研究，纳入52例有稳定型运动诱发心绞痛患者，采用0.2mgGTN联合安慰剂o.d洗脱9天；第一阶段，随机给予氨氯地平5mg或美托洛尔缓释片100mg/天，治疗4周；第二阶段给予氨氯地平5mg或美托洛尔缓释片100mg/天，治疗4周；采用24小时动态心电监护评价患者的心肌缺血总负荷；评估美托洛尔缓释片与氨氯地平稳定性心绞痛患者缺血性总负荷的耐受性结果显示，美托洛尔缓释片改善缺血总负荷疗显著优于氨氯地平KleinG,etal.JClinPharmTher.1997Oct-Dec;22(5-6):371-8.*P0.005 vs.安慰剂78%*P0.001 vs.安慰剂84%美托洛美托洛美托洛美托洛尔缓释尔缓释片片片片200mg200mg200mg200mg可提高可提高可提高可提高稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛患者运痛患者运痛患者运痛患者运动动耐量达耐量达耐量达耐量达38%38%38%38%SavonittoS,etal.JAmCollCardiol.1996Feb;27(2):311-6.*P0.05 vs.硝苯地平一项随机、双盲多中心的IMAGE研究，纳入欧洲25个中心的249例慢性稳定型心绞痛患者，在开始的前2周内停止服用心血管药物，心绞痛发作仅可舌下含服硝酸甘油；之后，患者开始随机采用美托洛尔缓释片200mg QD(n=128)和硝苯地平20 mg BID(n=121)平行治疗6周；6周后美托洛尔组随机增加安慰剂(n=65)或硝苯地平(n=63)治疗4周，硝苯地平组随机增加美托洛尔(n=59)或安慰剂(n=62)治疗4周；同时，第0周、第6周、第10周进行相应的运动测试；结果显示，美托洛尔较硝苯地平能更有效增加稳定型心绞痛患者的运动耐量38%运动耐量：运动到1mmST段压低的时间美托洛美托洛美托洛美托洛尔缓释尔缓释片有效改善片有效改善片有效改善片有效改善稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛患者心肌缺血痛患者心肌缺血痛患者心肌缺血痛患者心肌缺血总负总负荷荷荷荷*BongersV;SabinGV.ClinDrugInvest:1999;17(12):103-110.一项随机、双盲、交叉研究，纳入52例稳定型心绞痛患者，采用，采用2.5mg2.5mg硝酸甘油硝酸甘油t.i.dt.i.d联合安慰合安慰剂o.do.d洗脱洗脱9 9天；第一天；第一阶段，随机段，随机给予美托洛予美托洛尔缓释片片95mg/95mg/天或酒石酸美托洛天或酒石酸美托洛尔200mg/200mg/天治天治疗4 4周；第二周；第二阶段段给予酒石酸美托洛予酒石酸美托洛尔200mg/200mg/天或美托洛天或美托洛尔缓释片片95mg/95mg/天，天，治疗4周；采用24小时动态心电监护，评价患者的心肌缺血总负荷；比较美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔对缺血性总负荷的耐受性结果显示，美托洛尔缓释片降低稳定型心绞痛患者的缺血总负荷的疗效优于酒石酸美托洛尔*：ST段压低数下降、最大ST段压降低、ST段压低数总时间减少、ST段压低最大持续时间减少共同显示心肌缺血总负荷降低荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：荟萃分析：受体阻滞剂短期或长期治疗均可降受体阻滞剂短期或长期治疗均可降受体阻滞剂短期或长期治疗均可降受体阻滞剂短期或长期治疗均可降低心肌梗死后的死亡风险低心肌梗死后的死亡风险低心肌梗死后的死亡风险低心肌梗死后的死亡风险研究对研究对82 82 项随机研究（其中项随机研究（其中3131项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用项为长期随访）的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂，受体阻滞剂，AMI AMI 后的发病率和死亡率均显著降低后的发病率和死亡率均显著降低;受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少 1.2 1.2 例死例死亡亡,减少再梗死减少再梗死 0.9 0.9 次。次。FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.长期治期治疗（3131项）短期治短期治疗（5151项）哥德堡研究哥德堡研究哥德堡研究哥德堡研究证实证实，美托洛，美托洛，美托洛，美托洛尔显尔显著降低著降低著降低著降低急性心梗患者急性心梗患者急性心梗患者急性心梗患者3 3个月内的死亡个月内的死亡个月内的死亡个月内的死亡风险风险高达高达高达高达36%36%HerlitzJ.,etal.AmJCardiol.1984Jun25;53(13):9D-14D.P=0.024P=0.017P=0.043时间/月累计死亡患者数36%36%31%31%23%23%开盲阶段双盲美托洛尔安慰剂一项随机双盲研究，纳入1395名已确诊或疑似急性心梗患者，入院后随机分为安慰剂组(n=697)和美托洛尔组(n=698)治疗；美美托托洛洛尔组入入院院后后给予予15mg15mg美美托托洛洛尔，分分3 3次次静静注注15min15min，之之后后4848小小时内内，口口服服美美托托洛洛尔50mg 50mg q6hq6h，第第3-903-90天天，口口服服美美托托洛洛尔100mg 100mg bidbid，安慰剂同等治疗；90天后所有患者均给予美托洛尔100mg bid，随访时间至少2年结果表明，早期使用美托洛尔可降低发生急性心梗后短期和长期的死亡风险荟荟萃分析：美托洛萃分析：美托洛尔尔可降低可降低心梗患者心梗患者3 3年内的猝死年内的猝死风险风险达达40%40%1201008060402000 1 2 3P=0.002随访时间/年累积死亡患者数（人）汇总5项（歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究）采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低猝死风险OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-3240%美托洛尔(n=2753)安慰剂(n=2721)受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者受体阻滞剂用于稳定型心绞痛患者指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点和临床使用要点指南推荐要点：缓解症状、控制心率，改善预后。是稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、微血管心绞痛患者的一线治疗药物。除非有禁忌症，初始治疗即应当使用受体阻滞剂，并长期坚持使用单独应用疗效不佳时，合用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物。临床使用要点：起始剂量：琥珀酸美托洛尔 95mg-190mg qd 需要时或可增加剂量用于初始治疗并长期坚持使用2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南琥珀酸美托洛尔中国说明书受体阻滞剂的剂量转换平片50mg血药浓度Cmax和缓释片200mg类似，此时对心率抑制作用都是最强且等效的；平片因为存在波峰和波谷，对心率抑制作用不稳定，随着服药次数增加，AUC与缓释片200mgqd越接近，对1受体的阻滞效力越相同比较AUCCmaxCmin几何平均数比值0.920.671.0295%CI0.47-1.830.37-1.240.37-1.24倍他乐克缓释片200mgqd与平片50mgq6h比较缓释片200mgqd的AUC与平片50mgq6h相似2AUC：药时曲线下面积,代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC大则生物利用度高，反之则低。1.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.2.KarlsonBW,etal.Cardiology2014;127:7382.倍他乐克缓释片与平片的血药浓度峰值比较平片100mg50mg25mgCmax(nmol/L)722128521064缓释片200mg100mg50mgCmax(nmol/L)263211737111.2.3.4.SandbergA,etal.JClinPharmacol.1990;30:S2-S16.AnderssonB,etal.JCardiacFailure.2001;7:311-317.SandbergA,etal.EurJClinPharmacol(1988)33Suppl:S9-S14.CollsteP,etal.Clin.Pharmacal.Ther.1980;441-9.受体阻滞剂的安全性琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔200mg200mg200mg200mg仍维持较高仍维持较高仍维持较高仍维持较高1111选择性选择性选择性选择性对对对对2222影响少影响少影响少影响少美托洛尔缓释片100mg与200mg对气道影响小于阿替洛尔100mg，美托洛尔缓释片选择性高于平片，减少由于峰浓度过高所带来的2受体阻滞作用WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95;Suppl(1):I/46I/5.倍他倍他乐克克 缓释片具有高度片具有高度1 1选择性，性，减少由于峰减少由于峰浓度度过高所高所导致的致的2 2阻滞作用阻滞作用研究研究研究研究显显示，琥珀酸美托洛示，琥珀酸美托洛示，琥珀酸美托洛示，琥珀酸美托洛尔缓释尔缓释片片片片100mg100mg100mg100mg起始治起始治起始治起始治疗疗，不会，不会，不会，不会导导致血致血致血致血压压、心率、心率、心率、心率过过低低低低EmanuelssonH,etal.AmHeartJ1999;137:854-62.一项随机、双盲、平行试验，纳入397例稳定性心绞痛患者，随机分为三组，分别接受美托洛尔CR100mg(n=131)，非洛地平10mg(n=129)，和非洛地平10mg/美托洛尔CR100复方平片(n=137)，持续治疗4周；主要疗效终点包括运动时间，胸痛发作时间，ST压低时间结果显示，较美托洛尔CR100mg组，复方平片组和非洛地平10mg组可增加运动时间；复方平片组和美托洛尔CR组的耐受性优于非洛地平非洛地平非洛地平(10mg)/(10mg)/美托洛美托洛尔(100mg)(100mg)美托洛美托洛尔(100mg)(100mg)非洛地平非洛地平(10mg)(10mg)收收缩压(mmHg)(mmHg)基线1501481504周后138138142142141舒舒张压(mmHg)(mmHg)基线8785864周后8080818183心率心率(bpm)(bpm)基线7272714周后6363626270组间血压、心率变化情况：100mg琥珀酸美托洛尔缓释片不会导致血压、心率过低COMMIT/CCS-2COMMIT/CCS-2COMMIT/CCS-2COMMIT/CCS-2证实中国证实中国证实中国证实中国ACSACSACSACS患者像西方人一样患者像西方人一样患者像西方人一样患者像西方人一样可耐受大剂量的可耐受大剂量的可耐受大剂量的可耐受大剂量的受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂Lancet 2005;366:162232（370/22929）（357/22923）COMMIT:探讨急性心梗早期静脉和口服美托洛尔（200毫克）以及联合抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林）能否进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。该研究中90%90%的患者完成了200mg200mg的口服美托洛尔片剂治疗FPG无显著变化TC无显著变化95-190mg95-190mg95-190mg95-190mg琥珀酸美托洛琥珀酸美托洛琥珀酸美托洛琥珀酸美托洛尔缓释尔缓释片，片，片，片，对对糖脂代糖脂代糖脂代糖脂代谢谢无无无无显显著影响著影响著影响著影响9周后P=NSvs.基线一项研究纳入231例稳定型心绞痛患者接受47.5mg 倍他乐克缓释片治疗一周；一周后随机分入两组，一组(n=116)继续服用倍他乐克缓释片47.5mg，共2周，如果耐受性良好且收缩压100mmHg，随访时12导联ECG 显示心率45bpm，则加量至95mg，并持续服用6周；另一组(n=115)服用95mg共2周，如果耐受性良好且收缩压100mmHg，随访时12导联ECG显示心率45bpm，则加量至190mg，并持续服用6周结果显示，9周后，美托洛尔190mg的24小时平均心率控制优于95mg；琥珀酸美托洛尔95-190mg治疗稳定型心绞痛时能安全耐受9周后P=NSvs.基线FPG：空腹血糖TC：总胆固醇琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片2012年亚太心脏大会，长城心脏病学会议.倍他乐克期临床研究，ClinicalTrials.govIdentifier:NCT01213173总结总结总结总结n n中国心绞痛患者症状控制不佳，中国心绞痛患者症状控制不佳，受体阻滞剂使用剂量不足，低于欧洲国家受体阻滞剂使用剂量不足，低于欧洲国家n n心率是交感激活的心率是交感激活的“窗口窗口”，心率加快导致心血管事件发生率增高，心率加快导致心血管事件发生率增高n n足剂量美托洛尔缓释片可有效抑制心绞痛患者交感神经的过度激活，降低足剂量美托洛尔缓释片可有效抑制心绞痛患者交感神经的过度激活，降低患者心率，多项循证证实，起始患者心率，多项循证证实，起始95mg95mg美托洛尔对稳定型心绞痛患者临床获美托洛尔对稳定型心绞痛患者临床获益显著，益显著，200mg200mg美托洛尔可提高运动耐量美托洛尔可提高运动耐量n n琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔之间可采取平片琥珀酸美托洛尔缓释片与酒石酸美托洛尔之间可采取平片q6hq6h日总剂量日总剂量1:11:1转换转换n n琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳，起始琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳，起始95mg95mg安全性良好安全性良好谢谢！