“等级医院评审”护理工作抓建思路复习过程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“等级医院评审”护理工作抓建思路,护理部,目 录,等级医院评审的意义,1,工作推进步骤,2,标准解读,3,评审方法与准备,4,服务成本加大,甲：还有三成利润吗？,乙：,NO.,营销成本加大,人才成本加大,设施成本加大,环境成本加大,风险成本加大,医院当前面临的挑战：,当今医院市场竞争激烈，医院建设面临着巨大危机。医院必须通过提高医疗护理质量，降低成本，利用有限的资源，提供最佳的医疗护理服务。,这次军队医院等级评审就是推进医院系统化、标准化、规范化的科学发展。,等级医院评审意义,“三级医院评审标准”建设实施方案,指导思想,：,以“三级综合医院等级评审”为契机，发挥护理质量管理体系作用，,完善护理质量评价体系、完善护理质量信息监测体系、加强护理评价指标管理，,落实优质护理服务标准，为患者提供专业化、个性化的服务。,建设思路：,1、分层解读，分段实施。,要求：严格按照标准，精确、可靠、合乎逻辑。,2、落实到人，重点突出。,要求：思路清晰，采用统一、标准的表达方式。,3、分段小结，检查反馈。,要求：全面评价，秉持质量持续改进的理念。,需 强 调：,1、质控检查是保障护理质量的必要环节,2、质控体系的修订尽量套用三甲标准，不要脱节,3、质控检查中请套用三甲表单条款，并注明具体,条目，以强化检查者、被检查者对三甲表单的,熟悉程度。,等级医院评审护理部层面建设,建设时限：2013年5月 10月,建设方法：分层次、分重点完善材料，推广运用,前期撰写材料分组情况,查护理安全管理组织体系和工作职责，建立护理安全体系的资料 （5.4.1.2）,查护理部2013年安全监管情况 （5.4.1.3）,前期撰写材料分组情况,查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程,（5.4.2.1）,查护理不良事件主动报告制度的培训情况,（5.4.2.2）,查护理部近1年不良事件与隐患缺陷报告记录,（5.4.2.3）,前期撰写材料分组情况,查护理风险防范措施，伤病员导管滑脱防范、评估、报告和处置流程、防范与减少伤病员跌倒、坠床等发生的处置流程、防范与减少伤病员压疮等发生的防范措施等 （5.4.3.1）,查护理技术操作常见并发症的预防处理方案与流程 （5.4.4.1）,查紧急意外事件（停水、电、火灾、地震等）的护理工作应急预案和处理流程 (5.4.5.1),查护理工作应急预案和处理流程的培训实施落实情况 (5.4.5.2),负责人：护理质量管理委员会“病区管理小组”,前期撰写材料分组情况,查护理部腕带管理制度 （6.1.5.1）,了解实施腕带管理科室的数量与比例 （6.1.5.4）,查护理部对包括腕带使用的“查对制度”的监管记录 （6.1.6.1）,查医院医嘱管理制度 （6.2.1.1）,查2013年护理部意外事件报告制度、处理预案和报告登记本,（6.7.2.1）,查2013年护理部对意外事件发生分析报告及改进措施（6.7.2.2）,负责人：护理质量管理委员会“危重症小组”,查护理部压疮评估与报告制度。（6.8.1.1）,查护理部压疮护理诊疗规范。（6.8.1.2）,查护理部压疮登记及案例分析 （6.8.1.3）,负责人：护理质量管理委员会“伤口管理小组”,内二科、外五科,为病区建设试点科室,建设时限：2013年3月 6月,建设方法：紧紧围绕需,培训什么内容、完善什么资料、,执行什么制度,三部分来解读表单。,建设流程：经护理质量委员会审定，制度完善一个，,推广一个，流程完善一个，推广一个。,目 录,等级医院评审的意义,1,工作推进步骤,2,标准解读,3,评审方法与准备,4,新标准涵盖的内容与特点,涵盖了近几年来的法律办法规范；,坚持了医院的公益性；,以病人为中心，,安全质量,为主线；,综合的社会评价；,检查方法的多样性；,在管理的理念上坚持质量的持续改进。,三级医院评审标准,目录共分两部分：,第一部分为基本标准，是进入三级医院的基准线，实行单项一票否决，任何一项不达标，都不能进入三级评审；,第二部分为评价标准，总分1100分，是现场检查的评分依据，三级甲等医院达标要求为总分990 分以上，同时达到“核心指标”与“技术标准”指标各自单项分值的90%以上。,标准内容及分数权重的调整,（一）三级医院必须具备的科室数量及分布,“基本标准”中要求三级医院至少应具备27 个科室，调整为27 个科室中允许中医科、口腔科、皮肤科、医学心理科、康复医学科不设置床位，即要求的27 个科室不作为影响准入的严格条件，但在现场检查时给予酌情扣分。鉴于有精神病专科收治的医院，取消了评价标准中“精神科疾病的管理与持续改进”的项目。,标准内容及分数权重的调整,（二）新建立36 项核心指标（实际内容中40项，共220分）,“评价标准”内容共分为8 章65 节354 条，从中选择了36 条作为核心指标（详见评审检查表单内标红并有“,”部分），占所有条款的10.2%。,核心指标选择能够保证医疗质量和伤病员安全，最基本、最常用、最容易做到和必须做好的条款，如果不能做到将会严重影响质量和安全的指标。,（三）,各 项 标 准 分 数 权 重 的 调 整,全部章节总分值从1000 分调整至1100 分，其他章节分别为：,卫生战备工作,从50 分调整为30 分，占3%；,为部队服务,从90 分调整为100 分，占10%；,医院管理,从170 分调整为180 分，占18%；,医疗质量管理与持续改进,从370 分调整为500 分，占50%；,护理质量管理与持续改进,保持100 分，占10%；,伤病员安全,从60 分调整为50 分，占5%；,医院服务,从60 分调整为40 分，占4%；,技术标准,保持100 分。,标准内容及分数权重的调整,与护理工作相关的指标与分值,第四章 医疗质量管理与持续改进指标与分值,疼痛治疗管理与持续改进,（2分）,输血管理与持续改进,（2分）,1/18/2025,第五章 护理质量管理与持续改进指标与分值,确立护理管理组织体系,（,15,分）,护理人力资源管理,（20分）,护理质量管理与持续改进,（35分）,护理安全管理,（15分）,特殊护理单元质量管理与监测,（15分）,100分,与护理工作相关的指标与分值,1/18/2025,第六章 伤病员安全管理类指标与分值,确立查对制度，识别伤病员身份,（,8,分）,确立特殊情况下医务人员有效沟,通程序,（,5,分）,防范跌倒、坠床等意外事件,（,3,分）,防范与减少伤病员压疮,（,3,分）,1,9,分,与护理工作相关的指标与分值,1/18/2025,等级医院评审检查内容,护理组,目 录,等级医院评审的意义,1,工作推进步骤,2,标准解读,3,评审方法与准备,4,评 审 检 查 方 法,看,查,访,问,归 纳 总 结,护理人员精神面貌,资料、病人、环境,各项护理措施落实情况,工作计划落实情况,看,归 纳 总 结,科室护士长工作各项记录,各项制度岗位职责知晓情况,护理管理者对护士条例、护士管理办法行业重点标准、,法律法规和医院规章制度的掌握情况,组织、学习培训核心制度的记录,临床科室重点制度、护理常规、操作规程落实情况，专科护理常规和工作流程,临床科室责任制排班表和责任护士工作内容是否符合 责任制护理工作模式,护士长对紧急护理人力资源调配规定的知晓情况,科室对发现的责任制护理工作中存在的问题进行分析、改进措施和落实,2个临床科室、1个监护室及手术室在班护士与床位编配比例,查,归 纳 总 结,卧床伤病员分级护理落实情况以及对护理服务,质量的满意度,2名高危伤病员是否得到医务人员对意外事件的,提醒,3名当日拟手术伤病员，是否有医护人员对其姓,名、手术部位进行沟通确认，询问肿瘤、手术,后伤病员护士落实心理护理情况,伤病员对有关治疗用药和特殊检查了解情况,当日出院伤病员对护士的出院指导是否满意,患者术前访视、术后指导落实和护理评估及指,导伤病员术前准备情况的落实情况,查,归 纳 总 结,护理管理者对计划、条例培训学习,临床科室护士长、护士对年度工作计划的知晓情况,护士长对自己岗位职责了解程度,病区责任护士为伤病员提供全程身心整体护理，责任护士姓名，康复注意事项,护士对职责、专科护理、专科理论专科技能掌握、工作规范和工作标准、各项流程的知晓,对法律法规的知晓、对病情了解，护理评估、护理措施掌握情况,患者身份识别方法是否正确,护士对分级护理制度、护士对本专科护理常见并发症的预防与处理的掌握情况,问,科室的准备,第一部分：组织准备,是否足够重视（解决态度问题）,是否配备用能力的人（解决技术问题）,是否保持信息的畅通（解决沟通问题）,请关注确保整合信息快速、有效,请关注任务进度和问题解决情况,第二部分：知识准备,相关法律法规知晓,医院管理实施科学有效的管理办法,-,持续质量改进管理工具使用,部分评审标准解读,科室的准备,法律法规是基础依据和底线：,传染病防治法,、,执业医师法,、,输血法,、,侵权责任法,、,药品管理法,医疗机构管理条例,医疗废物管理条例,护士管理办法,处方管理办法(试行）,医院感染管理办法,医院管理实施科学有效管理办法,-PDCA循环,P(Plan)-,计划，确定方针和目标，活动计划；,D(Do)-,执行，实地去做，实现计划中的内容；,C（Check)-,检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；,A（Action)-,行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环,运用PDCA循环常用质量改进工具,1、检查表（Worksheet),2、鱼骨图（因果图Cause-Effect diagram),3、控制图（Control Chart),4、排列图（Pareto),5、散布图（Scatter),6、直方图（Histogram),7、分层法（Stratification),个案追踪,系统追踪,常态化监管,运用追踪方法学质量改进工具,科室的准备,第三部分：材料准备,建立标准、有序文档管理,文档排序标准化,文件装订标准化,建立快速查询目录,谢 谢！,