完善的风湿热讲义.ppt

风风 湿湿 热热概述概述风湿热定义；是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫疾病，主要病变为全身结缔组织非细菌性炎症。主要累及心脏，关节，皮肤。临床表现：发热、心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑。概述概述概述概述病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理病因及发病机理(etiology and pathogenesis)病理病理病理病理(pathology)临床表现临床表现临床表现临床表现(manifestations)辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(diagnosis and differential(diagnosis and differential diagnosis)diagnosis)治疗治疗治疗治疗(treatment)预后预后预后预后(prognosis)预防预防预防预防(prevention)概述概述(outline)风湿热（rheumatic fever）是一种易于在儿童期起病的结缔组织病(connective tissue disease)。是常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一，是后天获得性心脏病的主要病因之一是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的免疫性疾病 概述概述其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症,主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作，以心脏损害最为严重且多见风湿热的发病年龄5-15岁多见，以冬春季节多发，无明显性别差异。目前我国初发病人年发病率高达20.15/10万。急性重症风湿热可致患儿死亡，慢性反复发作可形成“风湿性心脏瓣膜病变”。概述概述流行病学流行病学30-4030-40年代相当流行，美国发病率为年代相当流行，美国发病率为20/1020/10万万5050年代后，随抗生素的应用，发病率大幅度下年代后，随抗生素的应用，发病率大幅度下降。降。美国美国1950-19641950-1964年：年：12/1012/10万，万，1965-19781965-1978年：年：3/103/10万，万，19831983年：年：0.64/100.64/10万。万。19961996年年WHOWHO链球菌顾问会议链球菌顾问会议 学龄儿童风湿热的发病率，非洲为学龄儿童风湿热的发病率，非洲为300/10300/10万，美万，美洲为洲为0.2-50/100.2-50/10万，东地中海为万，东地中海为51-100/1051-100/10万，东万，东南亚为南亚为 30-54/1030-54/10万，西太平洋为万，西太平洋为93-150/1093-150/10万万国内流行病学资料国内流行病学资料 我国没有更早的流行病学资料。我国没有更早的流行病学资料。19801980年的资料显示风湿热的发病率为年的资料显示风湿热的发病率为 83/1083/10万，万，19931993年为年为20/1020/10万，比大多数发展中国家低万，比大多数发展中国家低4.54.5倍，与西方发达国家倍，与西方发达国家比较仍高出比较仍高出40-10040-100倍。倍。于于-年监测我国东南、西、北、中五省年监测我国东南、西、北、中五省易感人群万易感人群万-岁中小学生发病状况。结岁中小学生发病状况。结果果 我国年发病率为我国年发病率为.万，复发率与万，复发率与死亡率均为零，以死亡率均为零，以-岁多见；秋冬春季较多；岁多见；秋冬春季较多；地区差异大，四川最高，广东最低，南方高于北方；农村地区差异大，四川最高，广东最低，南方高于北方；农村多于城市。多于城市。黄震东黄震东 饶栩栩饶栩栩.我国中小学生风湿热流行状况的调查我国中小学生风湿热流行状况的调查中华心血管病杂志中华心血管病杂志19981998，2626（2 2）：）：94-97 94-97 广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所病因和发病机制病因和发病机制(etiology and pathogenesis)病因病因A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫性疾病,约0.3%3%由该菌引起的咽峡炎患儿，在发病14周后发生风湿热。发病机制发病机制A组乙型溶血性链球菌的结构与人体有共同抗原，产生免疫交叉反应链球菌抗原与抗链球菌抗体形成循环免疫复合物宿主的遗传易患性A组乙型溶血性链球菌与人体的共同抗原组乙型溶血性链球菌与人体的共同抗原荚膜透明质酸关节滑膜细胞壁M蛋白和M相关蛋白，N-乙酰葡萄糖胺和鼠李糖心肌，心瓣膜细胞膜的蛋白心肌肌膜，丘脑下核，尾状核病理病理(pathology)基本病变 全身结缔组织非化脓性炎症和风湿 小体（Aschoff nodule）的形成病理过程 有3期 变性渗出期（急性期）1-2月 增生期（肉芽肿期）3-4月 硬化期（瘢痕形成期）2-3月 各期病理变化、累及部位不同。因病变反复发作，各期可同时存在。1 变性渗出期变性渗出期病理一过性、非特异性改变；淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出部位心脏、关节、皮肤等结缔组织临床心脏炎、关节炎、皮肤损害，对抗炎药敏感时间约1个月 2 增生期增生期病理特征性风湿小体（Aschoff nodule）是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动部位心肌，心瓣膜，心内膜，关节处，皮下组织和腱鞘临床心瓣膜损害、皮下小结形成时间约3-4个月，个别病人可达数月到数年 Aschoff nodule at high magnification.Aschoff nodule at high magnification.The most characteristic componentis the Aschoff giant cell.The most characteristic componentis the Aschoff giant cell.Several appear here as large Several appear here as large Cells with two or more nuclei that Cells with two or more nuclei that Have prominent nucleoli.Have prominent nucleoli.Scattered inflammatory cells Scattered inflammatory cells accompany them and can beaccompany them and can be mononuclears or occasionally mononuclears or occasionally neutrophils.neutrophils.风湿小体广泛分布于肌肉及结缔组织，是血管周围风湿小体广泛分布于肌肉及结缔组织，是血管周围的局灶性胶原纤维素样坏死，外周有淋巴细胞，浆的局灶性胶原纤维素样坏死，外周有淋巴细胞，浆细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞）的浸润细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞）的浸润,是诊断是诊断风湿热的病理依据风湿热的病理依据3 硬化期硬化期病理 Aschoff小体中央变性和坏死物质吸收，纤维组织增生，瘢痕形成。大 脑皮层，小脑，基底核可见散在非 特异性细胞变性部位心瓣膜，大脑皮层，小脑，基底核临床不可逆，慢性风心病永久性瓣膜损害、舞蹈病时间约2-3个月临床表现临床表现(clinical manifestations)前驱感染史 一般表现：发热、疲倦 反复发作的特征性表现：关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下小结、环 形红斑1 前驱感染史 发病前1-4周有由A组乙型溶血性链球菌感染引起的咽炎，扁桃体炎，感冒，猩红热等病史 临床临床表现表现2 一般表现 发热（热型多不规则），精神不振，疲倦乏力，面色苍白，多汗，鼻出血，腹痛等 临床临床表现表现 3 心脏炎(carditis)为小儿风湿热的最重要表现,发病率达40%-50%,分为急性风湿性心脏炎及慢性风湿性心瓣膜病 急性心脏炎包括心肌炎，心内膜炎，心包炎，以前两者多见，亦可发生全心炎。轻者症状不明显，重者可导致心力衰竭，甚至死亡 临床临床表现表现（1）心肌炎心率加快，110-120次/分以上，与体温升高不成比例心脏轻度或明显扩大心音减弱，第一心音低钝，有时出现奔马律，心尖区有时可闻吹风样收缩期杂音ECG示P-R间期延长，S-T段下移及T波平坦或倒置，度房室传导阻滞或有心律失常 临床临床表现表现（2）心内膜炎以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之心尖部出现-级吹风样全收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全约有半数可伴有心尖部-级舒张中期杂音，是由于左室舒张期快速充盈或二尖瓣口相对狭窄引起 临床临床表现表现 心内心内膜炎膜炎胸骨左缘第3肋间闻及叹气样舒张期杂音，提示主动脉瓣关闭不全急性期炎症过后，约半数患儿的杂音可消失，但急性期一过，病情明显好转，杂音并不减弱或消失，则将来发生慢性心脏瓣膜病的可能性极大（3）心包炎多见于重症患儿,常与心肌炎及心内膜炎同时存在表现为心前区疼痛,呼吸困难.积液量少时心底部听到心包摩擦音;积液量多时,心音遥远,颈静脉怒张,肝脾肿大等心包填塞征 临临床表现床表现 心包炎心包炎ECG示低电压，广泛S-T段抬高，以后S-T段下降和T波平坦或倒置超声心动图于左室后壁与心包之间出现无回声区胸部X线透视可见心影搏动减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶形，卧位时心腰部增宽，立位时心腰部阴影又变窄（4）慢性心脏瓣膜病 风湿热反复发作且病程较久者(1/22年),可因炎性病变修复过程在瓣膜或腱索上产生疤痕挛缩造成器质性瓣膜损害,成为非活动性慢性风湿性心瓣膜阶段,即风湿性心脏病。其中以二尖瓣受损机会最多二尖瓣关闭不全或狭窄 心脏炎心脏炎 4 关节炎(polyarthritis)特点为游走性和多发性，见于50%60%的患儿，以膝，踝，腕，肘等大关节为主，小关节偶可同时受累。局部出现红，肿，热，痛，活动受限，一般在数日或数周消失，不遗留畸形 临床临床表现表现5 舞蹈病（chorea）特征为全身或部分肌肉非随意，不协调和无目的的痉挛运动发病多在链球菌感染后16个月出现，女孩多于男孩，病理基础为病变累及锥体外系。病程约1-3个月，有自限性 临临床表现床表现6 皮肤病变 包括皮下小结和环形红斑皮下小结 为风湿活动的显著标志，直径0.52cm的圆形小结，质硬，无压痛，可活动，隆起于皮肤，常见于膝，踝，腕，肘等关节伸侧腱鞘附着处以及头皮或脊突处。近年来发病率约1%4%，时消时现，一般经24周自然消失 临床临床表现表现 皮肤病变皮肤病变环形红斑 多见于患者的躯干部及四肢屈侧，呈环形或半环形，边缘稍隆起，呈淡蔷薇色，无痛感及痒感，环内皮肤颜色正常，为风湿热的主征。可间歇出现，或时隐时现，持续数周，见于2%5%的患儿皮下小结皮下小结环形红斑环形红斑 辅助检查辅助检查实验室检查 血象，血沉，C反应蛋白，抗链“O”，链球菌激酶（ASK），抗脱氧核糖核酸酶，免疫球蛋白及补体心电图超声心动X线胸片1 血象 白细胞（WBC）升高，中性粒细胞比例（N%）上升伴核左移，常有轻度贫血，血小板（PLT）正常2 急性炎症相关的检查项目 血沉增快，C反应蛋白阳性，2-球蛋白增高，粘蛋白增高3 抗链球菌抗体测定 抗链球菌溶血素O（ASO）升高，链球菌激酶（ASK）或抗脱氧核糖核酸酶、透明质酸酶升高 辅助辅助检查检查 辅助检查辅助检查4 免疫球蛋白(IgG,IgA)升高，补体C3升高。5 咽拭子培养 有时可培养出致病菌A组乙溶血性链球菌6 心电图 可见度房室传导阻滞（P-R间期延长），度型房室传导阻滞，甚至完全性房室传导阻滞，ST-T改变以及非阵发性结性心动过速7 超声心动 可确诊心包积液，心内膜炎，心脏瓣膜损害，并可判断房室肥大及左室收缩和舒张功能8 X线胸片 肺纹理可增加，心影正常或增大 辅助检辅助检查查心心心心电图电图P-RP-R间间期延期延期延期延长长胸片胸片胸片胸片心胸比例增大心胸比例增大心胸比例增大心胸比例增大 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 主要依靠综合临床表现和实验室检查，多参照1992年修订的琼斯(Jones)风湿热诊断标准。但近年来不典型病例渐增多，不能硬性遵循此标准以造成诊断失误风湿热的诊断标准风湿热的诊断标准注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者注：主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现；主要表现为心脏炎者P-P-间间间间期延长不再作为次要表现。有链球菌感染依据，同时有两个主要表现或一个主要期延长不再作为次要表现。有链球菌感染依据，同时有两个主要表现或一个主要期延长不再作为次要表现。有链球菌感染依据，同时有两个主要表现或一个主要期延长不再作为次要表现。有链球菌感染依据，同时有两个主要表现或一个主要表现加两个次要表现，则表示风湿热的高度可能性。表现加两个次要表现，则表示风湿热的高度可能性。表现加两个次要表现，则表示风湿热的高度可能性。表现加两个次要表现，则表示风湿热的高度可能性。主要表现次要表现链球菌感染的证据心脏炎发热咽拭子培养阳性多关节炎关节痛快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病风湿热既往史抗链球菌抗体滴度增高环形红斑血沉增快，CRP阳性近期猩红热的病史皮下小结P-R间期延长 风湿热活动性指标风湿热活动性指标体温不正常，体重不增，乏力心率快，心律易有变化血沉快，C反应蛋白不转阴性，抗链球菌抗体滴定度不下降或白细胞未恢复正常 鉴别诊断鉴别诊断 由于风湿热是多器官同时受累的一组症候群，应分别与其它有相似临床表现的疾病相鉴别。与发热疾病相鉴别与其它心脏疾病相鉴别与各型小儿关节炎的鉴别 鉴别诊鉴别诊断断1 发热性疾病应主要与急性白血病、幼年类风湿关节炎、结核病、系统性红斑狼疮以及链球菌感染后状态相鉴别急性白血病除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向、肝、脾及淋巴结肿大。周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可确诊幼年类风湿性关节炎 常伴发热和关节炎，以及心脏损害，但主要损害小关节并致关节畸形，且心脏瓣膜很少累及 鉴鉴别诊断别诊断结核病 少数结核病患儿可有低热、关节痛、血沉增快等类似风湿热的临床表现，但结核病患儿往往伴有结核中毒症状，体内有结核病灶。系统性红斑狼疮 除发热外，可有多种临床表现如：面部蝶形红斑、雷诺氏现象、口腔溃疡、贫血、白细胞减少，肾脏较易受累，蛋白尿或血尿，血抗核抗体和抗双链DNA阳性 鉴别诊鉴别诊断断链球菌感染后状态 是急性链球菌感染的同时或以后的23周内，出现发热、无力、关节痛并可伴有关节轻度红肿。但心脏无明显改变，亦无环形红斑和皮下小结，抗生素治疗有效。不用抗风湿治疗 鉴别鉴别诊断诊断2 2 心脏方面疾病感染性心内膜炎 除发热外往往出现贫血、脾肿大、皮肤淤斑或其它栓塞症状，如肺栓塞、脑动脉栓塞等。血培养最常见的致病菌是草绿色链球菌，超声心动图可看见心瓣膜或心内膜有赘生物。绝大多数有先天性心脏病的原发病 鉴别鉴别诊断诊断病毒性心肌炎 发病前期常有明显的病毒性呼吸道感染史，很快即发现心脏方面的异常，心脏扩大，心动过速，心音低钝及奔马律，较易出现严重心律失常，但往往不发热，较少发生心内膜炎，心脏杂音不明显。实验室检查可发现病毒感染证据 鉴别鉴别诊断诊断心脏功能性杂音 多见于学龄期儿童，位于胸骨左缘34肋间或心尖内侧，级收缩早中期杂音，特点为音调较高，偶可呈乐音，传导不广泛，无任何不适 鉴别诊鉴别诊断断3 关节方面疾病:常见的有关节疼痛的疾病有幼年类风湿性关节炎、风湿热、川崎病、系统性红斑狼疮、白血病、化脓性关节炎、非特异性肢痛风湿热的关节炎特点为游走性多关节炎，大关节为主，局部红肿热痛，X线片无关节面破坏，可完全治愈，不留畸形 鉴别鉴别诊断诊断幼年类风湿性关节炎 多于3岁以下起病，常侵犯指趾小关节，无游走性特点，易反复发作遗留关节畸形，X线片可见关节面破坏，间隙变窄和骨质疏松急性化脓性关节炎 好累及大关节，局部红肿热痛明显，全身中毒症状重，血培养常为金黄色葡萄球菌 鉴鉴别诊断别诊断川崎病 好发于618个月婴儿，是以全身中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热性疾病。可以有关节疼痛和关节炎，但主要表现为持续发热，球结膜充血，口唇充血皲裂，掌柘红斑，手足硬性水肿，多形性皮疹，颈部淋巴结肿大，约半数发生冠脉扩张和冠状动脉瘤 鉴别鉴别诊断诊断非特异性肢痛 又名生长痛，多见于35岁幼儿，原因不明，多认为与缺钙有关，双膝及其附近的肌肉疼痛，夜间或入睡后发生，经按摩可减轻，可迁延数年能自行缓解治疗治疗(treatment)早期诊断,合理治疗，防止病情进展造成心脏发生不可恢复的改变 根据病情选用合理抗风湿药物包括急性风湿热的治疗和慢性心瓣膜病的治疗 治疗治疗 主要包括休息和饮食控制链球菌感染抗风湿治疗舞蹈病的治疗心力衰竭的治疗 治疗治疗1 1 休息无心脏炎患儿卧床休息2周 心脏炎无心衰患儿卧床休息4周 心脏炎伴心衰患儿卧床休息至心功能恢复后34周2饮食 补充易消化和富含蛋白质，糖，维生素C的饮食，少量多餐，有充血性心衰者适当限盐限水 治疗治疗3 控制链球菌感染 大剂量青霉素（480万U/d-960万U/d）静脉注射，持续2-3周；青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素等以彻底清除链球菌感染 治疗治疗4 抗风湿治疗 常用抗风湿药物有两类，水杨酸盐和肾上腺皮质激素，两者均有退热、消除关节症状及抑制心脏炎的抗炎作用，药物的选择，用量和疗程必须根据临床表现决定 治疗治疗（1）水杨酸盐）水杨酸盐 阿司匹林阿司匹林适应症 不合并心脏炎剂量 80100mg/kg/d，每6小时1次，最大量3g/d,病情控制后逐渐减量疗程 一般4-8周副作用 出血倾向、胃肠道刺激症状(恶心、呕吐、消化道出血）、耳鸣和听力损害、中毒性肝炎、酸中毒和精神症状 治疗治疗（2）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素适应症适应症 病情严重，合并心脏炎首选病情严重，合并心脏炎首选剂量剂量 强的松（足量）强的松（足量）2mg/kg/d2mg/kg/d，分，分3-43-4次口服，次口服，最大量最大量 60mg/d,60mg/d,症症 状控制后缓慢减量状控制后缓慢减量疗程疗程 8-128-12周。停强的松前周。停强的松前1 1周加用阿司匹林继周加用阿司匹林继 用用6 61212周周副作用副作用 向心性肥胖，满月脸，多毛，痤疮，骨向心性肥胖，满月脸，多毛，痤疮，骨 质疏松，消化性溃疡，感染扩散及发育质疏松，消化性溃疡，感染扩散及发育 迟缓迟缓反跳现象反跳现象 减量或停药减量或停药2 2周内再出现风湿活动表周内再出现风湿活动表现现 治疗治疗5 舞蹈病的治疗 轻症可用苯巴比妥，安定等镇静剂 严重患儿用氟哌啶醇1mg加同量的 安坦，每日两次，可较快控制舞蹈动 作 治疗治疗6 心力衰竭的治疗 除用肾上腺皮质激素 治疗以外，应加 用强心剂如西地兰或地高辛及速效利尿剂如速尿 治疗治疗 慢性心脏瓣膜病的治疗控制活动量洋地黄的长期治疗扁桃体摘除手术行二尖瓣或主动脉瓣置换 预后预后儿童急性风湿热后约60%发生心脏瓣膜病变。初发时心脏即明显受累者，多次复发者以及并发心力衰竭者预后不佳,常发展为慢性心脏瓣膜病舞蹈病预后良好，410周自然痊愈，很少复发，但少数病人可遗留神经精神症状多发性关节炎均能痊愈