DKD指南解读ppt课件.ppt

糖尿病肾脏疾病最新糖尿病肾脏疾病最新临床指南解读临床指南解读海军总医院海军总医院 周春华周春华我国糖尿病患病率急剧增加糖尿病患者总数已达4000余万每天新增300病人，每年新增120万病人2025年患者总数可能增加至1亿人糖尿病人中有3040并发糖尿病肾病 糖尿病防治形势严峻糖尿病防治形势严峻 需要我们大家的共同努力！需要我们大家的共同努力！2007年K/DOQI指南 2007年美国国家肾脏基金会第一次为糖尿病慢性肾脏疾病推出临床实践指南和临床实践建议，全文发表于美国肾脏病杂志2007年2月的增刊上。共有5条临床实践指南和4条临床实践建议 2010年2月，NKF主席Michael Rocco宣布开始对糖尿病和慢性肾脏病指南进行更新，修改后的指南将会涵盖包括高血糖控制等方面的最新研究成果，修改后的指南草案预计将在2011年1月公之于众 K/DOQIK/DOQI指南推荐使用糖尿病肾脏疾病（指南推荐使用糖尿病肾脏疾病（DKDDKD）取）取代目前使用的糖尿病肾病代目前使用的糖尿病肾病(DN)(DN)来描述由于糖尿病所来描述由于糖尿病所导致的肾脏疾病导致的肾脏疾病 这样有利于将糖尿病导致的肾脏疾病和其他慢 性肾脏疾病这两者区分开来。因为糖尿病患者出 现CKD并不一定都是糖尿病所引起的 糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病 DKD糖尿病肾病糖尿病肾病 DN术语的变化：术语的变化：2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗 糖尿病患者何时开始监测？以监测糖尿病患者出现微量白蛋白尿来早期诊断DKD。当糖尿病患者在以下情况时应开始监测：-1型糖尿病诊断后5年（A级证据）-2型糖尿病诊断后（B级证据）糖尿病患者应如何监测？监测微量白蛋白尿提倡采用的方法为：取一个时间点的尿标本测量尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR），并在以后的36个月内重复检查2次 糖尿病肾脏疾病的诊断在排除尿道感染的情况下，检测结果为阳性方可诊在排除尿道感染的情况下，检测结果为阳性方可诊断（断（B级证据）。三次检查中若有两次级证据）。三次检查中若有两次 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：ACR在在30300mg/g之间之间 临床白蛋白尿：临床白蛋白尿：ACR300mg/g诊断中需注意的问题：存在以下情况时，考虑存在以下情况时，考虑CKDCKD是由糖尿病引起的：是由糖尿病引起的：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B级证据级证据)存在微量蛋白尿并伴以下情况：存在微量蛋白尿并伴以下情况：糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(B级证据级证据)1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年(A级证据级证据)CKD可能可能是由其他是由其他原因引起原因引起无糖尿病视网膜病变231.无糖尿病无糖尿病视网膜病变视网膜病变2.GFR急剧下降急剧下降（特别是糖尿病早期）（特别是糖尿病早期）3.蛋白尿迅速增蛋白尿迅速增加或迅速出现肾加或迅速出现肾病综合征病综合征诊断中需注意的问题：诊断中需注意的问题：CKDCKD可能可能是由其他是由其他原因引起原因引起454.顽固性高血压顽固性高血压5.活动性尿沉渣活动性尿沉渣 6.其他系统性疾病的症状和体征其他系统性疾病的症状和体征 7.使用使用ACEI或或ARB类药物后类药物后23个月内个月内GFR下降下降30%必要时应考虑肾必要时应考虑肾活检病理检查予以活检病理检查予以明确诊断明确诊断诊断中需注意的问题：DKD的诊断还包括对于肾功能的评估。由于糖尿病肾脏疾病患者GFR升高或处于正常的高值尤其是在早期通过评估GFR评价肾脏受损的情况不是很可靠，评估GFR只能用于CKD3期或更晚期的患者 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗 治疗中需注意的问题-降糖治疗 强化血糖控制对预防DKD和减慢肾脏病进程有重要作用,对于1型和2型糖尿病患者的大规模前瞻性随机研究均支持糖化血红蛋白控制在7.0%以内（A级证据）对于糖尿病患者是有利的，尤其是对于防止糖尿病视网膜病变和改善肾脏预后这两方面有较强证据对伴有心血管病高危因素的人群对伴有心血管病高危因素的人群 要慎用强化胰岛素治疗要慎用强化胰岛素治疗治疗中需注意的问题-降糖治疗分类分类药物药物CKD3、CKD4期期血液透析血液透析 第2代磺脲类降糖药格列吡嗪 无需调整剂量 无需调整剂量格列齐特 无需调整剂量 无需调整剂量糖苷酶抑制剂阿卡波糖SCr176.8mol/L，慎用 禁用禁用双胍类二甲双胍女性SCr124mol/L男性SCr133mol/L 禁用禁用 禁用禁用非磺脲类促泌剂瑞格列奈无需调整剂量 无需调整剂量那格列奈餐前自低剂量60mg开始 禁用禁用噻唑烷二酮类吡格列酮无需调整剂量无需调整剂量罗格列酮无需调整剂量无需调整剂量 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗治疗中需注意的问题-降压治疗 高血压是DKD进展的一个危险因素，抗高血压治疗能够有效的降低这种风险 对DM伴有高血压以及大量白蛋白尿患者ACEI，ARB和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂比其他降压药物降蛋白尿的作用更为显著 血压目标值应控制在130/80mmHg以内，部分患者控制血压非常困难，要达到靶目标值往往需要多种降压药物联合应用 J Am Soc Nephrol.2005 Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180首选首选首选首选ARB/ACEIARB/ACEI利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂CCBCCB 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂降压达标降压达标DKD抗高血压药物联合用药方法 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗 治疗中需注意的问题-降脂治疗 DM伴CKD1-4期的患者LDL2.6mmol/L时应给予他汀类药物治疗，目标值应控制在2.6mmol/L DM维持性血透患者在无特殊心血管治疗指征时不推荐使用他汀类药物治疗 终末期CKD患者用他汀类药物时仍需适当减少剂量 贝特类降脂药物中有不少药物经肾脏排出，肾功能不全时应适当减少量、甚至禁忌 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践指南指南指南1、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测、糖尿病慢性肾脏病的诊断和监测指南指南2、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血糖控制指南指南3、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血压控制指南指南4、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制、糖尿病慢性肾脏病患者的血脂控制指南指南5、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗、糖尿病慢性肾脏病患者的营养治疗治疗中需注意的问题营养治疗推荐蛋白质摄入量在0.8g/kg/d，能降低白蛋白尿，稳定肾功能。当GFR开始下降时，应严格控制在0.6g/kg/d以内。而营养调查却发现大多数人都超过了这个摄入限制量。钠的摄入量应3g/d。磷的摄入量应控制在0.81.0g/d。控制蛋白质控制蛋白质 控制盐控制盐 控制磷控制磷治疗中需注意的问题营养治疗越来越多的证据表明肥胖也是DKD的危险因素。BMI维持在18.524.9kg/m2之间，能减少CKD和CVD的多种危险因素，延缓疾病的进展。2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议建议3、特殊人群中的糖尿病特殊人群中的糖尿病慢性肾脏病的治疗慢性肾脏病的治疗建议建议4、糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病患者的自我行为管理患者的自我行为管理治疗中需注意的问题-控制蛋白尿血压正常的DM患者伴临床白蛋白尿应使用应使用ACEI或ARB类药物进行治疗血压正常的DM患者伴微量白蛋白尿可以考虑使可以考虑使用用ACEI或ARB类药物治疗降低白蛋白尿降低白蛋白尿可以考虑作为DKD的一个治疗目标减慢减慢DKDDKD的进展，改善临床预后！的进展，改善临床预后！K/DOQI指南建议:2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议建议3、特殊人群中的糖尿病特殊人群中的糖尿病慢性肾脏病的治疗慢性肾脏病的治疗建议建议4、糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病患者的自我行为管理患者的自我行为管理 多途径干预治疗多途径干预治疗 调整生活方式进行健康指导血糖强化治疗血压控制血脂调节 阿司匹林预防心血管疾病补充维生素和矿物质降低危险因素的治疗多途径干预治疗合理的营养足够的运动戒烟 糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗N Engl J Med2003（348）:383-393 StenoSteno研究研究表明，对糖尿病表明，对糖尿病肾脏疾病患者进行肾脏疾病患者进行 多途径强化干预，多途径强化干预，较一般治疗各较一般治疗各项指标均显项指标均显著好转著好转24h尿白蛋白排泄率下降20mg，而接受一般治疗的患者24h尿白蛋白排泄率增加了30mg收缩压平均下降11mmHg舒张压平均下降4mmHg空腹血糖下降34mg/dL(0.88mmol/L)糖化血红蛋白下降0.7%甘油三脂下降50mg/dL总胆固醇下降47mg/dL 多途径干预治疗多途径干预治疗降低终点事件降低终点事件StenoSteno试验中多途径干预治疗的目标 多途径干预治疗降低终点事件 N Engl J Med2003（348）:383-393 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议建议3、特殊人群的糖尿病特殊人群的糖尿病慢性肾脏病的治疗慢性肾脏病的治疗建议建议4、糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病患者的自我行为管理患者的自我行为管理治疗中需注意的问题-特殊人群的治疗 对于糖尿病CKD的监测和干预应集中在最高危的人群中 尽管特殊人群DKD的管理应遵循一般群体的原则，但在治疗儿童、青少年和老年人时仍应考虑他们的特殊情况 考虑不同人群DM伴CKD的发病风险，针对不同人群分别进行干预治疗，是减少CKD负担的成本-效益优化方案治疗中需注意的问题孕妇的治疗 RASRAS抑制剂抑制剂 的使用的使用 在妊娠前应用RAS抑制剂可能会改 善母子的预后，但一旦发现停经或 妊娠试验阳性时应停用这些药物 降糖药物降糖药物 的使用的使用 如果病情需要使用降糖药物的话，应使用胰岛素治疗治疗中需注意的问题孕妇的治疗 降脂药物降脂药物 的使用的使用 当发现停经或妊娠试验阳性时 应停止降脂治疗 饮食调节饮食调节 孕妇每日蛋白摄入量为1.01.2g/kg为宜,不应过分限制，以保证胎儿有足够的营养 2007糖尿病慢性肾脏病临床实践建议建议建议1、血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗建议建议2、糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗糖尿病慢性肾脏病的多途径干预治疗建议建议3、特殊人群的糖尿病特殊人群的糖尿病慢性肾脏病的治疗慢性肾脏病的治疗建议建议4、糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病患者的自我行为管理患者的自我行为管理自我行为自我行为自我行为自我行为管理计划管理计划管理计划管理计划监测并控制血糖控制血压合理的营养戒烟足够的运动坚持服药 自我行为管理计划戒烟戒烟 糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！糖尿病患者应注意监测是否存在微量白蛋白尿糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在7.0%以内ACEI和ARB类药物是糖尿病降压治疗的首选药物，为降压达标，可多种药物联合应用总总结结糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力糖尿病防治形势严峻，需要我们共同努力！2型糖尿病维持性HD的患者，在无特殊心血 管治疗指征时不应使用他汀类药物进行治疗注重特殊人群糖尿病肾脏疾病的治疗糖尿病肾脏疾病患者应给予多途径干预治疗 及自我行为管理总总结结Thanks!Thanks!