心血管急症的规范化诊断与治疗-胸痛.ppt

急性胸痛急性胸痛心血管急症的心血管急症的规范化范化诊断与治断与治疗第一第一讲1.主要内容主要内容v病因病因v发病机制病机制v临床表床表现v诊断及断及鉴别诊断断2一、病因一、病因常常见的病因有以下几的病因有以下几类：v炎症性疾病炎症性疾病v内内脏缺血缺血v肿瘤瘤v机械机械压迫和刺激及迫和刺激及损伤v自主神自主神经功能失功能失调v风湿免疫性疾病湿免疫性疾病v其他其他31.1炎症性疾病炎症性疾病v胸壁炎性感染胸壁炎性感染带状疱疹状疱疹皮下蜂皮下蜂窝织炎炎流行性胸痛和胸壁流行性胸痛和胸壁软组织炎炎肋肋软骨炎骨炎肋肋间神神经炎炎肩关肩关节周周围炎症等炎症等v胸腔内胸腔内脏感染感染胸膜炎、胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、胸、肺炎、心包炎、纵膈炎和食管炎等膈炎和食管炎等v腹腔内腹腔内脏感染感染膈下膈下脓肿、肝、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化病穿孔及胆道化脓性疾患等性疾患等41.2内内脏缺血缺血v冠心病冠心病心心绞痛痛急性心肌梗死急性心肌梗死v肥厚性心肌病肥厚性心肌病v肺栓塞肺栓塞v脾栓塞脾栓塞v主主动脉瓣狭窄及关脉瓣狭窄及关闭不全不全v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂51.3肿瘤的瘤的压迫或浸迫或浸润v原原发性肺癌性肺癌v纵膈膈肿瘤瘤v骨髓瘤骨髓瘤v白血病等白血病等61.4机械机械压迫和刺激及迫和刺激及损伤v气胸气胸v纵隔气隔气肿v主主动脉瘤侵脉瘤侵蚀胸骨胸骨v主主动脉脉夹层v气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激v胸部外胸部外伤等等71.5自主神自主神经功能失功能失调v过度度换气气综合征合征v贲门痉挛v心心脏神神经官能症等官能症等81.6风湿免疫性疾病湿免疫性疾病v痛痛风v皮肌炎皮肌炎v硬皮病硬皮病v颈肌及前斜角肌病肌及前斜角肌病变引起胸廓入口引起胸廓入口综合征合征v肩关肩关节病病变v胸肌痛等胸肌痛等91.7其他其他v腐腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或、毒气等引起食管、气管刺激或损伤v胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎v颈、胸椎骨、胸椎骨质增生增生v椎椎间盘变性后凸性后凸v肋肋间肌肌劳损等等10炎症炎症外外伤肿瘤或理化因素瘤或理化因素造成的造成的损伤组织内所内所产生的生的各种化学物各种化学物质或或组织张力力肋肋间神神经感感觉纤维脊髓后根的脊髓后根的传入入纤维支配心支配心脏及主及主动脉的感脉的感觉纤维支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神管的迷走神经感感觉纤维膈神膈神经感感觉纤维等等胸胸 痛痛二、二、发病机制病机制刺刺激激与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关与与缓慢疼痛有慢疼痛有联系系11放射性疼痛放射性疼痛v内内脏疾病除疾病除产生局部疼痛外，生局部疼痛外，由于某一内由于某一内脏与体表某一部分与体表某一部分接受相同脊神接受相同脊神经后根的后根的传入神入神经支配，支配，则来自内来自内脏的痛的痛觉冲冲动到达大到达大脑皮皮质，除可，除可产生局生局部疼痛外，部疼痛外，还可出可出现相相应的体的体表疼痛感表疼痛感觉，称，称为放射性疼痛放射性疼痛v如心如心绞痛放射至左肩及左前臂痛放射至左肩及左前臂内内侧皮肤皮肤v胆胆绞痛放射到右肩背痛放射到右肩背12三、三、临床表床表现v胸壁病胸壁病变v心血管疾病心血管疾病v呼吸系呼吸系统疾病疾病v其他其他133.1胸壁病胸壁病变v胸壁外胸壁外伤和感染和感染:局部有局部有红肿热痛，有痛，有时出出现液波感和淤点淤斑。液波感和淤点淤斑。v带状疱疹状疱疹:常常骤然起病，沿肋然起病，沿肋间神神经分布，呈粟粒至分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，豆大丘疹，继变为水疱，常水疱，常发生在胸部一生在胸部一侧不越不越过中中线，患部皮肤感，患部皮肤感觉过敏，敏，呈刀割呈刀割样剧痛或灼痛。痛或灼痛。v肋肋间神神经炎炎:胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神神经分布，局部有分布，局部有压痛，痛，以脊柱旁、腋中以脊柱旁、腋中线及胸骨旁及胸骨旁显著。著。v流行性胸痛流行性胸痛:多多发生在夏秋季，青少年、儿童多生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、灼、刀割、痉挛、尖、尖锐刺痛，随呼吸活刺痛，随呼吸活动、咳嗽、咳嗽、啼哭、翻身而加啼哭、翻身而加剧，可伴有寒，可伴有寒战高高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。痛、气急、呕吐、腹泻等。v肋肋软骨炎骨炎:好好发于第于第1-41-4肋肋软骨，局部增粗，隆起、骨，局部增粗，隆起、肿胀有有压痛，青痛，青壮年多壮年多见，3-43-4周后可逐周后可逐渐消失。消失。143.2心血管疾病心血管疾病v冠心病冠心病心心绞痛痛阵发性胸骨后或心前区性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范榨性疼痛，范围广泛而无明确界广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位限，病人常用手掌指示部位向左臂内向左臂内侧放射，可达腕部、小指及放射，可达腕部、小指及环指指常因常因劳累、累、饱餐寒冷及情餐寒冷及情绪激激动而而诱发用硝酸用硝酸酯制制剂及休息后消失及休息后消失急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后痛、持久的胸骨后绞痛痛可伴有可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌血清心肌酶增高，心增高，心电图呈呈进行性、特征性的行性、特征性的动态改改变多无明多无明显诱因，硝酸因，硝酸酯制制剂无效无效15v二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸痛与胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病解，某些病人服普人服普萘洛洛尔（心得安）可（心得安）可缓解；解；体体检有二尖瓣收有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；中、晚期喀喇音；可可见于于10%10%健康青年女性；健康青年女性；伴有其他功能性症状，如伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度度换气等。气等。v主主动脉脉夹层（动脉瘤脉瘤 ）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性性剧痛，向背部放射不随痛，向背部放射不随呼吸及体位呼吸及体位变化加重；化加重；病人成休克状，但血病人成休克状，但血压仍仍较高，一高，一侧桡动脉搏脉搏动减弱或消失，减弱或消失，主主动脉瓣脉瓣还可可闻及舒及舒张期期杂音；音；X X线检查主主动脉增脉增宽，心心脏血管彩超及增血管彩超及增强CTCT可确可确诊。心血管疾病心血管疾病16心血管疾病心血管疾病v其他其他 肥厚性心肌病肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；厥、气急等；多在多在劳累后累后发生；生；心心电图呈呈ST-TST-T改改变、左室肥厚、异常、左室肥厚、异常Q Q波；波；超声心超声心动图可确可确诊。急性心包炎急性心包炎可有胸部可有胸部锐痛、痛、闷痛或痛或压迫感，呈持迫感，呈持续性或性或间歇性；歇性；多位于心前区、背部及多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左突下，放射到左肩、左颈、左前臂；、左前臂；体体检可可发现心包摩擦音。心包摩擦音。法洛三法洛三联或四或四联症、主症、主动脉脉缩窄等窄等均可均可发生胸痛，往往伴生胸痛，往往伴有相有相应各各类疾病征象疾病征象。173.3呼吸系呼吸系统疾病疾病v胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性素性胸膜炎最明胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，附近，随深呼吸加随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎膈胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁并伴有腹壁紧张及及压痛而痛而误诊为腹部疾病；腹部疾病；渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐随渗出液的增加胸痛逐渐减减轻。v自自发性气胸性气胸 突然以一突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，及气胸的体征，其胸痛常表其胸痛常表现为尖尖锐刺痛、撕裂痛并向同刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。肩部放射。但部分但部分积气气较少的病者可只少的病者可只觉轻微胸痛，而无明微胸痛，而无明显的呼吸困的呼吸困难及气胸的体征。及气胸的体征。18呼吸系呼吸系统疾病疾病v纵膈气膈气肿 多并多并发于自于自发性气胸，但也可以由于外性气胸，但也可以由于外伤等原因等原因导致；致；纵膈气膈气肿较严重重时可引起胸痛，可引起胸痛，剧痛痛时可引起呼吸困可引起呼吸困难、发绀及心及心动过速，速，颈部及前胸部可出部及前胸部可出现皮下气皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等、肩以及臂等处。v肺栓塞肺栓塞突然突然发生呼吸困生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；等症状；胸痛呈刺痛、胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加加剧，如累，如累及膈肌，疼痛可向及膈肌，疼痛可向颈及肩部放射；及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。19呼吸系呼吸系统疾病疾病v肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒伴有畏寒发热、咳、咳铁锈色痰等症状。色痰等症状。v肺肺动脉高脉高压 肺肺动脉壁有痛脉壁有痛觉神神经末梢；末梢；当肺当肺动脉高脉高压时，可因，可因动脉管壁脉管壁扩张而出而出现胸痛；胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；等症状；右心右心导管造影可确管造影可确诊。20v腹部腹部脏器疾病器疾病 溃疡病穿孔病穿孔时可引起可引起剧烈的上腹痛，有烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出脾梗死，可出现左上腹及左下胸持左上腹及左下胸持续性性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾心呕吐，脾肿大大压痛并伴有摩擦音；痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表型表现；胆石症、胆囊炎病人有胆石症、胆囊炎病人有时可可类似心似心绞痛痛发作，但随着胆囊切除，作，但随着胆囊切除，此症可消失，称此症可消失，称为胆心胆心综合征。心合征。心电图、B超等超等检查有利于有利于鉴别 3.43.4其他其他21其他其他v食管疾病食管疾病 急性食管炎、食管急性食管炎、食管贲门失弛失弛缓症，弥漫性食管症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加作或加剧，常伴，常伴有吞咽困有吞咽困难。X线摄片及片及钡餐、餐、纤维食管胃食管胃镜可帮助确可帮助确诊。v精神性胸痛精神性胸痛 表表现多多样、易、易变、短、短暂或持或持续；常常诉心尖部痛；心尖部痛；自感呼吸困自感呼吸困难，叹气气样呼吸。呼吸。22循循循循环环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉骨骼肌肉神神神神经经系系系系统统明确病因明确病因四、四、诊断及断及鉴别诊断断23急急 诊 鉴 别 要要 素素体格体格检查详问病史病史辅助助检查相相结合，快判断合，快判断244.1详细询问病史病史v胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明部位，且局部多有明显压痛；痛；胸膜炎所致胸痛在胸胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部部或胸廓前部较明明显；心心绞痛常在胸骨后或心前区。痛常在胸骨后或心前区。v胸痛的性胸痛的性质 胸痛的性胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。急情况。如肋如肋间神神经痛呈痛呈阵发性灼痛或刀割性灼痛或刀割样痛；痛；心心绞痛常呈痛常呈压榨性痛，并伴有榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；迫感或窒息感；原原发性肺癌、性肺癌、纵膈膈肿瘤可有胸部瘤可有胸部闷痛。痛。25详细询问病史病史v胸痛的胸痛的时间及影响胸痛的因素及影响胸痛的因素胸痛可呈胸痛可呈阵发性或持性或持续性，性，许多疾病多疾病发生胸痛的生胸痛的时间颇具典型具典型特点特点心心绞痛常于用力或精神痛常于用力或精神紧张时诱发，呈，呈阵发性，一般持性，一般持续1-1-5min5min即即缓解解心肌梗死常呈持心肌梗死常呈持续性性剧痛，痛，虽含服硝酸含服硝酸酯类药物不能物不能缓解疼痛解疼痛心心脏神神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加作或加剧26详细询问病史病史v胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺肺结核、肺栓塞、原核、肺栓塞、原发性肺癌的胸痛伴有咯血性肺癌的胸痛伴有咯血v既往病史既往病史 既往病史既往病史对胸痛胸痛诊断具有一定的参考价断具有一定的参考价值心心绞痛、心肌梗死常有高血痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、高脂血症、动脉硬化或糖尿病脉硬化或糖尿病等病史等病史肺栓塞常有心肺栓塞常有心脏病或近期手病或近期手术史等史等急性急性纵膈炎有膈炎有颈部炎性病部炎性病变及及邻近器官疾病病史近器官疾病病史274.2体格体格检查胸痛病人胸痛病人应进行全面体格行全面体格检查，特，特别注重心肺体注重心肺体检v生命体征生命体征 首先首先应注意脉搏、呼吸、体温、血注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的等生命体征的检查，血，血压检查应注意四肢血注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；的差异，注意有无奇脉；v一般状一般状态 包括有无皮肤包括有无皮肤苍白，出汗、有无白，出汗、有无发绀、憋气、有无、憋气、有无颈静脉怒静脉怒张、气管移位、气管移位对胸痛胸痛诊断也有一定意断也有一定意义，不，不应遗漏；漏；v胸部胸部检查 对于胸壁外于胸壁外伤、炎症等胸壁病、炎症等胸壁病变，往往，往往经视诊及触及触诊即可做出即可做出诊断，所以断，所以应注意胸部有无皮疹、注意胸部有无皮疹、红肿、局部、局部压痛等；痛等；28体格体格检查v肺部体肺部体检 包括包括视、触、叩、听，有无、触、叩、听，有无浊音、音、过清音、呼吸音清音、呼吸音强弱改弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系呼吸系统疾病疾病诊断断有重要意有重要意义；v心心脏体体检 包括心界大小、心率及心律、心音包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、弱、附加音、心心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；断；v腹部体腹部体检 有无有无压痛、反跳痛、肌痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹及莫非征等，有助于腹部疾病的部疾病的鉴别。v其它部位其它部位 另外另外还应注意有无脊柱畸形、注意有无脊柱畸形、压痛、痛、叩叩击痛等。痛等。294.3辅助助检查vX线胸片胸片 v心心电图 v实验室室检查 v超声超声检查 v其他其他 30辅助助检查vX线胸片胸片 凡胸痛病因不清楚者常凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，胸片，对鉴别肺、肺、纵膈、胸膜、心膈、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部可行肺部CTCT平平扫或或MRIMRI检查。v心心电图 凡疑有心凡疑有心脏疾病者，都疾病者，都应作心作心电图检查，心，心电图对心心绞痛及心肌梗死有及痛及心肌梗死有及时准确的准确的诊断作用。断作用。v实验室室检查 可行血、痰常可行血、痰常规、血沉、血、血沉、血细胞比容等胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者疑急性心肌梗死者应急急查心肌心肌酶谱、肌、肌钙蛋白等。蛋白等。31辅助助检查v超声超声检查 可行胸部可行胸部肿块及胸水的及胸水的B B超超检查，怀疑心包疑心包积液，主液，主动脉脉夹层动脉瘤者脉瘤者应行超声心行超声心动图检查及血管数及血管数字减影或字减影或MRIMRI检查。v其他其他 纤维支气管支气管镜、食管、食管镜、胃、胃镜等等检查有助于肺有助于肺肿瘤瘤和食管胃疾病的和食管胃疾病的诊断。断。32急性胸痛急性胸痛诊治流程治流程33急性胸痛提示严重疾病，呼叫120EMS（紧急救治系统）：l12-18导联心电图l吸氧，监测血压l建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12-18导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB34生命体征生命体征稳定定高高级心肺复心肺复苏否症状提示症状提示为ACS是是按照按照ACS救治流程救治流程否非心源性胸痛危及生命的胸痛是提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意识不清伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹35症状、血气分析提示肺栓塞症状体征提示心包疾病症状和胸片提示张力性气胸心脏超声筛查，主动脉 CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉 CT抗凝、评估溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提示心包填塞收入CCU是临床特征提示主动脉夹层3637后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料料仅供参考，供参考，实际情况情况实际分析分析38主要主要经营：课件件设计，文档制作，文档制作，网网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广告等布广告等秉着以秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求39感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field40