体外冲击波碎石术中国专家共识.pdf
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1、2 0 2 4年临床泌尿外科杂志3 9卷4期JC l i nU r o l(C h i n a)引用本文:徐彦,顾晓箭,张东方,等.体外冲击波碎石术中国专家共识J.临床泌尿外科杂志,2 0 2 4,3 9(4):2 6 5-2 7 0.D O I:1 0.1 3 2 0 1/j.i s s n.1 0 0 1-1 4 2 0.2 0 2 4.0 4.0 0 1.指南与共识体外冲击波碎石术中国专家共识徐彦1顾晓箭1张东方2李建兴3陈斌4许长宝5俞蔚文6肖克峰7陈雪花1马雪中1袁敬东8苏博兴3白培德4江洪涛7何玮9叶章群91江苏省中医院泌尿外科(南京,2 1 0 0 2 9)2中山大学附属第八医院
2、泌尿外科3清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科4厦门大学附属第一医院泌尿外科5郑州大学附属第二医院泌尿外科6浙江省人民医院泌尿外科7深圳市人民医院泌尿外科8武汉市第一医院泌尿外科9华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科通信作者:徐彦,E-m a i l:y f y 1 3 2n j u c m.e d u.c n;叶章群,E-m a i l:z h a n g q u n_y e 1 6 3.c o m 摘要体外冲击波碎石术(e x t r a c o r p o r e a l s h o c kw a v e l i t h o t r i p s y,E SWL)是上尿路结石安全、有
3、效的微创治疗方法。鉴于目前国内在E SWL的应用方面存在一些问题,为进一步优化、规范E S WL的诊疗操作,由中华医学会泌尿外科学分会结石学组和中国泌尿系统结石联盟组织国内专家,参考国内外最新研究成果,对高水平证据的文献进行评估、总结,结合临床实践经验,充分讨论后编制此专家共识。关键词体外冲击波碎石术;泌尿系结石;专家共识D O I:1 0.1 3 2 0 1/j.i s s n.1 0 0 1-1 4 2 0.2 0 2 4.0 4.0 0 1 中图分类号R 6 9 1.4 文献标志码AC h i n e s e e x p e r t c o n s e n s u so ne x t r
4、 a c o r p o r e a l s h o c kw a v e l i t h o t r i p s yXUY a n1G UX i a o j i a n1ZHANGD o n g f a n g2L IJ i a n x i n g3CHENB i n4XUC h a n g b a o5Y U W e i w e n6X I A OK e f e n g7CHEN X u e h u a1MAX u e z h o n g1Y U ANJ i n g d o n g8S UB o x i n g3B A IP e i d e4J I ANG H o n g t a o7HE
5、 W e i9Y EZ h a n g q u n9(1D e p a r t m e n to fU r o l o g y,J i a n g s uP r o v i n c i a lH o s p i t a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e,N a n-J i n g,2 1 0 0 2 9,C h i n a;2D e p a r t m e n to fU r o l o g y,E i g h t h A f f i l i a t e d H o s p i t a lo fS u n Y a t-s
6、 e nU n i v e r s i t y;3D e p a r t m e n to f U r o l o g y,B e i j i n g T s i n g h u a C h a n g g u n g H o s p i t a l A f f i l i a t e dt oT s i n g h u aU n i v e r s i t y;4D e p a r t m e n t o fU r o l o g y,F i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fX i a m e nU n i v e r s i t y;5
7、D e p a r t m e n to fU r o l o g y,S e c o n dA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fZ h e n g z h o uU n i v e r s i t y;6D e p a r t m e n to fU r o l o g y,Z h e j i a n gP r o v i n c i a lP e o p l e sH o s p i t a l;7D e p a r t m e n to fU r o l o g y,S h e n z h e nP e o p l e sH o s p i t a
8、l;8D e p a r t m e n to fU r o l o g y,Wu h a nF i r s tH o s p i t a l;9D e p a r t m e n to fU r o l o g y,T o n g j iH o s p i t a l,T o n g j iM e d i c a lC o l l e g e,H u a z h o n gU n i v e r s i t yo fS c i e n c ea n dT e c h n o l o g y)C o r r e s p o n d i n ga u t h o r s:XU YAN,E-m a
9、 i l:y f y 1 3 2n j u c m.e d u.c n;Y EZ h a n g q u n,E-m a i l:z h a n g q u n_y e 1 6 3.c o mA b s t r a c t E x t r a c o r p o r e a l s h o c kw a v e l i t h o t r i p s y(E S WL)i sas a f ea n de f f e c t i v em i n i m a l l y i n v a s i v et r e a t m e n tm e t h o df o ru p p e ru r i
10、n a r yt r a c t s t o n e s.C o n s i d e r i n gt h ee x i s t i n g i s s u e s i nt h ea p p l i c a t i o no fE S WLi nt h ec o u n t r y,i no r d e r t o f u r t h e r s t a n d a r d i z e t h e t h e r a p e u t i cp r o c e d u r e so fE S WL,t h eC a l c u l iG r o u po fC h i n e s eU r o
11、 l o g yA s s o c i-a t i o na n dC h i n e s eU r o l i t h i a s i sC o n s o r t i u mh a v eo r g a n i z e dd o m e s t i ce x p e r t st oe v a l u a t ea n ds u mm a r i z et h el a t e s tr e s e a r c hf i n d i n g sb o t hd o m e s t i c a l l ya n di n t e r n a t i o n a l l y,r e f e r
12、 e n c i n gh i g h-l e v e le v i d e n c e-b a s e dl i t e r a t u r e.C o m b i-n i n gt h i sw i t hc l i n i c a l p r a c t i c e e x p e r i e n c e,t h i s e x p e r t c o n s e n s u sh a sb e e nd e v e l o p e d t h r o u g h t h o r o u g hd i s c u s s i o n s.K e yw o r d s e x t r a
13、c o r p o r e a l s h o c kw a v e l i t h o t r i p s y;u r i n a r ys t o n e s;e x p e r t c o n s e n s u s泌尿系结石是泌尿系统常见疾病之一,我国泌尿系结石整体发病率为1%5%,南方地区高达5%1 0%,从近3 0余年数据分析,我国泌尿系结石发病率呈现下降趋势1-2,但基于庞大的人口基数和高复发率,仍然明显降低了患者的生活质量并增加如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全、肥胖、骨折等合并症的风险,严重影响人民健康2-3,尿石症治疗和预防工作至 关重要。体外冲击 波碎石术(e x t r
14、a c o r p o r e a l s h o c kw a v e1 i t h o t r i p s y,E SWL)的技术核心是将冲击波能量传导并汇聚定位到体内结石焦点上,以极高的能量来粉碎尿路结石。在腔内微创碎石技术高度发展的当前,E SWL仍然是上尿路结石的首选治疗方案之一4。中国的E SWL自8 0年代中期开始起步,已经走过近4 0年发展历程,根据中国目前E SWL的应用现状,为了在更规范、安全、高效的基础上促进该技术优化和发展,中华医学会泌尿外科学分会和中国泌尿系结石联盟专家组围绕E S WL适应证选择、禁忌证筛除、围治疗期与操作技术、并发症处理、随访等方面对高水平证据的文
15、献进行评估、总结、充分讨论后编制此共识。5621适应证与禁忌证1.1适应证直径2 0mm的肾结石(除外肾下盏结石)及输尿管结石5-6。肾下盏结石:直径1 0mm可首选E SWL;直径1 02 0mm,排除E SWL的不利解剖因素后,可首选E SWL7。直径2 0mm的肾结石或输尿管结石,存在禁忌或无法进行腔镜碎石术的患者,可能需要术前预置输尿管支架及多次E SWL。单发,直径2 0mm的膀胱结石,排除下尿路梗阻,可选择E SWL8。输尿管支架附壁结石:输尿管支架附壁结石导致拔管困难的患者可首选E SWL增加拔管成功率9。1.2禁忌证1.2.1绝对禁忌证妊娠。1.2.2 相对禁忌证未纠正的出血性
16、疾病及凝血功能障碍。未经治疗或严重的心肺疾病、糖尿病、高 血 压。未 控 制/难 以 控 制 的 尿 路 感 染。重度肥胖或严重骨骼畸形。结石附近或冲击波路径有血管瘤或其他肿瘤。结石远端尿路梗阻。传染病活动期。肾功能不全。2术前准备2.1术前检查2.1.1实验室检查血常规、尿常规及凝血功能为E SWL前常规检查项目,急性肾绞痛及发热患者推荐增加C反应蛋白或降钙素原检测;高龄、合并基础疾病及尿路感染患者应查肝肾功能、血清电解质、尿培养及药物敏感试验1 0。2.1.2 影像学检查超声联合腹部平片应作为E SWL术前首选检查。超声和腹部平片不能明确诊断以及复杂性结石患者推荐使用低剂量非增强C T或非
17、增强C T(n o n-c o n t r a s tc o m p u t e dt o m o-g r a p h y,N C C T)。需要进一步明确尿路解剖结构及分肾功能的患者可选择C T尿路造影(C TU)或静脉尿路造影(I VU)检查1 1。双源能谱C T可预测结石成分及占比,对优化E SWL治疗方案有一定的指导意义1 2-1 3。2.2术前评估术前应综合分析病史(包括服药史)、体格检查、实验室检查和影像学检查等,预测E SWL的疗效和发生并发症的风险,制定应对措施。2.2.1风险评估出血风险评估:E SWL治疗肾脏及输尿管上段近端结石尤其需要评估出血风险。高血压(即使治疗时血压正
18、常)、糖尿病和全身性血管钙化患者发生肾包膜下血肿的风险可能增加。当结石附近存在血管异常(血管畸形、血管瘤、血管滤器等)时,选择E SWL应慎重。接受抗凝和抗血小板药物治疗的患者存在出血并发症的显著风险,在风险消除前,应避免E SWL治疗6。感染风险评估:负荷较大、梗阻时间较长、复杂性结石以及合并糖尿病、免疫功能低下的患者,E SWL后继发尿路感染的风险增加;感染性结石和术前存在尿路感染的患者,E SWL后尿源性脓毒症风险增加1 4。佩戴心脏起搏器的患者一般可接受E SWL治疗,但应由心内科医生具体评估;育龄期女性治疗输尿管下段结石,需考虑冲击波对女性生殖系统的潜在影响,谨慎选择E SWL。2.
19、2.2疗效影响因素结石因素:结石负荷、部位、成分、C T值均为E SWL疗效的影响因素1 5-1 6。结石负荷越大或数量越多,复震的可能性越大。肾盂肾盏结石和膀胱结石较输尿管结石更易被粉碎。成分为一水草酸钙、胱氨酸、二水磷酸氢钙的结石被认为 是 冲 击 波 抵 抗 型 结 石,此 类 结 石 直 径1 5mm不 推 荐 首 选E SWL1 7。结 石C T值10 0 0HU时不利于E SWL1 8。解剖因素:肾下盏盏颈长度1 0mm、盏颈宽度3 0k g/m2、皮肤-结石距离(s k i n-t o-s t o n ed i s t a n c e,S S D)1 1 0mm的患者,结石粉碎的
20、成功率明显下降1 9。此外,设备状态也是疗效影响因素之一,应严格维护保养,定期校正焦点,及时更换耗材(尤其是波源)。2.3术前准备2.3.1尿路准备推荐术前1h饮水5 0 0m L,以充盈尿路。输尿管下段结石应常规充盈膀胱后再行E SWL。肾结石若无集合系统扩张,可在E SWL期间静脉滴注0.9%氯化钠联合静推1 0m g速尿,以增加结石周围的液体,使结石较易被粉碎2 0。不推荐E S WL术前常规预置双J管,预置双J管既不提高结石清除率,也不降低复治率,并且有可能增加下尿路刺激症状2 1。但治疗直径2 0mm的结石时,预置双J管可降低“石街”发生率6。此外,以下情况应考虑术前预置双J管:孤立
21、肾、移植肾伴肾或输尿管结石;感染性结石;输尿管结石并重度肾积水;双侧上尿路结石合并梗阻或存在梗阻风险;单侧肾、输尿管多发结石或“石街”形成。2.3.2 肠道准备当选择冲击波经腹入路时,有必要进行肠道准备。多数患者通过改变体位或排便后可满足E S WL治疗要求,部分患者可能需要药物辅助或等待胃肠道反应缓解。此外,E S WL前长时间禁食和使用泻药可能产生肠道积气,应予避免2 2。2.3.3术前用药抗生素:术前无须常规预防性使用抗生素,包括短期留置输尿管双J管患者2 3。对尿白细胞轻度增高、亚硝酸盐试验阳性、无症状菌尿患者,有必要术前预防性使用抗生素。留置肾造瘘管或导尿管、近期有尿路感染以及感染性
22、结石等高感染风险患者,术前应使用抗生素治疗1 4。镇痛及麻醉:大多数患者可耐受E SWL治疗而无须镇痛。对疼痛敏感者、肾绞痛急性期,需要镇痛。非甾体类抗炎药比阿片类药物具有更好的镇痛功效2 4,但非甾体类抗炎药有抗血小板聚集作用,对出血风险偏高的肾和输尿管近端结石患者,E SWL662临床泌尿外科杂志第3 9卷术中镇痛可选择阿片类药物。对有全身性镇痛剂使用禁忌证的患者局部麻醉药物可以作为疼痛管理替代方案2 5。婴幼儿以及低龄儿童应在麻醉辅助下接受E SWL治疗。2.3.4 抗血栓治疗患者的术前准备接受抗凝和(或)抗血小板治疗的患者,为降低E SWL术后发生严重出血的风险,需要短期停药或者桥接抗
23、血栓治疗。术前应请专科医生会诊,评估停药风险并制定应对方案。在E SWL治疗前,低血栓风险患者可在继续使用他汀类药物同时暂停抗血小板药物治疗。口服抗凝药物依据肾功能状态调整停药时间。服用华法林(或维生素K拮抗剂药物)的患者只有在依据I N R值停药并桥接低分子肝素(每日剂量在25 0 050 0 0单位之间)替代的情况下才能接受E SWL治疗1 1,2 6(表1)。对于中高血栓风险的患者,应推迟E SWL或采用其他治疗方案。表1E S WL术前抗血栓/抗凝药物停药时间建议低 血 栓 风 险情形药物类别药物名称停药时间/d心肌梗死、经 皮 冠 脉 介入治疗、冠状动 脉 旁 路 移植术、脑卒中6个
24、 月 以 后,如 存 在 并 发症 则1年 以后;预防性抗 血 小 板 治疗。抗血小板药抗凝药物维生素K拮抗药阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷达比加群利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班醋硝香豆素华法林71 053572(C r C l5 0m L/m i n)3(C r C l 5 07 9m L/m i n)4(C r C l8 0m L/m i n)2(C r C l 1 53 0m L/m i n)3(C r C l3 0m L/m i n)2(I N R3)4(I N R3)3技术操作冲击波碎石技术应由具有相关资质的医务人员进行操作。操作者应接受所使用设备的专门培训,并且需要定期对设备进行焦
25、点校准。3.1结石定位(定位方式)冲击波碎石机有X线和超声2种定位方式。X线定位影像直观,可定位大多数上尿路结石。超声无电离辐射,可实时成像,并且可定位透X线结石。双定位碎石机,X线定位后采用超声实时跟踪有利于提高成功率,同时减少电离辐射2 7。儿童和备孕期患者应尽量采用超声定位。若采用X线定位,应告知辐射风险并做好相应防辐射措施。3.2冲击径路及体位术前应充分评估,选择最佳的冲击入路。其选择原则是:安全:尽量避开肺脏、肝脏、脾脏等重要脏器。能量衰减最小:S S D最短,同时尽量避开积气的肠道、骨骼。常用的冲击入路可分为经背侧入路和经腹侧入路。肾结石和髂嵴水平以上的输尿管结石,经背侧入路优于经
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