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XX镇卫生院慢性病防治工作计划
幸福镇中心卫生院慢性病防治工作计划
（高血压、糖尿病）
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血
压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在卫生院，慢性病的村卫生室预防是慢性病防治最有效的手段，村卫生室慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村卫生室要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入做卫生院考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知
识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，
控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立村卫生室居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于
40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗
记录及健康教育记录。
三、实施计划
对辖区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在辖
区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立村卫生室居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、村
卫生室免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高
血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡
并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实
验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评
估，实行分级管理和随访，并填写《村卫生室高血压患者管理卡》。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现
《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综
合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助
患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支
持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判
断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《村卫生室糖尿
病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者
出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情
稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自
我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（二）、高血压、糖尿病的检出及康复指导
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康
体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危
人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教
育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血
压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（三）、村卫生室一般人群的健康促进
根据村卫生室管理人群的健康需求，在村卫生室广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在村卫生室不定期举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用村卫生室居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、在村卫生室开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》全院及各村卫生室的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、考核指标
１、卫生室高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；２、各卫生室高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、卫生室医务人员的培训及培训合格率；
４、卫生室人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；６、高血压、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和实施情况；
８、各种活动的记录和归档情况。
2012年1月10日幸福镇中心卫生院
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