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儿科急诊常用抢救技术及常见病首都医科大学附属北京儿童医院急救中心高恒淼内容提要儿科解剖生理特点常用急救技术和操作心肺复苏术海氏急救法洗胃常见儿科症状及疾病惊厥重症手足口病 麻疹暴发性流行性脑脊髓膜炎 中毒性痢疾儿科解剖生理特点儿童解剖生理特点及与临床关系神经系统颅缝、囟门未闭合颅内高压表现轻脑：激动易泛化抽搐常见脊髓：相对较长（L3）注意腰椎穿刺位置呼吸系统管腔狭窄枕突大，颈肌无力，常因体位不当引起气道梗阻易鼻塞张口呼吸，新生儿不会张口呼吸可致窒息喉为漏斗形，最狭窄部位为声门下容易喉梗阻容易因炎症、痰或异物阻塞肺不张等儿童解剖生理特点及与临床关系呼吸系统咽鼓管平直易患中耳炎扁桃体410岁最大年长儿易患扁桃体炎右侧支气管短粗，为气管延伸右侧异物多见潮气量相对低呼吸频率快肺泡数量少、胸廓呈桶状易发呼吸衰竭消化系统胃呈水平位、贲门松、幽门紧易溢乳、呕吐生长发育快、消化吸收相对差易腹泻肠系膜移动度大易发肠套叠肝相对较大、解毒能力低、有代偿造血功能易肝肿大儿童解剖生理特点及与临床关系循环系统心脏呈横位每搏输出量低心率快心室舒张期容积代偿能力低主要靠心率心脏代偿功能差容易心力衰竭血压随年龄变化年龄增大、血压逐渐增高儿童不同年龄段生命体征正常值 年龄年龄心率心率呼吸呼吸血压血压新生儿新生儿1201404045456025351岁岁11013030407410050803岁岁10012025308011250787岁岁80100202584120508014岁岁70901820941406288足月新生儿收缩压60mmHg，1岁以内的婴儿收缩压80mmHg2岁以后小儿收缩压=年龄2+80mmHg 常用急救技术和操作呼吸心跳骤停和心肺复苏儿童心肺复苏Pediatric Basic Life Support(PBLS)Circulation 2010;122;S862-S875http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S862Pediatric Advanced Life Support(PALS)Circulation 2010;122;S876-S908http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S876Neonatal ResuscitationCirculation 2010;122;S909-S919http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S9092010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care儿童生存链2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular careKey Changes in the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC“Look,Listen and Feel”has been removed from the algorithm.Encourage Hands-Only(compression only)CPR for the untrained lay rescuer.Initiate chest compressions before giving rescue breaths(C-A-B rather than A-B-C).There is an increased focus on methods to ensure that high-quality CPR is performed.Many tasks performed by healthcare providers during resuscitation attempts can be performed concurrently by an integrated team of highly trained rescuers in appropriate settings.心跳呼吸骤停的临床表现突然昏迷瞳孔散大大动脉搏动消失心音消失或心动过缓呼吸停止或严重呼吸困难ECG：严重窦缓、等电位线、室颤、室速、电机械分离心肺复苏-评估检查患儿反应轻拍患儿呼唤患儿，“你好吗？”有反应：回答、自主活动、呻吟等有无创伤是否需医疗干预呼吸困难：摆好体位，保持气道通畅单人在场：呼叫EMS后迅速返回，并反复评估无反应立刻呼叫，寻求帮助心肺复苏-评估同时评估呼吸呼吸规则：不需CPR无创伤，让患儿侧卧位有创伤，保护脊柱反复评估无呼吸或仅有叹气样呼吸开始CPR心肺复苏-确定优先处理无反应、无呼吸或仅有叹息样呼吸立即予30次有效胸外按压开放气道人工呼吸1220次/分2分钟后查脉搏HR60bpm，继续胸外按压心肺复苏-胸外心脏按压背部置于硬性平面按压部位：两侧乳头连线和胸骨交界处下方-胸骨下1/3按压深度：胸廓前后径的1/21/3婴儿：约4cm儿童：约5cm频率：最低100次/分心肺复苏-胸外心脏按压心肺复苏-胸外心脏按压心肺复苏-开放气道心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-检查脉搏心肺复苏-协调胸外按压和人工呼吸高质量心肺复苏按压频率：100次/分深度适宜：胸廓前后径1/31/2快速按压每次按压后胸廓完全恢复尽量缩短停止胸外按压的时间胸外按压:人工呼吸单人复苏30:2双人复苏15:2避免过度通气心肺复苏-血管通路和药物治疗尽快建立血管通路静脉通路(IV)骨髓通路(IO)气管插管内给药（ET）心肺复苏-常用药物及剂量肾上腺素：各种类型心跳呼吸骤停IV/IO：浓度1:10000；剂量：0.1ml/kg,q35min必要时持续IV/IO：0.11 g/(kgmin)ET：浓度1:1000；剂量：0.1ml/kg,q35min利多卡因：室速、室颤IV/IO：负荷量1mg/kg，可重复达5mg/kg然后持续IV/IO:2050g/(kgmin)ET：静脉剂量的23倍心肺复苏-常用药物及剂量阿托品：有症状的心动过缓IV/IO：0.01mg/kg。单次最小剂量0.1mg，最大剂量0.5mgET：静脉剂量的23倍纳洛酮：麻醉剂过量或中毒IV/IO：0.1mg/kg ET：静脉剂量的23倍心肺复苏-常用药物及剂量碳酸氢钠：仅用于确认的代谢性酸中毒，并保证通气IV/IO：根据血气结果决定剂量或12mEq/kg葡萄糖：仅用于低血糖IV/IO：0.51g/kg然后以46mg/(kgmin)持续IV/IO氯化钙：仅用于低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高钾血症IV/IO：0.2ml/kg终止复苏的指征自主呼吸恢复，心率升至60次/分以上只要有心跳，即应继续复苏心肺复苏30分钟后无自主呼吸无自主心跳瞳孔散大固定上气道异物-海氏急救法上气道异物上气道异物表现:突发呼吸困难，失声，青紫，可有呛咳现场处理气管异物表现：呛咳、呼吸困难、无失声，青紫需到医院上气道异物处理婴儿上气道异物处理儿童上气道异物处理洗 胃洗胃适应症急性口服中毒清除未吸收的毒物排出胃内潴留物幽门梗阻某些手术术前准备禁忌症腐蚀性毒物中毒食道静脉曲张食道闭锁、狭窄容易误吸的情况洗胃-胃管的选择洗胃-胃容量和每次注入液量儿科急诊常见急症惊厥的急诊处理惊厥的急诊处理惊厥是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现：全身或局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩常伴不同程度意识障碍。小儿最常见神经系统急症，约5%6%小儿曾有惊厥史，发生率为成人的1015倍。惊厥的急诊处理确定是否为惊厥发作：发作表现典型发作意识丧失全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩，肢体有节律的抽动影响呼吸时紫绀明显口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作婴幼儿惊厥多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气惊厥发作持续时间不等，可数秒钟乃至数分钟惊厥的急诊处理确定是否为惊厥发作：发作表现新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼伴流涎、吸吮和咀嚼动作有时可出现类似游泳或踏自行车样的复杂动作。惊厥持续状态（convulsive status），即惊厥持续30分钟以上或反复惊厥在发作间期仍意识不清。惊厥的急诊处理确定是否为惊厥发作：发作表现晕厥：是一过性脑缺血缺氧突然意识丧失，跌倒脉弱、慢，血压下降常有诱发因素与前驱症状，可很快自然苏醒无肌肉抽搐，EEG亦无异常屏气发作：见于婴幼儿，常由情绪反应诱发啼哭时突然呼吸停止，屏气发绀严重时可有短时间肌肉强直或阵挛1-2分钟后自行缓解，EEG无异常。惊厥的急诊处理确定是否为惊厥发作：发作表现癔病：多见于年长儿常有情感诱因发作时常呈强直状，持续时久，但不易跌倒受伤无发绀，眼球活动正常，EEG正常暗示可诱发或终止发作。惊厥的急诊处理尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态 地西泮每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟12mg、新生儿0.2mg/min）5起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药每次0.050.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注必要时间隔15分钟后重复12次维持时间长，呼吸抑制较轻氯硝西泮:用于持续状态剂量0.010.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大米哒唑伦负荷量0.050.1mg/kg,维持量16g/kg.min 惊厥的急诊处理尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/kg.d丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，1530分钟内IV；10mg/kg.h5h；1mg/kg.h810h；改口服苯妥英钠：首次10mg/kg,速度0.51mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量25mg/kg保持气道通畅，纠正缺氧和酸碱平衡、电解质紊乱惊厥的急诊处理明确病因无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫发热伴惊厥：感染相关性疾病高热惊厥颅内感染颅外感染惊厥的急诊处理病人安置病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观病因初步考虑癫痫或神经系统其他疾病继发惊厥，神经科诊断治疗颅内占位性病变：神经外科诊治颅内或颅外感染：住院治疗惊厥的急诊处理-护理抽搐发作时保持气道通畅防止误伤：咬伤、摔伤吸氧一般护理保持呼吸道通畅，防止误吸保持室内空气新鲜、温湿度适宜、环境安静集中进行各种护理、检查及治疗 饮食宜清淡、富有营养适当退热教育家长 手足口病手足口病-概述是由多种肠道病毒引起的急性传染性疾病以婴幼儿发病为主以发热、手、足、口腔及臀部出现皮疹或疱疹为主要特征重症病例：为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭病原体：Cox A16;EV 71传播途径粪-口途径接触传播飞沫传播潜伏期：多为2-10天，平均3-5天 手足口病-发病机理EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热颅神经受损手足口病-临床表现皮疹特点分布：口腔、手足臀部小疱疹，周围有红晕不疼不痒不破溃不结痂不留疤手足口病-临床表现普通病例急性起病发热口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹多在一周内痊愈 手足口病-临床表现重症病例定义：出现CNS受损、肺水肿、循环障碍。见于少数（尤其3岁者）病例，多发于发病1-5天重型：神经系统受损意识障碍、易惊、肢体抖动呕吐、头痛眼球运动障碍、惊厥、迟缓性麻痹脑膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/+)危重型：循环、呼吸受损频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现 手足口病-临床表现重症早期识别持续高热不退精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力外周血白细胞计数明显增高高血糖呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压手足口病-治疗普通病例重点是观察病情，主要观察指标精神状态生命体征：心率、呼吸、血压，有无神经系统受累表现对症治疗做好患儿家长告知工作手足口病-治疗重症病例早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定、营养支持降低颅内压呼吸支持循环支持酌情应用激素酌情应用丙球手足口病-护理消毒隔离：物理隔离和个人防护 皮肤及黏膜护理 仔细观察病情，及时发现重症早期表现危重患儿建立两条静脉通路保持气道通畅需机械通气者做好人工气道护理按医嘱准确及时给予药物治疗做好转院准备工作麻 疹 麻疹-概述麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病有高度的传染性疾病 传播途径：呼吸道、冬春多见潜伏期：814天麻疹疫苗可有效预防麻疹-临床表现前驱期34天，发热、咳嗽、流涕等上呼吸道症状双眼结膜炎，流泪，畏光 23日起颊粘膜可见麻疹粘膜斑出疹期34天出皮疹 耳后、发际及颈部开始约3天后自上而下遍及面部、躯干和四肢皮疹为红色斑丘疹，大小不等，有融合，疹间皮肤正常皮疹发作时，全身各种症状也达到极点 麻疹-临床表现恢复期皮疹出透后，开始逐渐消退，体温下降 疹退处有麦麸状脱屑 留有色素沉着，经12周完全消失 并发症呼吸道感染：喉炎、肺炎脑炎 麻疹-临床表现麻疹-临床表现麻疹-治疗出疹期清热解毒透疹尽量不用或少用退热药可用温水擦浴降温并发症肺炎：根据感染细菌种类选择抗生素喉炎：抗感染、激素脑炎：降颅压、控制惊厥 麻疹-护理隔离：隔离时间为5天，有并发症者10天注意口腔和眼部清洁 卧床休息避免强光刺激给予清淡、易消化的食物，充足的维生素多饮水暴发性流行性脑脊髓膜炎（暴脑）暴脑-概述流行性脑脊髓膜炎暴发型起病急骤，病情凶险，未及时抢救常于24小时之内危及生命，病死率达50%，婴幼儿可达80%由脑膜炎双球菌引起冬春季节多见呼吸道传播潜伏期：17天，一般23天 暴脑-临床表现休克型多见于儿童 突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎靡皮肤出血点和瘀斑：迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死休克：面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤花纹，呈脉搏细速，血压下降脑膜刺激征缺如 脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加血培养常为阳性 暴脑-临床表现脑膜脑炎型 多见于儿童 严重的中毒症状频繁惊厥、迅速陷入昏迷 部分病人出现脑疝 混合型 兼具休克型和脑膜脑炎型特点暴脑-临床表现暴脑-临床表现暴脑-临床表现暴脑-临床表现皮肤出血点涂片可见革兰阴性双球菌自脑脊液或血中培养出脑膜炎双球菌血清学检查暴脑-治疗抗感染：青霉素、磺胺嘧啶支持治疗抗休克呼吸支持控制DIC对症治疗 控制惊厥降低颅内压退热暴脑-护理隔离：症状消失后3日，但不少于发病后7日保持病房安静，空气新鲜 密切观察生命体征保持呼吸道通畅抽搐者防止舌咬伤昏迷患儿眼部护理皮肤瘀斑和坏死的护理 中毒性痢疾 中毒性痢疾-概述细菌性痢疾广义：一些病原菌感染引起的痢疾样病变狭义：志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病共同表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便中毒性痢疾内毒素血液儿茶酚胺等血管活性物质释放增加急性微循环障碍、休克、脑水肿等病原菌：志贺菌属好发季节：夏秋季潜伏期：2小时7天，多数12天中毒性痢疾-临床表现多见于年长儿发病急，病情重，进展快 全身症状重，但起病时多无腹泻起病时即有高热、精神萎靡等重病表现 中毒性痢疾-临床表现休克型：较常见。主要表现：感染性休克有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷、紫绀少尿或无尿。脉搏：细速甚至触不到血压：早期可正常，以后降低脑型：以严重脑症状为主烦躁不安、嗜睡、昏迷抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失呼吸异常、呼吸衰竭混合型：兼具休克型和脑型表现中毒性痢疾-临床表现可疑病人肛管取便便常规镜检可见大量脓细胞、红细胞发现巨噬细胞更有助于诊断。便培养：确诊依据。同时做药敏试验中毒性痢疾-治疗抗感染：喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢菌素抗休克扩容血管活性药控制惊厥、降低颅内压保持气道通畅糖皮质激素中毒性痢疾-治疗对症治疗脱水补液酸中毒纠酸电解质紊乱纠正腹痛解痉剂发热降温中毒性痢疾-护理隔离-临床症状消失后1周或2次粪培养阴性保持环境安静 绝对卧床休息、密切监测生命体征，脑型或混合型者特别注意呼吸情况保持呼吸道通畅记录出入量采集便标本送检常规检查标本应取脓血部分细菌培养标本应取粘液微带血部分做好宣教工作，安抚家长