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第九章 控制 是一个管理周期的结束。是一个管理周期的结束。是另一个管理周期的开始。是另一个管理周期的开始。有效的控制能够使得整个管理有效的控制能够使得整个管理过程顺利运转，循环往复。过程顺利运转，循环往复。扁鹊三兄弟从医，魏文侯问扁鹊：扁鹊三兄弟从医，魏文侯问扁鹊：“你们家兄你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？”扁鹊扁鹊答：答：“长兄最好，中兄次之，我最差。长兄最好，中兄次之，我最差。”文侯说：文侯说：“为什么这么说？为什么这么说？”扁鹊说：扁鹊说：“我长兄是治病于病我长兄是治病于病情发作之前。一般人不知道他事先能铲除病因，所情发作之前。一般人不知道他事先能铲除病因，所以名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我中以名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我中兄是治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻兄是治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于本乡里。而我治病微的小病，所以他的名气只及于本乡里。而我治病于病情严重之时，一般人都看到我在经脉上穿针管于病情严重之时，一般人都看到我在经脉上穿针管来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以都以为我的来放血、在皮肤上敷药等大手术，所以都以为我的医术最高明。医术最高明。”从医术上来说，事后控制不如过程从医术上来说，事后控制不如过程控制，过程控制不如预防控制。在护理管理过程中，控制，过程控制不如预防控制。在护理管理过程中，发现小的隐患及时排除，发现小的偏差迅速纠正，发现小的隐患及时排除，发现小的偏差迅速纠正，认真做好前馈控制，把风险和事故消灭在萌芽状态认真做好前馈控制，把风险和事故消灭在萌芽状态是最高明的管理策略。是最高明的管理策略。第一节 概 述1.控制的概念控制的概念 一、控制的基本概念一、控制的基本概念控制是指按照既定的目标和标准，对组织活动进行衡量、监督、检查和评价，发现偏差，采取纠正措施，使工作按原定的计划进行，或适当地调整计划，使组织目标得以实现的活动过程。三个方面的含义l控制是一个过程；l控制是通过“衡量、监督、检查和评价”和“纠正偏差”来实现的；l控制有很强的目的性。2.控制和其他职能的关系l对执行计划的保障作用l在管理各项职能中的关键作用 计划组织指导协调 二、控制的类型l控制点位置前馈控制过程控制反馈控制l控制活动的性质预防性控制更正性控制l控制手段直接控制间接控制l控制的方式正式组织控制群体控制自我控制l实施控制的来源内部控制外部控制l控制信息的性质前馈控制反馈控制前馈控制又称预防控制、基础质量控制等在实际工作开始之前，对输入环节所实施的控制前馈控制面向未来 不会造成对立面的冲突 实施比较困难过程控制又称同步控制或环节质量控制等是在计划执行的过程当中对过程环节所实施的控制具有指导和监督两项职能 容易形成控制者和被控制者之间的心理对立 会受时间、精力、业务水平等的限制反馈控制又称事后控制、后馈控制等是在行动结束之后，对输出环节所进行的控制 达到“惩前毖后”的目的帮助把握行动规律前馈、过程、反馈控制示意图 输入环节过程环节输出环节前馈控制问题发生前现场控制问题发生时反馈控制问题发生后信息流向 纠正措施 三、控制的功能l限制偏差积累 l适应环境变化 四、控制的原则与计划一致的原则组织机构健全的原则 控制关键问题的原则 例外情况的原则 控制趋势原则 灵活经济控制的原则 第二节 控制方法 一、控制对象一、控制对象u对人员的控制u对作业的控制 u对信息的控制对信息的控制 u对财务的控制对财务的控制 u对组织绩效的控制对组织绩效的控制 二、控制过程u建立控制标准 确立控制对象 选择控制重点 制定标准的方法 目标、计划、标准和控制的关系 组织目标计 划标 准控制工作衡量偏差信息 u确定适宜的衡量频度u确立信息反馈系统 个人观察 建立工作汇报制度 建立监督检查机构 u检验标准的客观性和有效性 采取矫正措施 u找出偏差产生的主要原因 从控制系统内部找原因 从控制系统外部环境找原因 在分析内外部因素的基础上找主要原因 u明确纠偏措施的实施对象 u选择适当的纠偏措施 三、控制技术 目标控制 质量控制 人事管理控制 预算控制 组织文化与团体控制 四、有效控制系统的特征_目的性_及时性 _客观性 _预防性 _促进自我控制 第三节 控制在护理管理中的应用护理风险管理护理安全管理护理成本管理一、护理风险管理（一）基本概念（一）基本概念1.护理风险护理风险 是指在医疗领域中，因护理行为引起的遭受是指在医疗领域中，因护理行为引起的遭受不幸或损失的一种可能性。不幸或损失的一种可能性。医疗护理风险医疗护理风险护士的职业风险护士的职业风险探视者或陪护等其他人员的风险探视者或陪护等其他人员的风险2.护理风险事件存在于护理工作各个环节中的不安全因素，可以导致患者伤残或死亡等。l差错类l投诉类l意外事件l护士纪律问题 3.护理风险管理对现有的或潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、探视者、医护人员和医院等的危害和经济损失。风险管理过程识别风险评估风险控制风险审查控制（二）护理风险的来源1.病人因素所致的风险病人疾病因素所致的风险 病人就医行为所致的风险 病人个体因素所致的风险 2.护理行为所致的风险护理行为特殊性所致的风险护理行为局限性所致的风险护理人员因素所致的风险 3.系统因素所致的风险u医院整体协调管理u人力资源管理u设备环境管理u安全保障制度的建设等方面的因素（三）护理风险管理的程序1.护理风险识别 呈报护理风险事件，正确收集相关的信息积累临床护理资料，全面掌握风险控制规律分析护理工作流程，科学预测护理风险防范2.护理风险评估对已明确的风险事件发生的可能性及可能造成损失的严重性进行估计，为采取相应的护理风险管理措施提供决策依据的过程。严重程度概率式风险评估矩阵表损伤的严重程度1-轻微2-轻度3-中度4-重度5-灾难损伤的可能性A-几乎肯定高(H)高(H)极高(X)极高(X)极高(X)B-高度可能中(M)高(H)高(H)极高(X)极高(X)C-中度可能低(L)中(M)高(H)极高(X)极高(X)D-低度可能低(L)低(L)中(M)高(H)极高(X)E-罕有可能低(L)低(L)中(M)高(H)高(H)3.护理风险控制针对经过风险识别、风险评估之后的风险问题采取措施。u风险预防 u风险回避 u风险转移 u风险承担 u风险取消 u风险相关的法律事项 u风险教育 4.护理风险管理效果评价 风险管理组织对于风险防范措施的执行情况进行检查，对于高风险项目定期进行结果分析，从而监测、评价和改良护理风险防范措施，并由此进入下一个护理风险管理的周期循环过程。二、护理安全管理护理安全(nursing safety)是指在实施护理服务全过程中，不发生允许范围以外的不幸或损失的风险。l护理安全包括护理主体的安全（即护士安全）l护理对象的安全（患者安全）护理安全管理(nursing safety management)是指以创建安全的工作场所为目的，主动地实施一系列与安全以及职业健康相关的各种行动措施与工作程序。l患者安全管理l护士职业防护（一）基本概念（一）基本概念（二）相关概念之间的关系u护理安全和护理风险l相互消长，始终相伴 u护理安全管理和护理风险管理 l相互联系，一定区别 u护士安全和患者安全 l密切相关，相互影响 （三）护理安全管理的方法1.根本原因分析（root cause analysis,RCA）l指由多学科的专业人员，针对选定不良事件进行详尽地回溯性调查的一种分析技术，以揭示患者安全事故或严重的临床接近失误的深层原因，并提出改进和防范措施。RCA的工作要点u问题按照时间顺序排列护理过程中的各种活动和现象，识别发生了什么事、事件发生的过程等。u原因针对已发生的事件，运用科学的方法识别为什么会发生患者安全事故。u措施多学科的专业人员从不同的专业角度提出意见和建议，识别什么方法能够阻止问题再次发生，什么经验教训可以吸取，或者一旦发生医疗机构可以做什么。2.重大事件稽查重大事件稽查(significant event audit,SEA)：医疗团队中的人员定期对不良或优良的医疗或护理事件进行系统和详细的分析，以寻求改进和提高的过程。SEA的结构化过程考虑和确定将要稽查的重大医疗医疗或护理事件；收集重大医疗或护理事件的信息；举行重大医疗或护理事件讨论会：澄清事件的意义，案例的讨论以及作出关于事件的决定；记录。3.应用病人安全技术患者安全技术是指用来帮助医护人员减少临床失误和增进患者安全的各类技术的总称：个人数字化辅助设备条形码系统全自动口服药品摆药机计算机医生工作站和护士工作站各类报警技术患者监护系统4.健全管理机制管理层的重视 不断地教育和干预 健全质量控制体系 转变安全管理的理念 三、护理成本管理成本(cost)是生产过程中所消耗的物化劳动和活劳动价值的货币表现。护理成本(nursing cost)是指在给患者提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中的物化劳动和活劳动消耗。成本管理(cost management)是以降低成本，提高经济效益，增加社会财富为目标而进行各项管理工作的总称。（一）基本概念（一）基本概念（二）护理成本管理的内容与程序 1.成本预测 是指医院为了达到降低成本费用消耗的目的，根据医院历史情况及预测期内的有关因素，采用一定的方法，对预测期内的成本费用，作出预计或推测。2.成本计划 通过成本预测，对多种方案进行比较分析，从中选择最佳方案，确定目标成本之后，还应编写成本计划，规定各种耗费的控制标准和成本水平，提出保证计划完成的可靠措施。3.成本核算项目法 床日成本核算 相对严重度测算法 病人分类法 病种分类法 综合法 4.成本控制在医院经济管理活动中，运用以成本会计为主的各种方法，预定标准成本和成本限额，按标准成本和成本限额开支成本和费用，以实际成本和成本限额比较，衡量医院经济管理活动的成绩和结果，已达到降低成本、提高效率的目的。护理成本控制（nursing cost control）是按照既定的成本目标，对构成成本的一切耗费进行严格地计算、考核和监督，及时揭示偏差，并采取有效措施，纠正不利差异，发展有利差异，使成本被限制在预定的目标范围之内。护理成本控制程序根据定额制订成本标准 执行标准 确定差异 消除差异 5.成本分析成本与收费的比较分析 实际成本与标准成本的比较分析 成本内部构成分析 量本利分析 护理成本的效益分析护理成本的效果分析 护理成本的效用分析 6.成本考核定期对成本计划的完成情况进行评价和总结，并应按成本责任的归属考核规定指标的完成情况，据此进行奖惩，以利于客观评价工作业绩和明确责任，激励员工改进工作，提高医院整体管理水平和经济效益。（三）降低护理成本的途径人力成本方面 物力成本方面 实行零缺陷管理