X射线影像与临床表现的结合ppt课件.ppt

X射线影像与临床 表现的结合河南省胸科医院 刘 新根据主要临床症状划出疑诊范围以咳嗽为主 引起咳嗽的原因可为呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病以及中枢性因素等，但从咽到小支气管的气道 受到刺激是最常见的原因，多见于急性或慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张及支气管肺癌等疾病。以咳嗽、咯痰为主 支气管或肺发生炎症时，由于粘膜充血、水肿、毛细血管通透性增加而出现渗出，粘液分泌也增多，渗出物与粘液混合而成痰。慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等均可以咳嗽、咯痰为主要症状，感染明显时痰呈黄色。以痰中带血或咯血为主 其原因可为支气管疾病、肺疾病、心血管疾病或全身性疾病。痰中少量带血多见于肺结核、肺癌、肺囊肿和肺炎；咯血多见于支气管扩张、韦氏肉芽肿、肺-肾综合征、特发性含铁血黄素沉着症及肺梗死等。以发热为主 长期发热指发热在2周以上，以弛张热和不规则热多见。长期发热多见于结核、结缔组织病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、风湿热）。急性发热多见于肺炎和肺癌。以胸痛为主 胸痛可以是神经性的，也可为胸壁组织的病变或胸膜壁层受刺激引起。胸膜炎、胸膜间皮瘤、胸壁转移瘤、肺梗死等都可以引起严重胸痛，细菌性肺炎和肺癌也能引起胸痛。以呼吸困难为主 吸气性呼吸困难见于气管肿瘤、支气管肺癌和支气管异物，支气管内膜结核。呼气性呼吸困难可见于肺气肿、支气管哮喘、喘息性支气管炎、特发性间质纤维症、肺泡蛋白沉着症、胸腔积液、气胸和纵隔肿瘤等。以纵隔脏器受压症状为主 较为多见的是上腔静脉、食管受压或受侵犯所引起的症状。有这类症状的疾病以肺癌和纵隔肿瘤较多见。合并有脑膜刺激症状、颅神经症状或颅内压增高症状 见于结核、转移瘤和隐球菌病等。多脏器、多部位症状 系指几个脏器或几个部位均有症状者。这种情况可见系统性红斑狼疮（可侵犯心、肾、肺等）、韦氏肉芽肿（可侵犯肾、肺、胃肠等），结节病（可侵犯肺、眼、脾、淋巴结、骨及肺等）和恶性组织细胞增生症（可侵犯肝、脾、淋巴结、骨及肺等）。通过综合分析影像和临床症状来缩小疑诊范围把影像表现和临床症状结合起来进行综合分析，可以使 疑诊的范围进一步缩小。表现为灶、段及大叶阴影者症状不明显：可见于非典型性肺炎、浸润型肺结核、肺炎型肺癌等。急性发热：常见于支气管肺炎、大叶性肺炎，也可见于肺结核或肺癌。对于肺炎或肺结核的发热一般不难理解。值得注意的是不少中央型肺癌在发生阻塞性肺炎时常 出现发热。而且经常被误诊为肺炎。阻塞性肺炎的特点是经抗炎治疗后可好转，但常常吸收不全，而且有反复发生的倾向。咳嗽及痰中带血：多见于肺癌，也可见于肺炎（急性或慢性）、肺脓肿及肺结核。支气管有无狭窄或梗阻对于鉴别有重要意义，肺癌可引起支气管的狭窄或梗阻，而炎症性病变和结核多无此征。胸痛：肺梗死常可引起突然的剧烈胸痛；肺癌也可引起较严重的胸痛，并可出现臂痛、Horner综合征和上腔静脉阻塞症状；大叶性肺炎也可引起较严重的胸痛并同时有高热症状。广泛的胸膜增厚或较大量的胸腔积液也可在X射线胸片上表现为大片的致密影，应注意与肺内的大叶阴影鉴别。以发热为主要症状的胸膜病变有结核性胸膜炎和脓胸；以胸痛为主要症状的胸膜病变有胸膜间皮瘤或转移瘤；以气短为主要症状的胸膜病变有大量胸腔积液。表现为肿块或球形阴影者症状不明显：肺内单发肿块或球形阴影常在团体体检或常规胸部X射线检查时被发现，病人多无与阴影有关的主诉。单发肿块或球形阴影多见于结核瘤、肺癌、错构瘤、先天性肺囊肿、血管瘤、炎性假瘤等。这些疾病常常需要根据X射线及CT影像的特征进行鉴别。在临床上无症状的肺内多发球形阴影可见于结核瘤、转移瘤、多发肺包虫等。痰中带血：可伴有轻微的咳嗽，多见于周围型肺癌。慢性肺炎也可有此症状，但较肺癌少见。咯血：可见于先天性肺囊肿、支气管扩张、Behcet综合征、韦氏肉芽肿。这些疾病均可呈多发球形阴影，先天性肺囊肿和支气管扩张也可呈孤立的球形阴影。发热：具有此症状的单发肿块或球形阴影可见于肺脓肿、慢性肺炎、先天性肺囊肿继发感染。具有此症状的多发肿块或球形阴影可见于血源性金黄色葡萄球菌肺炎、韦氏肉芽肿和转移瘤等。纵隔和肺门部位的肿块阴影也常常需要结合临床症状进行鉴别诊断。在临床上无症状 的纵隔肿块阴影可考虑为纵隔良性肿瘤，临床上无症状的两肺门淋巴结增大多见于结节病。在临床上有压迫症状的纵隔和肺门肿块阴影可考虑为肺癌、胸腺瘤、恶性淋巴瘤以及恶性肿瘤的纵隔淋巴结转移等。随着受压部位的不同，压迫症状的表现各种各样；上腔静脉受压时出现上腔静脉阻塞症状，表现为面、颈、胸部肿胀，颈静脉怒张；若出现Hoorner综合征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗），则为交感神经受压的表现；喉返神经受压时出现声音嘶哑；压迫臂丛神经可引起上肢疼痛、感觉异常；压迫食管可产生吞咽困难等。X射线上见纵隔或肺门肿块阴影，并有咳嗽、痰中带血症状时应首先考虑为肺癌，纵隔的皮样囊肿与肺组织穿通并有继发感染时，也可有咳嗽、咯血症状。X射线片或CT上可见纵隔肿块而患者以颈部肿块的诊断就诊时应考虑为肺癌、结核或肿瘤转移所致的淋巴结增大。表现为结节状阴影者无症状：可见于肺泡微石症、肺泡蛋白沉着症、转移瘤及结节病等。咯血：可见于特发性含铁血黄素沉着症和肺-肾综合征。发热：可见于粟粒性肺结核、亚急性或慢性血行播散性肺结核、恶性组织细胞增生症、红斑狼疮、转移瘤和真菌病等 呼吸困难：可见于肺泡癌和转移瘤。表现为网、线、条状阴影者无症状：硬皮病患者在胸片上可表现为条、网状阴影，但可无呼吸系统症状。呼吸困难：可见于肺间质纤维症、老年慢性支气管炎、癌性淋巴管炎和间质性肺水肿等。表现为空洞与空腔阴影者无症状：有些肺内空洞或空腔是在常规X射线检查时被发现的，临床上病人无明显不适。这种情况常见于肺大泡、先天性肺囊肿或结核性空洞。反复出现气胸的病人应多考虑为肺大泡。咳嗽、咯脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张及肺囊肿继发感染。咯血或痰中带血：有咯血症状的单发空洞或空腔多见于结核和先天性肺囊肿，多发空洞或空腔可见于支气管扩张、韦氏肉芽肿和结核。有痰中带血症状者多见于肺吸虫、也可见于肺癌。对于这类病人查痰（找抗酸杆菌、肺吸虫卵、癌细胞等）有助于鉴别诊断。发热：可见于肺脓肿和肺囊肿继发感染，以及结核、支气管扩张继发感染等。病变的动态变化对于鉴别诊断的作用短期复查或在治疗中短期复查是鉴别诊断的一种手段，通过复查可以对比病变的变化。变化不明显二次X射线摄片或CT显示病变影像的大小、形状、密度、边缘等无改变者可认为是变化不明显。一般来说，错构瘤、结核瘤、炎性假瘤、肺囊肿、中叶肺不张、胸膜增厚及尘肺的影像可在半年、1年或更长的时间内无明显变化，这表示病变是良性，而且处于稳定状态。肺脓肿、肺炎在治疗3个月之后仍基本未吸收时可诊断为慢性肺脓肿或慢性肺炎，肺结核在1年之内无明显变化祀时可认为是处于稳定状态。对于临床X射线或CT表现上可疑为肺癌的病例，应在13个月内密切观察。如病灶仍无变化，肺癌的可能性较小。但个别的恶性肿瘤病例也可以在半年至1年的时间内变化不显著。由上可见，观察各种病变动态变化的时间期限可按不同情况分别规定为1个月、3个月、6个月和1年。病灶增大或增多指病灶影像的体积增大或病灶的数量增加。应该注意，病变影像的增大或增多可与临床症状的发展是一致的；也可以是不一致的；病变影像的增大并不一定都是原发病变的增大，也可以是继发的改变所致。肺段、肺叶阴影增大可见于支气管梗阻加重（如阻塞性肺炎或粘液排出受阻），在肺段、肺叶内的瘤快的长大也可使肺段、肺叶阴影增大。肺段、肺叶阴影增大还可见于炎性病变的进一步发展，这常常和治疗不及时或不合理有关。肺内多发斑片状或大片阴影的增大或增加常表示肺泡腔内的渗出液、漏出液增加或表示有出血。金黄色葡萄球菌肺炎的病灶在12天内可明显增大，数量也增加；肺-肾综合征时的肺内出血可在几小时或12天内增加，这时病人可出现咯血；肺水肿、休克肺、DIC的肺部阴影可在12小时之内增加。多发小结节阴影经过24周增加可为结核或癌，经过较长时间增加可为尘肺或特发性间质纤维症。单发球形或肿块阴影可见于肺癌或炎症性病变，肺癌从无到长至直径3cm可仅经过3个月时间，经过13个月长大是肺癌的常见表现。炎症性病变可在12周内增大。多发的球形阴影在短时间内增加是炎症性病变的特点，韦氏肉芽肿，Behcet 综合征和转移瘤也可以在较短的时间内增大。空洞或空腔的增大表示组织坏死液化的增加，或表示引流支气管内活瓣形成。空洞在短时间内增大可见于肺脓肿，空腔在短时间内增大可见于肺大泡。纵隔肿块的增大可表示恶性肿瘤生长、良性肿瘤恶变、结核性淋巴结炎发展、良性肿瘤内出血、畸胎瘤及皮样囊肿的感染。胸腔积液多见于结核和恶性肿瘤，结核性胸膜炎引起的胸水增加较肿瘤胸水要慢些。在12周内，结核性胸水可有少量或中等量的增加，而肿瘤性胸水可大量增加。病灶缩小或减少一般来说，病灶影缩小或减少表示病变好转，如肺炎吸收。但并非病变阴影缩小都表示病变好转，例如中央型肺癌所引起的阻塞性改变的影像在一定条件下可以缩小，这可以是由于阻塞性肺炎的减轻，或是由于肺组织的进一步萎陷，但这并不说明肺癌本身有好转。肿瘤病灶影未经治疗一般不缩小，但这也不是绝对的。例如有的纵隔神经源性肿瘤、胸腺肿瘤不经治疗即可缩小，这可能是肿瘤内出血被吸收的结果。因此，不要只看到病灶缩小就匆匆否定肿瘤的诊断。有些肿瘤对放射治疗和化学治疗很敏感，在这些治疗的作用下瘤体可以在较短的时间内明显变小，如绒毛膜上皮癌肺转移和恶性淋巴瘤等。当病变好转时，有些疾病在X射线影像方面的改善晚于临床症状方面的改善。也有一些疾病的肺部影像改变随临床症状的改善而好转，如系统性红斑狼疮、韦氏肉芽肿、特发性含铁血黄素沉着症及肺-肾综合征等。肺部X射线检查与其他检查方法的相互关系诊断肺部疾病除常规X射线检查方法之外，常用的其他较特殊的检查方法有电子计算机体层摄影、超声检查、肺核素检查、肺功能测定、血气分析、痰液检查、纤维支气管镜检查及活检等。这些检查方法各从某一个侧面反应了肺部疾病的情况，因而各有其长处和限度。这些检查方法与X射线检查可互相取长补短，从而进一步提高肺部疾病的诊断水平。对支气管树的检查：对于较大支气管的病变（如支气管扩张、支气管肺癌等），在传统X射线检查方法中，支气管体层和支气管造影（包括选择性支气管造影）很有价值。纤维支气管镜不仅能直接观察支气管内的病变，还可以取活检进行病理诊断。最简单的痰液检查对于肺癌的诊断，特别是中央型肺癌的早期诊断有重要意义。对于直径在2mm以下的小支气管病变（即慢性阻塞性肺疾病）的诊断，肺功能检查很有价值。X射线检查也可发现较明显的支气管通气障碍和异常。对肺组织的检查：X射线检查可以发现直径5mm 以上的病灶，1cm以上的病灶更容易被发现。电子计算机体层摄影对于发现肺部病变、了解病变与胸膜的关系以及判断有无纵隔淋巴结增大等有帮助，这种检查还有助于鉴别肺内血管性和非血管性的块状阴影。对于肺部弥漫性病变的诊断有时需把多种检查结果进行分析，其中穿刺活检和经支气管肺活检对于确诊有帮助。肺功能测定对于某些疾病的诊断也有帮助。对肺血管方面的检查：X射线或CT检查能观察肺动脉及肺静脉的改变，如肺瘀血、肺动脉高压等。血气分析对于休克肺、DIC的确诊和早期诊断很有帮助。X射线或CT检查对肺梗死的诊断受到限制，但核素扫描常可做出诊断。对于累及多脏器病变的检查：有人曾把肺部比喻为观察全身状况的一面镜子，这个比喻是有道理的，因为某些累及多脏器的病变可在肺部出现异常。表现为肺部结节阴影并累及多脏器的疾病有粟粒性肺结核、肺-肾综合征、真菌病、红斑狼疮及结节病等；表现为球形阴影并累及多脏器的疾病有淀粉沉着症、Behcet综合征、韦氏肉芽肿、血源性金黄色葡萄球菌肺炎、恶性组织细胞增生症。表现为网状线状影并累及多脏器的疾病可为硬皮病、类风湿病、组织细胞病X等。虽然肺部X射线或CT表现能为累及多脏器疾病的诊断提供线索，但要确定诊断还需结合其他临床检查材料。以下检查对于确诊有重要意义：（1）血液学检查：可用于红斑狼疮（找红斑狼疮细胞）、金黄色葡萄球菌肺炎（细菌培养）、恶性组织细胞增生症（找不典型组织细胞）、类风湿症（查类风湿因子）等疾病。（2）痰检查：可在痰中查真菌，结核杆菌、癌细胞及含铁血黄素等。（3）尿检查：肺-肾综合征、红斑狼疮及韦氏肉芽肿等疾病可引起尿异常。（4）眼病变：Behcet综合征可引起前房积脓和虹膜睫状体炎，结节病时可见眼底有结节，黄色瘤病可引起眼球突出等。（5）皮肤改变：Letterer-Siwe病（婴儿非类脂网状内皮组织增殖，特征为出血倾向、湿疹样皮疹、肝脾淋巴结肿大、进行性贫血）可引起出血性皮疹，红斑狼疮病人可在面部出现蝶形红斑，硬 皮病患者可有皮肤硬化，类风湿病可引起皮肤结节，败血症时可现出皮肤出血点等。（6）心脏改变：红斑狼疮、淀粉沉着症，恶性组织细胞增生症等均可有心脏增大。（7）鼻窦炎：可见于韦氏肉芽肿等。祝工作顺利谢谢各位！