消化不良.ppt

2016消化不良一、定义消化不良（dyspepsia）是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。消化不良从病因上可分为器质性消化不良（organicdyspepsia，OD）和功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）。其中FD患者的症状源于上腹部，血生化和内镜等检查无异常发现其临床表现难以用器质性疾病解释。二、流行病学我国广东城镇居民的问卷调查显示消化不良的患病率为18.9，美国社区居民的患病率为25。女性患病率高于男性。患病率随年龄增长而升高。流行病学调查的患病率是指未经检查的消化不良症状，经检查后发现OD仅占消化不良患者的少数，多数患者为FD。有关消化不良发病率的流行病学资料相对较少，推测年发病率约为1。虽然人群中消化不良的患病率很高，但总的就诊率不到50。在我国以消化不良为主诉的患者占普通内科门诊的11.05、占消化专科门诊的52.85。采用FD罗马诊断标准对消化专科门诊连续就诊的患者进行问卷调查，发现符合诊断标准者占就诊者的28.5，占接受胃镜检查者的7.2。与消化不良发病的相关因素有：脑力劳动工作紧张睡眠状况差服用非甾体抗炎药（NSAID）饮食不当其他三、病因和病理生理（一）OD消化系统的良恶性疾病均可引起消化不良消化性溃疡和胃食管反流病（GERD）最为多见消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见消化系统以外的疾病也可引起消化不良糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等。某些药物如NSAID、选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、口服抗生素和补钾剂等均可引起消化不良症状。（二）FD FD的发病机制尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括以下几方面。1运动功能障碍：近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等。移行性复合运动（MMC）期出现次数减少、期动力减弱以及胃十二指肠反流等。研究表明，运动功能障碍是FD的主要发病基础，约40的FD患者存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关。2内脏高敏感性：FD患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者，表明FD患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体质量下降等症状。3胃酸分泌：虽然FD患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激可引起酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状，如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸分泌相关。4幽门螺杆菌（Hpylori）感染：对Hpylori感染是否是FD的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为Hpylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的Hpylorii感染者可归属FD的范畴。5精神心理因素：约半数以上FD患者存在精神心理障碍。FD症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关，因此，精神心理因素是FD发病的重要因素之一。四、消化不良的诊断(一)、对消化不良以及相关症状的评估罗马诊断标准对消化不良的主要症状给予的定义：餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满不能继续进餐；上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛；上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心不同。烧心是指胸骨后烧灼样疼痛或不适翻，是GERD的特征性症状。询问病史时需了解：消化不良症状及其程度和频度；症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状以及症状与体位、排便的关系；进食量有无改变，有无体质量下降以及营养状况；患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；引起消化不良的可能病因，注意有无警报征象。消化不良的警报征象包括：消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁的初发病者、有肿瘤家族史等。对有警报征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。(二)、相关检查对初诊的消化不良患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。其他辅助检查包括肝、肾功能以及血糖等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测，必要时行腹部CT扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可行Hpylori检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，应选择相应的检查以利病因诊断。(三)、胃功能检查对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者。可行胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查。对其动力和感知功能进行评估，指导调整治疗方案。上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致的消化不良的评估。如糖尿病性消化不良等。(四)、FD罗马标准根据FD患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将FD分为2个亚型，即餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome，PDS）和上腹痛综合征（epigastriepainsyndrome，EPS）。临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分，但通过分型对不同亚型的病理生理机制的理解，对选择治疗将有一定帮助。在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类。在FD的诊断中还需注意其与GERD和肠易激综合征（IBS）等其他功能性胃肠病的重叠。FD罗马诊断标准诊断前症状出现至少6个月。且近3个月符合以下诊断标准FD的诊断标准必须包括：1以下1项或多项：a餐后饱胀；b早饱感；c上腹痛；d上腹烧灼感2无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查)PDS（餐后不适综合征）的诊断标准必须包括以下1项或2项：1发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次2早饱感使其不能完成平常餐量的进食。每周发作数次支持诊断的条件有：1上腹胀或餐后恶心或过度暖气2可同时存在EPSEPS（上腹痛综合征）的诊断标准必须包括以下所有条件：1至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次2疼痛为间断性3不放射或不在腹部其他区域胸部出现4排便或排气后不缓解5不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有：1疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导2疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态3可同时存在PDS五、消化不良的治疗消化不良的治疗目的在于迅速缓解症状。提高患者的生活质量。去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。对OD的治疗主要是针对原发病。FD的治疗策略应是依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案。(一)、一般处理帮助患者认识、理解病情。指导其改善生式、调整饮食结构和习惯、去除可能与症状发关的发病因素，提高患者对应症状的能力。(二)、经验性治疗适用于年龄40岁、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者。与进餐相关的消化不良（如PDS）可首选促动力剂或合用抑酸剂；与进餐非相关的消化不良酸相关性消化不良（如EPS）者可选用抑酸剂或合用促动力剂。经验治疗时间一般为24周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性进行治疗。1抗酸剂：抗酸剂如氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不如抑酸剂。铝碳酸镁除具有抗酸作用外，还具有吸附胆汁的功能，伴有胆汁反流者可选用。2抑酸剂：目前广泛应用于FD的治疗适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸剂包括H：受体拮抗剂（HRA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类。H2RA可有效治疗FD，常用药物有西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。小剂量PPI能有效治疗FD，常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。3促动力剂：促动力剂可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力剂包括：多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺具有较强的中枢镇吐作用，能增强胃动力，但因其可导致锥体外系反应而不宜长期、大剂量使用。多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，不透过血脑屏障，因此无锥体外系不良反应。该药能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善消化不良患者上腹不适、早饱、腹胀等症状。个别患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象。依托必利通过拮抗多巴胺D2受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性起作用，可增强并协调胃肠运动，改善患者的临床症状。5一HT4受体激动剂：莫沙必利在我国和亚洲的临床资料显示其可显著改善FD患者早饱、腹胀、嗳气等症状。目前未见心脏严重不良反应报道，但对5-HT受体激动剂的心血管不良反应仍应引起重视。红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空。主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为治疗FD的首选药物。4助消化药：消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状。5根除Hpylori治疗：根除Hpylori可使部分FD患者的症状得到长期改善，对合Hpylori感染的FD患者，如应用抑酸剂、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊，征得患者同意后给予根除Hpylori治疗。6精神心理治疗：荟萃分析显示，抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效，对抑酸剂和促动力剂治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者可选择三环类抗抑郁药或5-HT4再摄取抑制剂（SSRI）；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗和心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可缓解症状，还可提高患者的生活质量。六、消化不良的诊治流程2016谢谢！