胸痛的鉴别诊断-ppt教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛诊断及鉴别诊断,引起胸痛的病因,皮肤带状疱疹,皮下软组织炎症,肌肉劳损,颈椎病、肩周炎,肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸,心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死,主动脉瘤、主动脉夹层,胃食管病变,胆道系统疾病,神经官能症,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病,：胸壁肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹等。,胸腔内脏器的病变,：急性冠状动脉综合征、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎、肺动脉栓塞、气胸等。,腹部病变,：胆囊炎、胰腺炎等,急性胸痛鉴别诊断思路,依病因分为：心源性胸痛,非心源性胸痛,.,依危险程度分为：高危的胸痛,低危的胸痛,急性胸痛鉴别诊断原则,一是要快速,排除,最危急,的疾病,二是对不能确诊者应常规留观,胸痛的鉴别,器官/系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,急诊常见四大高危胸痛,急性冠脉综合征（,ACS,）,主动脉夹层,肺栓塞（,PE,）,张力性气胸,急性胸痛诊断流程,鉴别流程,(1),判断病情,稳定生命体征,(2),获取病史和体征,;(3),针对性的辅助检查,;(4),明确病因的立即针对性的治疗,;,(5),对不能明确病因的,留院观察。,据美国,MIRNET,的资料,在,青壮年人群,中,神经肌肉源性疼痛占,36%,胃肠源性疼痛占,19%,而心源性疼痛仅占,16%.,在,年轻人和更年期女性,出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,在,60,岁以上的人群,中,心源性胸痛所占比例大大高于,50%.,以下几个方面不容忽视：,1,、年龄、性别,2,、社会心理因素、吸烟、饮酒,3,、基础病史（糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等）,4,、家族史,对于评估患者的,胸痛病因,至关重要，也是评估患者,胸痛危险分层,的重要依据。,ACS,定义,：指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血栓，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，容易导致大面积心机坏死甚至猝死。,ACS,临床表现,典型表现：发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感或压迫感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部、左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。,症状持续时间：,1020,分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示,急性心肌梗死,。,STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升,高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。,NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬,高，但CK-MB升高2倍以上，,cTnT或cTnI阳性。,UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，,但不超过正常值高限的2倍，cTnT,或cTnI阴性,。,主动脉夹层,定义,指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液沿破损的主动脉内膜进入主动脉中膜内，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的病理状态。,主动脉夹层,主要易患因素,高血压、主动脉粥样硬化：占,70%-90%,主动脉中层病变：,Marfan,综合征等,主动脉夹层,分型,24h,内有,33%,的患者死亡,48h,有,50%,的患者死亡,1,周内有,80%,死亡,95%,的患者,1,个月内死亡。,未及时治疗的,Stanford A,型患者,3/4,的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血,其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡,主动脉夹层,临床表现,特点,：多样性、复杂性、易漏诊、易误诊,症状,突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，有迁移特征，常提示夹层进展途径。,体征,接诊时血压正常或血压较高，但外周末梢灌注多不良，表现为面色苍白、尿量减少、四肢冰冷。,出现心包填塞、主动脉破裂、主动脉关闭不全、急性心衰时血压下降。,两臂血压出现明显差别。,主动脉夹层,诊断,主动脉造影,肺栓塞,肺栓塞（,PE,）,:,体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。,最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称,肺血栓栓塞（,PTE,）。,肺动脉栓塞后，若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死，称为,肺梗死（,PI,）,.,肺栓塞,临床表现,症状多种多样，但均缺乏特异性。严重程度亦差异很大，可从无症状、隐匿的，至血液动力学不稳定，甚或猝死。,肺栓塞,症状,原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，为最常见症状；,胸痛，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；,晕厥，可为唯一或首发症状；,烦躁不安，惊恐甚至濒死感；,咯血，常见小量咯血，大咯血少见；,咳嗽。心悸等。,临床上所谓“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，不足,30%,，但具有诊断意义。,肺栓塞,体征,呼吸系统：,以呼吸急促为最常见,循环系统：,心动过速；低血压或休克,其他：,可伴有发热，多为低热，少数病人有,38,以上,肺栓塞,DVT,症状与体征,特别下肢,DVT,，主要表现为患肢肿胀、疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征。,肺栓塞,疑诊检查,1.,动脉血气分析：,常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡,动脉血氧分压差,P(A-a)O2,增大,2.,心电图：,约,70%PTE,出现心电图改变。但缺乏特异性。,3.X,线胸片：,胸片异常的发生率约,84%,（浸润影、线性肺不张；不对称肺纹理减少、肺,A,增宽、右心室扩大、肺,A,高压）。,4.,超声心动图：,有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。,5.,血浆,D-,二聚体：,如在正常范围，则急性,PTE,的可能性较小。,肺栓塞,确诊检查,1.,肺通气、灌注扫描（,ECT,）：,对,PTE,的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查确定。,2.,胸部,CT,肺动脉造影（,CTPA,）,:,螺旋,CT,和电子束,CT,肺动脉造影对诊断,PTE,的敏感性为,72%,，特异性为,95%,。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异性均为,94%,。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为,13%,。,3.,肺动脉造影：,传统的肺动脉造影仍为诊断,PTE,的,金标准,。,4.,胸部核磁共振成像,:,对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者,张力性气胸,张力气胸不多见,确诊需靠X线,两侧呼吸不对称,救命排气是关键,张力性气胸,定义：,是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。,张力性气胸,张力性气胸,症状体征,张力性气胸,张力性气胸,诊断,张力性气胸,诊断,