抑郁障碍防治指南PPT课件.ppt

中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南20012001年年1010月月20022002年年1212月月（卫生部疾病控制司主持编写）1 1一一 抑郁障碍的流行学及防治现状抑郁障碍的流行学及防治现状1.1 国外抑郁障碍流行学1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响1.3.2 抑郁障碍的疾病负担1.3.3 我们面临的任务2 2三三 抑郁性障碍的危素抑郁性障碍的危素3.1 3.1 抑郁性障碍发生的危险因素抑郁性障碍发生的危险因素3.1.1 3.1.1 遗传因素遗传因素3.1.2 3.1.2 性别因素性别因素3.1.3 3.1.3 儿童期的经历儿童期的经历3.1.4 3.1.4 人格因素人格因素3.1.5 3.1.5 心理社会环境心理社会环境3.1.6 3.1.6 躯体因素躯体因素3.1.7 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖精神活性物质的滥用和依赖3.1.8 3.1.8 药物因素药物因素3 32.2 抑郁障碍引起题抑郁障碍引起题3.2.1 自杀问题3.2.2 慢性疼痛问题3.2.3 对有效生命年的影响问题4 4四四 临床评估临床评估4.1.1 病史：4.1.1.1 发病年龄4.1.1.2 心理社会因素4.1.1.3 躯体疾病、4.1.1.4 既往发作的临床表现、4.1.1.5 发作的频度、4.1.1.6 治疗方法及疗效、4.1.1.7 及过去史及个人史4.1.1.8 家族史5 54.1.2 体格检查4.1.3 抑郁评定量表4.1.4 实验室测检6 64.1.4 4.1.4 精神检查精神检查4.1.4.1 精神检查的一般原则4.1.4.2 交谈技巧4.1.4.3 精神检查的主要任务7 74.2抑郁障碍的诊断标准与分类抑郁障碍的诊断标准与分类根据8 8五五 抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗5.1 治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能预防复发9 9药物治疗（药物治疗（1）原则原则原则原则-诊断确切诊断确切诊断确切诊断确切-全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药-剂剂剂剂量量量量逐逐逐逐步步步步递递递递增增增增，采采采采用用用用最最最最小小小小有有有有效效效效剂剂剂剂量量量量，使使使使不不不不良良良良反反反反应减至最小，提高服药依从性应减至最小，提高服药依从性应减至最小，提高服药依从性应减至最小，提高服药依从性-小小小小剂剂剂剂量量量量疗疗疗疗效效效效不不不不佳佳佳佳时时时时，根根根根据据据据不不不不良良良良反反反反应应应应和和和和耐耐耐耐受受受受情情情情况况况况，增增增增至至至至足足足足量量量量（有有有有效效效效药药药药物物物物上上上上限限限限）和和和和用用用用足足足足够够够够长长长长的的的的疗疗疗疗程程程程（4 46 6周）周）周）周）1010药物治疗（药物治疗（2）原则原则原则原则-如如如如无无无无效效效效，可可可可考考考考虑虑虑虑换换换换药药药药（同同同同类类类类另另另另一一一一种种种种或或或或作作作作用用用用机机机机制制制制不不不不同同同同的的的的另另另另一一一一类类类类药药药药）。应应应应注注注注意意意意氟氟氟氟西西西西汀汀汀汀需需需需停停停停药药药药 5 5 周周周周才才才才能能能能换换换换用用用用MAOIsMAOIs，其其其其它它它它SSRIsSSRIs需需需需2 2周周周周。MAOIs MAOIs 停用停用停用停用 2 2 周后才能换用周后才能换用周后才能换用周后才能换用SSRIsSSRIs-尽尽尽尽可可可可能能能能单单单单一一一一用用用用药药药药，足足足足量量量量、足足足足疗疗疗疗程程程程治治治治疗疗疗疗。一一一一般般般般不不不不主主主主张张张张联联联联用用用用两两两两种种种种以以以以上上上上抗抗抗抗抑郁药抑郁药抑郁药抑郁药-治治治治疗疗疗疗前前前前向向向向患患患患者者者者及及及及家家家家人人人人阐阐阐阐明明明明药药药药物物物物性性性性质质质质、作作作作用用用用和和和和可可可可能能能能发发发发生生生生的的的的不不不不良良良良反反反反应应应应及及及及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药1111药物治疗（药物治疗（3）原则原则原则原则-治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理-根根根根据据据据心心心心理理理理-社社社社会会会会-生生生生物物物物医医医医学学学学模模模模式式式式，药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗合合合合并并并并心心心心理治疗理治疗理治疗理治疗-积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖1212抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用 抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：-既往用药史既往用药史既往用药史既往用药史-药物遗传学药物遗传学药物遗传学药物遗传学-药物的药理学特征药物的药理学特征药物的药理学特征药物的药理学特征-可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型抑郁亚型抑郁亚型抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题药物的可获得性，药物的价格和成本问题1313抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持治疗期维持治疗期全全 程程 治治 疗疗巩固治疗期巩固治疗期1414急性期抗抑郁药物的治疗急性期抗抑郁药物的治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议建议建议 足疗程足疗程足疗程足疗程 足量足量足量足量 药物治疗一般药物治疗一般药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，呈线性关系，呈线性关系，呈线性关系，“症状改善的半减期症状改善的半减期症状改善的半减期症状改善的半减期”为为为为 10102020天天天天 患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效不同的药物可能有效不同的药物可能有效不同的药物可能有效1515巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续 4-6个月个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳，复燃风险较大1616维持期的药物治疗维持期的药物治疗 维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发维持治疗以预防复发 建议建议建议建议 首次发作首次发作首次发作首次发作:6-8:6-8 个月个月个月个月 2 2次发作次发作次发作次发作:3-5:3-5 年年年年 2 2次以上的发作次以上的发作次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗长期治疗长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象应密切监测复燃的早期征象应密切监测复燃的早期征象应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗1717抑郁症（抑郁症（CCMD-3)单一药物治疗（一线药）单一药物治疗（一线药）SSRI.SNRI NaSSA.TCA减量或换药减量或换药加量加量继续治疗继续治疗6-8月月组内或组内或组间换药组间换药继续治疗继续治疗组内或组内或组间换药组间换药维持原剂量，维持原剂量，维持时间视维持时间视病情而定病情而定心境稳定剂心境稳定剂Li、T3等二线药二线药联合用药联合用药继续治疗继续治疗ECT严重不良反应严重不良反应部分缓解或无效部分缓解或无效完全缓解完全缓解有效有效有效有效无效无效无效无效无效：审查诊断，共病无效：审查诊断，共病有效有效无效无效严重或自杀可首选严重或自杀可首选有效有效无效无效有维持治疗指征有维持治疗指征1818一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物 根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。此时二线药也可考虑作为首选药。此时二线药也可考虑作为首选药。此时二线药也可考虑作为首选药。SSRIs 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂NaSSAs NE和特异性和特异性5-HT能能抗抑郁抗抑郁剂剂TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药SNRIs NE及及5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂1919二线抗抑郁药物二线抗抑郁药物 除除除除SNRIs SNRIs、SSRIsSSRIs、NaSSAsNaSSAs和和和和TCAsTCAs作为一线药作为一线药作为一线药作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物其他药物其他药物其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用亦可酌情选用亦可酌情选用亦可酌情选用 2020一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物2121一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（1）SSRIs 氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀 Fluoxetine Fluoxetine 帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀 ParoxetineParoxetine 舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林 SertralineSertraline 氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明 FlovoxamineFlovoxamine 西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰 Citalopram Citalopram 2222SSRIs适应症和适应症和禁忌症禁忌症 适应症：适应症：适应症：适应症：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁抑郁抑郁抑郁 TCAsTCAs无效或不能耐受无效或不能耐受无效或不能耐受无效或不能耐受TCAsTCAs不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体疾病患者疾病患者疾病患者疾病患者 焦虑症焦虑症焦虑症焦虑症 强迫症强迫症强迫症强迫症 创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍 主要禁忌症：主要禁忌症：主要禁忌症：主要禁忌症：对药物过敏者对药物过敏者对药物过敏者对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用2323SSRIs的不良反应的不良反应 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比应比应比应比TCAsTCAs轻轻轻轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作狂躁发作狂躁发作狂躁发作 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少2424SSRIs 的特异性反应：的特异性反应：中枢五羟色胺综合症中枢五羟色胺综合症（CCS）SSRIsSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的及生命的及生命的及生命的SSRIsSSRIs特异性反应特异性反应特异性反应特异性反应中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征中枢五羟色胺综合征 是一种是一种是一种是一种5-HT5-HT受体活动过度状态，受体活动过度状态，受体活动过度状态，受体活动过度状态，SSRIsSSRIs抑制抑制抑制抑制5-HT5-HT再摄再摄再摄再摄取，取，取，取，MAOIsMAOIs抑制抑制抑制抑制5-HT5-HT降解，两者对降解，两者对降解，两者对降解，两者对5-HT5-HT系统均具有系统均具有系统均具有系统均具有激动作用激动作用激动作用激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡死亡死亡死亡2525一线抗抑郁药物（一线抗抑郁药物（2）SNRIsSNRIs：具有：具有：具有：具有5-HT5-HT和和和和NENE双重抑制作用双重抑制作用双重抑制作用双重抑制作用 主要有主要有主要有主要有文拉法辛文拉法辛文拉法辛文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine），起效较快，在服用后，起效较快，在服用后，起效较快，在服用后，起效较快，在服用后2 2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种缓释剂两种缓释剂两种缓释剂两种 适应症：适应症：适应症：适应症：主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIsMAOIs和其他和其他和其他和其他5-HT5-HT激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺综合征综合征综合征综合征2626其他药物其他药物达体朗腺苷甲硫氨酸路优泰27275.2.3.105.2.3.10 其他药物其他药物 (达体朗达体朗)噻萘普汀（噻萘普汀（Tianeptine Tianeptine 达体朗）结构上属于三达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT 5-HT 的再摄取，增加囊泡中的再摄取，增加囊泡中5-HT5-HT的储存，且改变其的储存，且改变其活性，突触间隙活性，突触间隙5-HT 5-HT 浓度减少，而对浓度减少，而对5-HT 5-HT 的合的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取元再摄取 5-HT 5-HT。对皮层下的。对皮层下的 5-HT 5-HT 神经元（例神经元（例如网状系统）无影响。如网状系统）无影响。28285-HT2受体拮抗受体拮抗剂/摄取抑制取抑制剂新型抗抑郁新型抗抑郁药 5-HT25-HT2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂/摄摄取抑制取抑制取抑制取抑制剂剂（SARISARI）。）。）。）。这类药这类药物具有双重作用，物具有双重作用，物具有双重作用，物具有双重作用，如如如如TrazodoneTrazodone和和和和NefazodoneNefazodone等。等。等。等。29295-HT再再摄取增取增强剂：新型抗抑郁新型抗抑郁药达体朗达体朗 达体朗（有效成分：达体朗（有效成分：达体朗（有效成分：达体朗（有效成分：噻噻奈普奈普奈普奈普汀）是一种新型抗抑郁汀）是一种新型抗抑郁汀）是一种新型抗抑郁汀）是一种新型抗抑郁剂剂，其其其其药药理学特性与其它抗抑郁理学特性与其它抗抑郁理学特性与其它抗抑郁理学特性与其它抗抑郁剂剂截然不同，即：增截然不同，即：增截然不同，即：增截然不同，即：增强强五五五五羟羟色胺在突触色胺在突触色胺在突触色胺在突触间间隙的重吸收。隙的重吸收。隙的重吸收。隙的重吸收。而无而无而无而无论论是在是在是在是在动动物的行物的行物的行物的行为为研究，研究，研究，研究，还还是众多的是众多的是众多的是众多的临临床床床床试验试验都明确都明确都明确都明确证实证实了其抗抑郁活性和了其抗抑郁活性和了其抗抑郁活性和了其抗抑郁活性和临临床床床床疗疗效。可以效。可以效。可以效。可以讲讲，达体朗的出，达体朗的出，达体朗的出，达体朗的出现为现为抑郁的病因病理和治抑郁的病因病理和治抑郁的病因病理和治抑郁的病因病理和治疗疗机制提出了新的机制提出了新的机制提出了新的机制提出了新的见见解和途径。解和途径。解和途径。解和途径。3030达体朗达体朗达体朗具有良好的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用与米帕明相当。肝脏首过效应小，生物利用度高。半衰期较短，为 2.5 hr3131 达体朗的不良反应:不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。推荐剂量为37.5mg/d。达体朗3232镇静作用和记忆损害较少镇静作用和记忆损害较少心血管副反应较少心血管副反应较少体重改变不明显体重改变不明显抗胆碱能副作用较少抗胆碱能副作用较少实验室各项检实验室各项检查参数改变不查参数改变不明显明显良好的安全耐受性良好的安全耐受性1,2达体朗达体朗 TATINOLTATINOL噻奈普汀噻奈普汀 TIANEPINE 12.5TIANEPINE 12.5毫克毫克/片片1.Malka R,Lo H,Ganry H,et al.Br J Psychiatry.1992;160:66-71.2.Guelfi JD,Dulcire C,Le Moine P,et al.Neuropsychobiology 1992;25:140-148.33335.2.3.3 药物的药理学特征5.2.3.4 可能的药物间相互作用5.2.3.5 病人躯体状况和耐受性5.2.3.6 抑郁亚型5.2.3.7 可获得性及价格34345.2.8其他类型的抗抑郁症其他类型的抗抑郁症治疗原则治疗原则5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则3535难治性抑郁症难治性抑郁症(TRD)3636难治性抑郁症的概念难治性抑郁症的概念符合抑郁发作的诊断标准符合抑郁发作的诊断标准符合抑郁发作的诊断标准符合抑郁发作的诊断标准并并并并且且且且用用用用现现现现有有有有的的的的2 2种种种种或或或或2 2种种种种以以以以上上上上不不不不同同同同化化化化学学学学结结结结构构构构的的的的抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁药药药药，经经经经足足足足够够够够剂剂剂剂量量量量（治治治治疗疗疗疗量量量量上上上上限限限限，必必必必要要要要时时时时测测测测血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度）、足足足足够够够够疗疗疗疗程程程程治治治治疗疗疗疗（6 6周周周周以以以以上上上上），无效或收效甚微者，无效或收效甚微者，无效或收效甚微者，无效或收效甚微者3737难治性抑郁症的诊断难治性抑郁症的诊断诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ：诊断是否准确诊断是否准确诊断是否准确诊断是否准确?患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好患者依从性是否好患者依从性是否好患者依从性是否好?药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素是否存在其他干扰治疗的因素?38385.2.8 难治性抑郁症药物难治性抑郁症药物治疗原则治疗原则5.2.8.1 难治性抑郁症的概念5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则5.2.8.3 联合用药3939联合用药联合用药 一般不推荐一般不推荐一般不推荐一般不推荐2 2种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用种以上抗抑郁药联用 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗药联用雌激素治疗药联用雌激素治疗药联用雌激素治疗4040药物的过量中毒及处理药物的过量中毒及处理TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律失常兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定洗胃41415.3 抑郁障碍的心理治疗抑郁障碍的心理治疗5.3.1 心理治疗的概念5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗5.3.2.2 精神动力学治疗5.3.2.3 行为治疗5.3.2.4 认知治疗5.3.2.5 人际心理治疗5.3.2.6 婚姻家庭治疗4242 5.3.3 心理治疗方法的选用5.3.4 维持治疗中的心理治疗5.3.5 心理治疗的评价5.4 心理治疗与药物治疗的合用43435.5 E C T 治疗治疗5.5.1 治疗方法5.5.2 适应症和禁忌症：改良电抽搐5.6 光疗4444七七 特殊人群的抑郁障碍特殊人群的抑郁障碍7.1 儿童青少年抑郁障碍7.2 女性与抑郁障碍7.3 老年期抑郁障碍7.4 躯体疾病与抑郁障碍7.5 精神活性物质滥用与抑郁障碍4545八八 抑郁障碍与自杀抑郁障碍与自杀8.1 自杀与自杀企图（未遂）8.2 自杀的危险因素8.3 抑郁障碍亚型与自杀8.4 自杀的检查与评估8.5 自杀预防（危机干预）4646九九 抑郁障碍的人群治抑郁障碍的人群治9.1 政府和社会各方面的支持9.2 人员培训9.3 精神卫生宣教47479.4 心理社会干预9.4.1 家庭干预和家庭教育9.4.2 危机干预（心理热线）9.4.3 社会技能训练9.4.4 职业康复9.4.5 心理治疗48489.5 疾病与危险因素监测9.6 社区防治计划的评估9.7 生活方式的指导4949十十 指南的实施指南的实施10.1 政府与政策：根据“中国20012010年精神卫生工作规划”制定和完善相关政策与行动措施10.2 学术团体：宣传、开发领导，组织培训，主动拓展服务领域10.3 健康教育：公众，病人及其家属（分专科医院和综合性医院）10.4 专业机构：自身提高与宣传、培训相关人员5050十一十一 今后的研究今后的研究11.1 概述11.1.1 近20年取得的成就11.1.2 现在面临的问题11.1.3 研究的总体目标与策略515110.2 探索病因10.2.1 病因学研究的意义10.2.2 确定研究的方向，采用新的研究方法525210.3 探索新的危险因素10.3.1 探索新的危险因素的意义10.3.2 目前存在的问题535310.4 研发新的抗抑郁研发新的抗抑郁药物药物545410.5 临床和基础学科的合作10.5.1 精神医学与其它学科的相关性10.5.2 多学科合作研究的重大意义10.5.3 生物精神病学和社会精神病学的研究5555