恶性肿瘤综合治疗课件-pptppt课件.ppt

恶性肿瘤的综合治疗湖北省中山医院 肿瘤科 孙建海肿瘤治疗历史的回顾肿瘤外科治疗原则的确立 1894年Halsted发明乳腺癌根治手术，使乳腺癌手术复发率由58%85%降至6%，形成外科治疗恶性肿瘤的原则。Halsted原则:在手术治疗恶性肿瘤时，要广泛整块切除肿瘤，包括周围软组织、筋膜及肌肉，同时完整切除区域性淋巴结。应用这一原则，在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术1905年 Wertheim宫颈癌根治术1906年 Grile 颈淋巴结根治性切除术1908年 Miles 直肠癌腹会阴联合根治术1933年 Graham 支气管肺癌全肺切除术1935年 Whipple 胰腺癌根治术根治术的结果提高了恶性肿瘤的生存率产生了错觉肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术强调根治，忽视器官功能60年代出现超根治术，创伤很大，但 没有提高生存率单一手术不能解决问题综合治疗兴起肿瘤放射治疗的发展1895年 Roentgen 发现X线1896年 Becquerel 发现放射性1898年 Curios 发现镭1920年 200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗20世纪40年代前 放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。20世纪50年代后接触治疗机深部X线治疗机60Co远距离治疗机各类加速器后装近距离治疗 适用于任何部位的各种肿瘤近年来放疗的新发展 计算机模拟的三维适形放疗 使放射线高剂量区在体内的分 布与所需治疗的病灶区（靶区）完 全一致。放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识改变放射治疗模式放射增敏剂的应用减少放疗对正常组织的损伤 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，所有肿瘤患者的70%左右需放疗。放疗的局限性放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比肿瘤病灶内如果血供差，肿瘤细胞乏氧，对放疗敏感性差肿瘤内科治疗的发展肿瘤内科的历史:1946年 Gilman 和Philips 用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端1957年 Arnold 合成环磷酰胺 Duschinshy 合成5-氟脲嘧啶 取得明显的临床疗效，肿瘤化疗受到重视70年代 顺铂和阿霉素进入临床 肿瘤内科在睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤和儿童白血 病已取得根治性效果 肿瘤内科追求的目标由姑息到根治进入90年代以后肿瘤内科的新进展 作用机制新颖的新药进入临床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉类(紫杉醇、泰素帝)拓扑异构酶抑制剂：喜树碱类（伊立替康、拓扑替康）分子靶点药物：EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂 （STI-571、Iressa）单克隆抗体：抗CD20单抗（美罗华）抗HER2单抗（Herceptin）进入90年代以后肿瘤内科的新进展高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤恶性淋巴瘤治疗中的应用 多药耐药基因的发现、生物和基因治疗的临床应用 对肿瘤宿主的认识逐渐深入：肿瘤细胞免疫和抑癌基因进入90年代以后肿瘤内科的新进展 支持治疗加强造血刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF、EPO）5-HT3受体拮抗剂单克隆抗体和分子靶点药物单克隆抗体 抗CD20单抗：美罗华 抗HER2单抗：Herceptin 分子靶点药物 EGFR酪氨酸激酶抑制剂：STI-571、Iressa肿瘤细胞数量肿瘤负荷的概念 化疗的效果与肿瘤细胞的数量成反比 一定剂量的有效药物杀伤一定比例的肿瘤细胞 肿瘤细胞数量低时尽早开始化疗 手术、放疗减瘤后可为化疗创造条件 化疗后配合应用0级动力学（一定剂量杀灭一 定数量）的免疫治疗提高疗效肿瘤病人开始治疗时细胞数量约101012；使细胞数量减少23个数量级，即达完全缓解。完全缓解时残存的肿瘤细胞仍可达10810；这些亚临床肿瘤是复发、转移的根源。诱导化疗阶段完全缓解只是取得根治的第一步。强化治疗可能使残存细胞降低到106以下，机 体免疫最好做免疫治疗和生物治疗可能消灭的数量；正在寻找能促进、加强免疫的方法，使更多病人得到根治。肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤（治愈率30%）3.姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%)4.配合手术/放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小细胞肺癌 肝癌（动脉化疗）视网膜母细胞瘤 神经母细胞瘤化疗的适应证1.造血系统恶性疾病 白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。2.化疗效果较好的实体瘤 皮肤癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎 睾丸肿瘤、小细胞肺癌等。3.实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗。4.局部晚期的卵巢癌、非小细胞肺癌、头颈部癌和乳腺癌，可先 化疗，以后争取手术。介入治疗可使肝癌、肾癌易于切除提高 治愈机会。5.实体瘤已有广泛播散或远处转移，不适于手术切除或放疗者。6.实体瘤手术或放疗后复发或播散者。7.癌性积液，通过腔内注射化疗药物，常使积液控制或消失。8.肿瘤所致上腔静脉、呼吸道、脊髓压迫或脑转移致颅内压增 高，常先用化疗以减小体积，减轻症状，再进行手术或放疗。肿瘤综合治疗的原则和实践肿瘤综合治疗的定义 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活质量。临床肿瘤医生的责任 如何掌握和安排各种有效的治疗手段，提高疗效，治愈更多的病人。“合理、有计划地”就是要事先多商量，充分估计病人最大危险是局部复发还是远处转移，最大限度地做到合理安排。肿瘤内科在综合治疗中的地位 1、术后应用消灭可能的微小转移，提高外科治愈率。辅助化疗（adjuvant chemotherapy）2、术前化疗可降低肿瘤负荷和及早控制远处转移。新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy）3、不能手术或不宜手术的病人，在化疗后变为可以手 术。对于不能完全切除的病人，对残余肿瘤进行化疗 或 放疗 4、不宜外科治疗如多发或广泛播散的病人，以内科治疗 为主。外科治疗的局限性 1.某些局限性肿瘤，单一手术即可治愈 2.很多病人单靠手术不能防止复发和转移 3.有些肿瘤即使使用了超根治，也不可能 取得根治性效果 4.如果手术合并化疗/放疗，即使姑息性 手术，也能使很多病人取得较好效果。放疗的局限性 放疗已能根治很多肿瘤 配合其它疗法可以提高疗效化疗的局限性 在多数肿瘤仍是姑息性治疗，某些肿瘤已可根治 对肿瘤细胞的选择性抑制作用 不强 全身毒性较大中医的位置 调整机体抗病能力，减轻其它 治疗的副作用 对肿瘤的局部控制作用较差综合治疗的基础 正确处理三方面的问题 1、病人和肿瘤 2、局限和播散合理安排的前提 3、充分衡量治疗给病人带来的益处和 负担 充分了解每位病人的机体情况（各器官、内分泌、免疫功能）、肿瘤的各种特点（包括分子生物学、受体和功能）及侵犯范围，从而使治疗充分合理和个体化，是较大幅度提高治愈率的关键。局部与全身并重的原则 在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。分期治疗的原则UICC的TNM分类法T:原发肿瘤N：局部淋巴结M:远处转移肺癌：T1N0M0,T2N0M0=期 T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=期 分期治疗的原则恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期，有不同的综合治疗方案。分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。个体化治疗的原则具体的多学科综合治疗方案的设计病人的预期寿命治疗耐受性期望的生活质量病人自己的愿望肿瘤的异质性个体化治疗的原则癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来估计；治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力和社会支持的有效性来预测；生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量的；个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释分期治疗的原则非小细胞肺癌的分期治疗-期：手术治疗A 期：以手术为主的综合治疗B 期：以非手术为主的综合治疗 期：以化疗为主的治疗 谢 谢！