肝癌的分期及研究进展.ppt

<p>肝癌的分期及研究进展前言l l肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一,对每一个对每一个对每一个对每一个患者进行彻底地分期患者进行彻底地分期患者进行彻底地分期患者进行彻底地分期,有助于对患者的预后进行预有助于对患者的预后进行预有助于对患者的预后进行预有助于对患者的预后进行预测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料测、治疗方式的选择及在不同单位之间进行资料交流和比较交流和比较交流和比较交流和比较,它还能在前瞻性的、随机对照的临床它还能在前瞻性的、随机对照的临床它还能在前瞻性的、随机对照的临床它还能在前瞻性的、随机对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。试验中将患者分组来评估某种治疗方式的作用。许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法许多肿瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法,但但但但是对于原发性肝癌来说是对于原发性肝癌来说是对于原发性肝癌来说是对于原发性肝癌来说,情况却较为复杂。这是由情况却较为复杂。这是由情况却较为复杂。这是由情况却较为复杂。这是由于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关于原发性肝癌患者的预后不仅仅与肿瘤有关,还与还与还与还与肝脏的功能状态有关。肝脏的功能状态有关。肝脏的功能状态有关。肝脏的功能状态有关。前言l l 创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正创立一个分期系统是为了评估病人的预后和选择正确的治疗方法。另外确的治疗方法。另外确的治疗方法。另外确的治疗方法。另外,分期系统也是一个比较不同治疗试分期系统也是一个比较不同治疗试分期系统也是一个比较不同治疗试分期系统也是一个比较不同治疗试验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基验的重要工具。恶性肿瘤分期是选择和改善治疗方法的基础。一个好的分期系统必须具备以下条件础。一个好的分期系统必须具备以下条件础。一个好的分期系统必须具备以下条件础。一个好的分期系统必须具备以下条件:简单简单简单简单,应用方应用方应用方应用方便便便便;可重复性好可重复性好可重复性好可重复性好;应当提供可靠的疾病自然病史的信应当提供可靠的疾病自然病史的信应当提供可靠的疾病自然病史的信应当提供可靠的疾病自然病史的信息息息息;应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止应根据不同的治疗组分类。但是迄今为止,在来自世在来自世在来自世在来自世界各地的不同的分期系统中界各地的不同的分期系统中界各地的不同的分期系统中界各地的不同的分期系统中,没有一个被一致认为是最完没有一个被一致认为是最完没有一个被一致认为是最完没有一个被一致认为是最完善的。善的。善的。善的。l l 大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度大部分被提出的多维系统是根据病人病情严重程度计算的积分方法计算的积分方法计算的积分方法计算的积分方法,(如如如如OkudaOkuda、TNMTNM、CSCS、ClipClip、BCLC),BCLC),在这些提出的系统中在这些提出的系统中在这些提出的系统中在这些提出的系统中,巴塞罗那临床肝癌巴塞罗那临床肝癌巴塞罗那临床肝癌巴塞罗那临床肝癌 (Barcelona(Barcelona Clinic L iver Cancer,BCLC)Clinic L iver Cancer,BCLC)系统是唯一的分期与治疗指系统是唯一的分期与治疗指系统是唯一的分期与治疗指系统是唯一的分期与治疗指征相联系的方法。征相联系的方法。征相联系的方法。征相联系的方法。肝癌的BCLC分期l lBCLC 是由巴塞罗那组通过几个队列研究和是由巴塞罗那组通过几个队列研究和随机对照研究所建立起来的随机对照研究所建立起来的,它不是一个根它不是一个根据分数来分期的系统据分数来分期的系统,而是由几个研究所得而是由几个研究所得出的独立预后因子组成的一个分期系统出的独立预后因子组成的一个分期系统,综综合了合了PS评分、肿瘤数目及侵犯、评分、肿瘤数目及侵犯、Okuda分分期和期和Child-Pugh分期。分期。BCLC不单只是肝不单只是肝癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，癌的分期，更提供了不同时期的治疗选择，被提议是最好的治疗指南被提议是最好的治疗指南,特别是对于可以特别是对于可以行根治性治疗的早期患者行根治性治疗的早期患者.肝癌的BCLC分期BCLC stagePerformance scaleTumour statusLiver function statusTumour stage Okuda stageStageA:early Hcc0A10SingleNo portal hypertension and normal bilirubinA20Singleportal hypertension and normal bilirubinA30Singleportal hypertension and abnormal bilirubinA403 tumours 3cm-Child-Pugh A-BStageB:intermediate HCC0Large multinodular-Child-Pugh A-BStageC:advanced HCC1-2*Vascular invasion or extrahepatic spread-Child-Pugh A-BStageD:end stage HCC3-4AnyChild-Pugh C肝癌的BCLC分期StageA and B:all criteria should be fulfilled.StageC:at least one criterion;*Performance scale:1-2 or vascular invasion/extrahepatic spread.StageD:at least one criterion;PST3-4 or Okuda stage/Child-Pugh C.PS评分体力状况级别正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5肝癌的Okuda分期项目项目Score01肿瘤大小全肝50%腹水无有白蛋白(g/dl)33胆红素(mg/dl)3:0分:1-2分:3-4分123Total bilirubin50Albumin3.52.8-3.56Ascites-littlemoderateHepatic encephalopathy-I-IIIII-IVA=5-6;B=7-9;C=10-15Child-Pugh grade肝癌的BCLC分期l l这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期期期期HCCHCC病人而缺乏早期病人而缺乏早期病人而缺乏早期病人而缺乏早期HCCHCC病人的不足。根据病人的不足。根据病人的不足。根据病人的不足。根据BCLCBCLC分期系统分期系统分期系统分期系统,肿瘤被分为肿瘤被分为肿瘤被分为肿瘤被分为4 4期期期期,提议每期肿瘤采提议每期肿瘤采提议每期肿瘤采提议每期肿瘤采取不同的治疗策略。取不同的治疗策略。取不同的治疗策略。取不同的治疗策略。A A期适合根治期适合根治期适合根治期适合根治(手术切除、肝手术切除、肝手术切除、肝手术切除、肝移植和介入治疗移植和介入治疗移植和介入治疗移植和介入治疗,如乙醇注入、射频消融和经动脉如乙醇注入、射频消融和经动脉如乙醇注入、射频消融和经动脉如乙醇注入、射频消融和经动脉化疗栓塞等化疗栓塞等化疗栓塞等化疗栓塞等);B);B期和期和期和期和C C期应限定在姑息治疗或试期应限定在姑息治疗或试期应限定在姑息治疗或试期应限定在姑息治疗或试用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法用二期临床研究或随机临床试验背景下的新疗法;D;D期期期期,由于无论如何治疗由于无论如何治疗由于无论如何治疗由于无论如何治疗,病人的预后都极差病人的预后都极差病人的预后都极差病人的预后都极差,所以所以所以所以仅应该接受改善症状的治疗。仅应该接受改善症状的治疗。仅应该接受改善症状的治疗。仅应该接受改善症状的治疗。肝癌的BCLC分期l l优点：优点：优点：优点：l l 这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚期HCCHCC病人而缺乏早期病人而缺乏早期病人而缺乏早期病人而缺乏早期HCCHCC病人的不足。病人的不足。病人的不足。病人的不足。l l 该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其该分期系统是根据疾病的范围和病人的预后将其分为不同的治疗组分为不同的治疗组分为不同的治疗组分为不同的治疗组;另外还加入了病人的体力状态测试另外还加入了病人的体力状态测试另外还加入了病人的体力状态测试另外还加入了病人的体力状态测试,能能能能够反映肿瘤相关症状够反映肿瘤相关症状够反映肿瘤相关症状够反映肿瘤相关症状,从而有助于生存的预报。从而有助于生存的预报。从而有助于生存的预报。从而有助于生存的预报。l l 被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人的被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人的被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人的被推荐的治疗流程图使得医生很容易选择病人的治疗手段。治疗手段。治疗手段。治疗手段。l l缺点：缺点：缺点：缺点：l l 目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。目前它还没有后续的相关研究来支持此种分类。总结l l为准确判断患者预后，理想的分期系统应为准确判断患者预后，理想的分期系统应考虑到肿瘤分期、肝功能储备及全身状况。考虑到肿瘤分期、肝功能储备及全身状况。当估计预期寿命时应该考虑到治疗的影响。当估计预期寿命时应该考虑到治疗的影响。目前，唯一能满足上述要求的分期方法是目前，唯一能满足上述要求的分期方法是巴塞罗那临床肝癌分级（巴塞罗那临床肝癌分级（BCLC）方案。）方案。肝癌分期的新进展l lErica Villa.等提出来的分子评分系统等提出来的分子评分系统（molecular scoring system），他们根），他们根据患者的野生型和变异型的雌激素来评估据患者的野生型和变异型的雌激素来评估预后并与预后并与Okuda，法国分期，法国分期，BCLC和和CLIP 相比较，认为新的方法有优势，但该相比较，认为新的方法有优势，但该方法需较好的实验室条件，因此临床应用方法需较好的实验室条件，因此临床应用有困难。有困难。肝癌分期的新进展l lKatsuhisa OmagariKatsuhisa Omagari等人提出的等人提出的等人提出的等人提出的SLiDe scoreSLiDe score，他们对他们对他们对他们对177177例肝癌患者做了研究，发现血清例肝癌患者做了研究，发现血清例肝癌患者做了研究，发现血清例肝癌患者做了研究，发现血清 des-des-carboxy prothrombin(DCP)-carboxy prothrombin(DCP)有预后指示作用。有预后指示作用。有预后指示作用。有预后指示作用。研究者们经多因素分析得出肝损害、肿瘤形态学研究者们经多因素分析得出肝损害、肿瘤形态学研究者们经多因素分析得出肝损害、肿瘤形态学研究者们经多因素分析得出肝损害、肿瘤形态学和和和和DCP DCP 是独立预后因子，从而制定出一个新的评是独立预后因子，从而制定出一个新的评是独立预后因子，从而制定出一个新的评是独立预后因子，从而制定出一个新的评分系统，比分系统，比分系统，比分系统，比CLIPCLIP和和和和the Japan Integrated the Japan Integrated Staging(JIS)scoring systems(Staging(JIS)scoring systems(简称简称简称简称LCSGJ)LCSGJ)有较好的预测能力，然而有较好的预测能力，然而有较好的预测能力，然而有较好的预测能力，然而DCPDCP的测定不是在世界的测定不是在世界的测定不是在世界的测定不是在世界各地都可以常规做，因此还需在其他人群中做进各地都可以常规做，因此还需在其他人群中做进各地都可以常规做，因此还需在其他人群中做进各地都可以常规做，因此还需在其他人群中做进一步的研究。一步的研究。一步的研究。一步的研究。结束语l l目前对肝癌的手术治疗已到了目前对肝癌的手术治疗已到了目前对肝癌的手术治疗已到了目前对肝癌的手术治疗已到了“无禁区无禁区无禁区无禁区”的地步的地步的地步的地步,但是术后但是术后但是术后但是术后5 5 年生存率仍不令人满意。原位肝移植、年生存率仍不令人满意。原位肝移植、年生存率仍不令人满意。原位肝移植、年生存率仍不令人满意。原位肝移植、PEI(PEI(经皮酒精注射经皮酒精注射经皮酒精注射经皮酒精注射)、微波治疗、激光治疗、冷、微波治疗、激光治疗、冷、微波治疗、激光治疗、冷、微波治疗、激光治疗、冷冻治疗、冻治疗、冻治疗、冻治疗、TACE(TACE(经动脉化疗栓塞经动脉化疗栓塞经动脉化疗栓塞经动脉化疗栓塞)及各种姑息治及各种姑息治及各种姑息治及各种姑息治疗方法相继应用于临床。但是要能真正评价各种疗方法相继应用于临床。但是要能真正评价各种疗方法相继应用于临床。但是要能真正评价各种疗方法相继应用于临床。但是要能真正评价各种治疗措施的作用治疗措施的作用治疗措施的作用治疗措施的作用,必须进行严格的、设计良好的、必须进行严格的、设计良好的、必须进行严格的、设计良好的、必须进行严格的、设计良好的、前瞻性的临床对照试验。这就需要一个广泛接受前瞻性的临床对照试验。这就需要一个广泛接受前瞻性的临床对照试验。这就需要一个广泛接受前瞻性的临床对照试验。这就需要一个广泛接受的、良好的分期方法。的、良好的分期方法。的、良好的分期方法。的、良好的分期方法。“工欲善其事工欲善其事工欲善其事工欲善其事,必先利其器必先利其器必先利其器必先利其器”,现在应到了对所有的分期方法进行多中心的、现在应到了对所有的分期方法进行多中心的、现在应到了对所有的分期方法进行多中心的、现在应到了对所有的分期方法进行多中心的、前瞻性的临床评估的时期。尽管此工作很复杂前瞻性的临床评估的时期。尽管此工作很复杂前瞻性的临床评估的时期。尽管此工作很复杂前瞻性的临床评估的时期。尽管此工作很复杂,但但但但是要想在肝癌治疗上进行真正的突破是要想在肝癌治疗上进行真正的突破是要想在肝癌治疗上进行真正的突破是要想在肝癌治疗上进行真正的突破,这也许是必这也许是必这也许是必这也许是必不可少的基石。不可少的基石。不可少的基石。不可少的基石。</p>