白内障术后后囊膜混浊处理.ppt

白内障术后后囊膜混浊白内障术后后囊膜混浊高维奇哈尔滨医科大学第一临床医学院眼科医院概念概念白内障囊外摘除术后或眼外伤后晶体破裂,残存的皮质及囊膜变混浊称为后发性白内障（aftercataract）或继发性白内障（secondarycataract）。由于现代白内障囊外摘除术技术的提高，特别是超声乳化手术的开展，皮质残存性后发障已相当少见。现代后发性白内障主要指白内障术后后囊膜的混浊12（posteriorcapsularopacification,PCO）。发生率发生率DJ,Apple等人报告成人白内障术后后发障的发生率为7%53%3，在儿童几乎为100%。白内障术后后发障发生的时间长短不一，从3个月至4年不等，平均为术后26个月。Moisseiev等认为，后发障的发生有两个高峰，分别为术后1年和3年。术后5年出现后发障的机会为18.4%50%4。一般年龄越大发生率越低。无晶状体眼后发障的发生率高于人工晶体眼。EJHollick等人报告术后2年植入水凝胶晶体者PCO发生率为63%，PMMA为46%，硅凝胶为17%5。FHOner等人报告植入丙烯酸 折 叠 人 工 PCO发 生 率 为 8.7%，植 入PMMA晶 体 PCO发 生 率 为 24.7%6。HHayashi等人报告植入PMMA晶体行YAG激光 后 囊 膜 切 开 者 显 著 高 于 硅 凝 胶 组（5.7%）和丙烯酸组（2.7%）7。总之，诸家报告结果不一，但似乎PCO的发生率较先前的后发障要低，可能与手术技术的改进有较大关系。发生机制发生机制 残留的晶体上皮细胞增生，成为成纤维细胞；虹膜根部和睫状体色素细胞沿成纤维细胞所形成的纤维蛋白网架向后囊增生；术后炎症的刺激和渗出；免疫复合物的作用等也可能参与此过程12晶状体细胞来源晶状体细胞来源 晶体泡形成于胚4.5mm时，由视泡表面的外胚叶细胞分化形成晶体板（lensplate）。晶体板内陷，形成晶体泡（lensvesicle）。晶体泡一旦脱离表面外胚叶，立即开始分化，晶体泡前壁细胞来自晶体板的周围部分，终身保持其上皮特性，形成前囊下上皮细胞，为一层立方上皮；晶体泡后壁细胞源于晶体板的中央部分，分化为晶体原始纤维，构成晶状体的胚胎核；晶体泡前后壁交界处的细胞为晶体赤道部细胞，终生不断生长，由于细胞细长，习惯上又称晶体纤维1后囊膜混浊的形态后囊膜混浊的形态 1、Elschnig珍珠小体：是后发障的一种形式，1901年Hirchberg首先观察到，1911年Elschnig给予详细描述，于是称为Elschnig珍珠小体。为残存的晶体赤道部细胞沿后囊向后迁移，形成大的气球状细胞（Wedl细胞）。游走的上皮细胞缺乏邻近细胞的生理性接触抑制，在无控制下增生，重叠堆积。呈透明的空泡状，圆形或椭圆形，多如气球或肥皂泡，如葡萄或青蛙卵成堆出现。可在术后数日出现，多数在术后1个月出现。最出发生在撕脱的晶状体囊边缘，以后逐渐增多，可占居整个瞳孔区，常伴有虹膜后粘连。视力下降程度与珍珠小体的多少有关。赤道部细胞是珍珠体后发障的主要来源，当然前囊膜上皮细胞不能被完全除外与珍珠体形成有关39。2、后囊膜纤维化白内障术后仍然附着在前囊膜下残留的晶状体上皮细胞分化为梭形成纤维细胞样细胞。这些成纤维细胞过度增生并游走到后囊膜上形成细胞镶嵌样改变。它们分泌细胞基质成分和碱性板层素样物质。成纤维细胞收缩导致后囊膜上许多纤细皱褶形成，此阶段后囊混浊轻微，直到上皮细胞游走到视区才发生明显的视力减退。上皮细胞进一步增生，后囊膜上形成多层细胞，伴随细胞外基质的进一步分泌，形成白色纤维化混浊，致密的细胞镶嵌样改变增加后囊膜皱褶的范围，使视力进一步降低23、前囊膜混浊前囊膜混浊与前囊下上皮细胞增生有关。晶状体上皮细胞分化为成纤维细胞样细胞也引起前囊膜的混浊，只是前囊膜混浊远离视区因而不具有临床意义。通常前囊膜收缩是向心性的，引起前囊膜孔皱缩，少数前囊膜纤维化表现为前囊膜离心性收缩使前囊孔扩大。报道中提到不同生物材料的人工晶状体引起上皮细胞增生反应的程度不同。AlconAcrysof折叠式人工晶体植入后，很少引起纤维化，甚至完全没有上皮细胞增生。而PMMA材料的人工晶体植入后，多数会发生中等程度纤维化23。4、Soemmering环1828年Soemmering首先注意到，残留的前囊膜切缘纤维化并附着在后囊膜上，残留的皮质和上皮细胞都被局限在封闭的结构中，而赤道部细胞仍然保留增生和分化为晶状体纤维的能力，形成环形混浊。临床上可见瞳孔区有一透明的薄膜，周边为混浊的环，形如戒指，隐藏于虹膜后。可激发炎症和青光眼。由于Soemmering环位于晶状体周边部，通常视力不受影响10。Soemmering环5、残余晶状体囊手术或外伤后残余的晶状体囊可在瞳孔区呈现白色机化组织。膜的厚度和坚硬度不一致。晶状体囊有时发生皱褶，增生活跃的前囊上皮细胞覆盖后囊时，后囊明显混浊，影响视力3。影响影响PCO形成的因素形成的因素 1、晶状体皮质及上皮细胞残留对后发障的影响有研究表明白内障术后残留的皮质中含有能分裂的细胞成分。它们能增生、迁移引起后发障。在多数纤维化后发障病例中，都发生了赤道部晶体细胞的代谢性转化，并向晶状体后囊部迁移，最终变成纤维细胞。现代白内障手术中的水分离技术可有效地去除晶状体的皮质及赤道部晶状细胞，从而使后发障的发生率降低。但不能完全去除前囊下的上皮细胞。前囊下上皮细胞通常倾向于原位纤维化，不发生迁移，因此它们不是经典后发障发病学上的主要病因。总之，应尽可能的去除晶状体皮质和细胞3。2、前囊膜撕囊口大小对PCO的影响撕囊口大小对PCO也有影响。理想的环形撕囊其直径应略小于人工晶体光学面直径，前囊的撕囊边缘覆盖整个人工晶体光学面外周，使囊袋围绕在人工晶体周围形成稳定的支持，并使包含有人工晶体的囊袋内部与外部的房水隔离开来。这种闭合系统增加屏障作用的有效性，保护囊袋内环境免受房水中一些潜在因素，尤其是一些巨分子物质、炎症介质的影响，是有效预防和控制PCO的方法。前囊膜切开对晶状体上皮细胞增殖提供了一种刺激，过去认为前囊膜去除越多上皮细胞也去除月多，进而减少PCO的危险。目前认为前囊膜开口越大，上皮细胞失去接触抑制释放的就越多，就会有越多的细胞增殖游走到后囊膜上。环形撕囊口越大，撕囊口边缘部分或全部离开人工晶体光学面，与后囊膜接触增多，使游走到后囊上的上皮细胞增多。根据撕囊缘是否位于人工晶体光学区。可有两种类型的PCO产生。大环形撕囊，撕囊缘完全离开光学中心，术后2周后囊膜上即可见皱褶，随时间推移，皱褶逐渐明显，3个月时大部分病人后囊膜皱褶严重，晶状体上皮细胞环绕皱褶，PCO相对严重。而小撕囊口后囊皱褶少见（4%）。术后1年，大环形撕囊66.2%可见PCO，而小环形撕囊32.7%后PCO。由于后囊膜皱褶，使得前囊膜与后囊膜接触，前囊下上皮细胞比较容易形成纤维化。当大环形撕囊偏心时，在人工晶体光学面将前后囊分开侧可以见到薄层晶状体上皮细胞不伴后囊皱褶，而前后囊接触侧则可见前囊纤维化，后囊皱褶形成，由此可见晶状体上皮细胞游走到后囊上通过两条通路，一是通过赤道部，二是直接源于前囊膜。但也有人认为，大的环形撕囊，易形成前后囊膜粘连，可有效地封闭细胞与介质于Soemmering环内。因而认为两种环形撕囊都是有效的。进来的报道似乎小的环形撕囊同时植入直角切削缘人工晶体可降低PCO的发病率3。3、人工晶体位置对PCO的影响囊袋内固定的人工晶体对PCO的发生率有明显的降低作用。囊袋内固定使人工晶体与后囊最大程度的接触可加强人工晶体的屏障作用。当人工晶体的一个襻位于囊袋外时，其光学面不能与后囊很好的接触，存在一个潜在的间隙，为上皮细胞的增生留下了通路。人工晶体固定襻与光学区成一定角度，可帮助光学区更好地与后囊接触。从而加强其屏障作用。但如果手术时过量的残留皮质，不管人工晶体光学面如何设计，不能阻止细胞大量向视区发展。4、人工晶体材料对PCO的影响当人工晶体植入囊袋内，囊袋和晶状体上皮细胞是直接与人工晶体接触的眼组织。所引起的晶状体上皮细胞增生轻微，囊膜混浊及囊膜收缩较轻代表囊膜生物相容性高。疏水性人工晶体如聚羟乙基甲基丙烯酸甲酯（PMMA）和硅凝胶晶体组织相容性相对低，可引起上皮细胞增生，导致前囊膜下白色纤维化样混浊，妨碍周边眼底的观察。而亲水性材料，则不引起纤维化，具有良好的生物相容性。有报道表明PMMA，硅凝胶（silicone），丙烯酸酯（acrylic）3种材料人工晶体植入后，PCO的发生率不同。可折叠式的丙烯酸酯人工晶体能明显降低后囊混浊的发生率，而植入PMMA和硅凝胶晶体者，PCO的发生无显著差异。Nagata认为人工晶体表面粘附性与后囊混浊的发生有关，而表面粘附性能是有晶体的材料性能所决定的，表面粘附性不仅使晶体的前后囊膜与人工晶体紧密相贴，而且抑制晶状体上皮细胞的增殖，阻止其移行。Hayashi用3种设计相似且都植入于囊袋内的人工晶体，比较术后2年Nd:YAG激光后囊切开率，发现PMMA晶体激光切开率为30.4%，硅凝胶为5.7%，丙烯酸酯为2.7%，显然PCO与人工晶体光学面材料相关。丙烯酸酯对晶状体囊有较强的粘附力，可减少后囊膜混浊的发生率，且表面粘附性比PMMA材料高3倍，但硅凝胶晶体也有较低的PCO发生率，并不具备丙烯酸酯的粘附性，因而似乎不能完全用生物材料与后囊膜粘连抑制PCO的发生来解释。5、人工晶体设计对PCO的影响实验研究表明光滑圆弧形边缘的人工晶体，可使一些增生的上皮细胞沿着人工晶体后缘与后囊之间逐渐移行到后囊上。目前主要使用一种直角方边设计的人工晶体来阻止残余细胞的长入。方形边缘设计的人工晶体可为预防PCO提供第二道防线。人工晶体襻与光学部的角度，襻的形状及质量均会影响晶状体上皮细胞的移行和分化。Wesendahl认为襻与光学部的夹角要大于100才能使人工晶体光学面与后囊膜相贴，起到抑制上皮细胞移行的作用。近来更有人发现囊膜张力环可预防囊膜混浊的发生。6、药物对PCO的影响目前有关药物对PCO的预防和治疗还都停留在实验研究阶段，尚没有一种安全有效的药物能够用于临床预防或治疗PCO，因此，药物基本对PCO无效。综上所述，虽然现代白内障手术技术已相当成熟，但尚不能确保100%清除晶状体上皮细胞，细胞在手术显微镜下是看不清的，只要有细胞残留就有沿后囊膜增生增殖的可能。目前的方法和技术只是尽可能地减低PCO的发生率。然而，庆幸的是，绝大多数PCO应用YAG激光，即可将混浊的囊膜切开，恢复白内障术后的视力。参考文献（略）THANKS FOR YOUR ATTENTION2004年07月农历甲申年六月