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失眠的认知行为治疗
山东大学临床医学院第二医院张红

引起失眠的原因除了药物、社会等因素外，最重要的是心理因素，其中错误的认知和不良的行为习惯占据主导地位。因此，针对患者的心理行为采取认知行为疗法，能够很好的帮助患者改善失眠问题。
认知行为治疗概念：（cognitive beh avior therapy forinsomnia CBT-I）是目前运用最广泛研究最多的非药物治疗方法，是认知治疗与行为治疗的联合形式。以行为治疗为最基本的治疗。
失眠认知治疗方法
目标：认知行为疗法试图通过一定的方法改变患者的负性观念和不良态度，而代之以健康、有效的观念、情感和行为。认知行为疗法对失眠的治疗主要针对导致失眠的长期的维持因素
，通过睡眠健康卫生习惯的教育及合理睡眠习惯的建立。改善非适应的睡眠方式，减少自主唤醒和认知唤醒。根本改变不良的睡眠信念和态度以达到治疗的目的
常用的 CBT-方法包括刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生教育、放松训练和认知疗法。
对失眠患者进行治疗首先离不开对其心理行为特点进行正确的判断和分析。综合所有的研究发现失眠患者的心理行为有以下几点：
1、错误的认知：首先错误的认知包括负性的自动思维，失眠患者常常过分大失眠 的长期及短期影响，包括对身体健康日间的心理和生理功能方面等方面的影响，认为失眠会对身体带来持续性的损害。再一点就是对失眠的过度关注和担心，一些患者会过分关注和担心睡眠，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒，这些患者一旦失眠就 可能孤注于自己的睡眠，每天花费大量的时间思考晚上是否能睡好，怎样才能睡好等，这样反而加重失眠。不良的行为：主要表现为不良的睡眠卫生习惯如夜间不睡看电视，上网、吃宵夜，早早上床、长时间午睡、赖床、白天饮用大量的咖啡、浓茶等等。这些错误的认知和不良的行为方式会严重影像患者的睡眠。因此，失眠的认知行为疗法（CBT-I） 具体 主要包括
一、 CBT教育
CBT教育包括以下三个方面，
1、行为与情绪：行为可以影响情绪，改变行为就可以改变情绪。
2、认知与情绪：认知可以影响情绪，某些想法可以是情绪的核心。改变认知也可以改变情绪。
3、持续改变：持续维持认知和行为的改变，才能不断获得情绪的改善
二、睡眠卫生教育
主要包括：避免饮酒，含咖啡因的饮料、吸烟、尤其在傍晚以后。在睡前2h内，，不能进食难以消化的食物。晚饭后不能大量饮水以减少夜尿。下午5点以后，不参与过度兴奋和活跃的环境。床只能用来睡觉，只是放松和休息，可以座在椅子上。建立一套准备就寝的程序。寝室环境要有利于睡眠，如适宜温度，光线和声音。就寝后放松思想，想一些愉快的事情，以促进睡眠。每天同一时间上床，周末也不例外，可以使用闹钟达到目的。保持规律的体育锻炼，但睡前不能进行大强度的运动。
三、行为策略
1、刺激控制
目的：建立床和卧室对睡眠的暗示联系，恢复睡眠觉醒的生理节奏。不管夜间睡眠多少，每天都要按时起床。卧室或者床只用于睡眠和性活动。只在卧室里睡觉。醒后10—15分钟离开卧室。困的时候才上床。
2、睡眠限制
1、通过1-2周睡眠日记 建立平均总睡眠时间。
2按时起床（固定时间），不管睡的早晚，每天必需固定时间起床。3、建立睡眠时间窗，在床上时间等于总时间。TIB=ATST+30Mins，但不能<4.5小时。4、继续记睡眠日记。5、依据睡眠日记，每周调整睡眠时间窗。（总睡眠时间/睡眠时间窗≥90%，睡眠时间窗增加15分钟，85%≤总睡眠时间/睡眠时间窗<90%，睡眠时间窗不变；总睡眠时间/睡眠时间窗<85%。睡眠时间窗减少15分钟。5、记录睡眠日记，每周调整睡眠时间窗，直到治疗结束。6、在治疗结束后病人自己也可继续进行睡眠限制锻炼。
3、矛盾意向法 （认知疗法）
治疗者让患者故意从事让他们感到紧张 害怕 的行为，通过这种方法让患者原来总想尽快入睡，改为 有意识的保持长时间的清醒状态 拒绝入睡 ，如果患者放弃了入睡的努力，实际上代之于保持觉醒，结果患者的焦虑就将得于缓解，反而入睡更易进行 。该方法时间长久而患者又没有受到直接的伤害，患者对该行为就会感到无所谓，从而达到使害怕反应不发生的目的，与心理治疗中的满灌疗法（冲激疗法） 相似。
4、放松训练：
放松训练适用于入睡困难或者日间觉醒以后难于再入睡的高唤醒水平的患者。通过放松训练可以使患者自律神经朝着有利于睡眠的方向发展，生理觉醒度下降，诱导入睡。
1、放松训练包括多种不同的技术，如渐进式肌肉放松、生物反馈。意念联想等
2、其基本目的是让患者进入一种广泛的放松状态， 而不是直接达到特定的治疗目的。放松训练要求患者必须想象出一个情景或者某种东西用来诱导放松训练过程，将注意力集中在诱导物上使之放松。