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浅谈医学伦理学案例教学

[作者] 重庆医药高等专科学校 刘代红

[摘要]

    案例教学是我在医学伦理学教学中常用的一种理论联系实际的教学方法。它是根据教学内容和教学对象的需要，在教学过程中选择具有实践性、示范性、适用性的医德案例，进行分析、论证，从而学习和巩固理论知识的一种良好的教学方法。运用案例分析进行伦理学教学，有利于学生掌握有关医学伦理学理论与原则，增强对医德问题的敏感性，提高学生分析问题和解决问题的能力，有助于学生在未来的医疗实践活动中做出合理的选择。
     一、案例教学在医学伦理学教学中的重要性
    医学伦理学是一门实践性较强的学科。知行统一、理论联系实际，是医学伦理学的重大特点和根本要求。近几十年来，人们对于医学的认识由单纯的生物学观点，扩大到心理学——社会学等学科的范围。使医学伦理模式由生物医学模式向着生物——心理——社会的医学模式转化。医学伦理学大大突破了传统的范围，一系列伦理学的新问题，摆到了人们的面前。这为我们的医学伦理学教学提出了一个严峻的问题：在现时期，如何进行医学伦理学教学？如何把实际中的医学伦理问题引入到教学中来？
    我认为，案例教学是解决这些问题的最好办法之一。
    医学伦理学教学的对象是情况千差万别、品质各异的学生。要培养和提高学生的医德品质，我们的教育就要紧密结合实际，根据出现的具体病例、方案以及新情况，对学生进行伦理道德的教育。医学伦理学教育，是知、情、意、信、行各个要素相互促进、整体发展的过程。而“知”，正是这五个要素的基础。案例教学能帮助和引导学生紧密结合实际，确立“知”的基础，进而确立道德情感、医德意志、医德信念。引导他们今后正确地选择自己的道德行为和评价他人的医德行为。理论与实践的一致，言与行、德与行的一致，这是衡量一个学生学习伦理学课程水平高低的真正标准。
    二、案例教学在医学伦理学教学过程中的实施
    基于以上的理解和认识，我们在医学伦理学的教学中，尝试着采用多方面的案例，结合实际来配合教学。讲课时，通过对某一案例的分析，让学生自己得出应该怎样选择医德行为，知道怎么做，才是符合医学伦理的人道主义。
    例如：关于“安乐死”的案例教学。我在讲授“安乐死的伦理之争”一课时，由于这是尚未定论的问题。老师用传统的讲课方法，是很难讲清楚的，采取案例教学就相对容易得多。如讨论安乐死的道德争论时，我给学生列举了两个案例：
    病例一：上海一名患晚期肺癌的68岁老太太，住在一所医院里苦苦挣扎着，病痛已折磨得她靠打吗啡也难以平静，在她那骨瘦嶙峋的躯体上，气管被切开，全身上下插满了各种输液管，连正常的进水、进食都得靠鼻饲进行。老人无法忍受这样的痛苦，再三要求结束生命。（实施安乐死）
    医生认为：法律不承认安乐死，无法实施。
    丈夫认为：几十年夫妻情，不忍“亲手杀死”妻子。不惜倾家荡产，也要精心照顾妻子。
    女儿认为：孝顺父母，赡养父母，这是义务。她每日风雨无阻来医院探望母亲。
    一年之后，老人在痛苦中死去。
    病例二：20多年前的一个夜晚，一场无情的大火，烧着了一户人家，经众人抢救，从烈火中救出一个刚满三个月的婴儿，婴儿的父母均葬身与火海之中。婴儿被严重烧伤，从此沦为孤儿，被送往医院治疗。在这以后的20多年的岁月里，医院已为她花费50多万元的医疗费，做了无数次手术，而她至今身高不足一米，面部严重烧伤，四肢萎缩，不能站立，20多岁的人了，智力只相当于六七岁的孩子。20多年了，医院的医生和护士换了一批又一批，而她至今仍住在那里，不知要到何时。
    通过展示案例，提出问题，让学生自己去思考。
    问题：
    第一、对于病愈无望，苦不堪言的病人，有没有选择死亡的权利？
    第二、对不可逆的病人，是否应尽力救治，以维持痛苦的生命？还是终止治疗？自行死亡还是采取措施促使其尽快无痛苦的死亡？
    在上述的案例中，医生和家属的行为是不是有悖于人道主义？通过这样的案例分析，强化了学生的直观印象。问题提出后，引起学生认真的思考，进而大胆地表达自己的观点。经过热烈的讨论，最终得出安乐死在医学伦理学上的价值所在。支持？反对？究竟怎么做才是人道主义？安乐死的实施需要提供哪些方面的保障等。在学生讨论发表自己意见的同时，教师可在此基础上给予一定的引导和点拨。
    通过这一案例，学生自然就能够对安乐死问题有较为深刻地了解，能够对医学人道主义有进一步的认识。这要比单纯由教师来讲授，直接告诉他们是与非，要有意义得多。
    在整个医学伦理的教学过程中，我都注意不断补充新的案例，用以充分教学。
    我们认为，案例教学是一种促进学生充分使用感官和智能，进行有效学习的手段。它与目标教学所强调的“学生参与以完成获取知识、发展智力、培养能力及训练态度”等全面素质教育的要求是完全一致的、符合现代学生的心理和知识的发展需要，在医学伦理学的教学过程中起到事半功倍的效果。
    三、案例式教学应掌握的原则
    （一）选择案例内容要得体。选择的案例是否切合实际至关重要，它直接影响教学效果。在教学过程中，由于案例选用不同，教学效果可大相径庭。这就要求我们在选择案例时注意：1、案例内容和讲授内容相符；2、案例具有典型意义；3、案例要有现实意义；4、案例为学员所熟悉、所感知过的。
    （二）运用案例的时机要恰当。整个一门课中需用的案例要循序渐进，掌握层次性的原则。出发点应放在加深学生对其讲授内容的理解和把握上。
    （三）分析案例的方法要合理。1、先列出案例，展示出案例提出的问题，然后进行基础理论和基础知识的讲授，最后作分析。2、列出案例后，接着就组织学生讨论分析。这两点都要求教师采用启发式教学的方法，引导学生分析总结，锻炼学生独立思考，运用所学知识解决问题的能力。
    案例教学是目标教学中的重要教学方法，需要教师在实践中，不断地探索，充实和完善，使其更具有计划性和科学性。在课堂上可能产生的疑问和课堂上可能产生的结果，要进行充分的估计，并做好解决的准备，只有这样，才能充分发挥案例的优越性，最大限度地提高教学的效率和质量。

引产胎儿被转送 院方称提供给科研机构很合理
来源：人民政协报陕西记者站官方网站 作者：佚名 日期：10-06-22
　　西安市华仁医院将在“哭”的胎儿送去做科研
　　引产下来的胎儿还在哭 医院不抢救将其送去做科研
　　引产分娩的胎儿还带着哭声，西安市华仁医院却未对婴儿进行抢救，将婴儿转给他人搞科研，家属质疑医院未尽到救死扶伤的天职蔑视生命。
　　家属称：“孩子出生后我们听到哭声”
　　据家属王先生讲，他和已怀孕6个多月的爱人曹女士14日从榆林赶到西安，15日早上六点半来到陕西省妇幼保健院做引产，因缺少当地卫生局开的引产证明遭到拒绝。曹女士夫妇想起广告有西安市华仁医院关于引产方面的宣传，随后他们于同日上午10点多住院，院方在未要求引产证明的情况下，16日下午6点多给爱人做的水囊引产。
　　17日凌晨1点半左右爱人进的产房，在此期间爱人一直忍受着剧痛，同时他听到在产房里的助产师种海燕打电话说“让人一个小时以后来。”凌晨3：40左右胎儿被引产出，此时王先生听见孩子哭了两声。主管医生牛婕出产房告知他“手术完事了，孩子引产下来有哭声，看看大人会不会大出血。”随后就进了产房。
　　王先生：“孩子被神秘人暗中带走”
　　王先生发现一个陌生男子拿着一个黑色双肩包递给护士关容容，透着产房的玻璃，王先生看见助产师钟海燕将孩子抱到另一个房间，大概两分钟左右护士关容容从产房出来将黑色双肩包递给陌生男子。看到这奇异的一幕王先生心生怀疑包里的孩子就是自己的，随后跟随陌生人坐的出租车到高新区科技路东段，看到从出租车里下来的两名男子进了合力紫郡大厦，王先生在门卫处了解到，进合力紫郡大厦的两名男子是A座704室陕西艾尔肤组织工程有限公司的员工，随后王先生给110报了警。
　　王先生有多处不解：医院曾多次问到胎儿的健康问题是不是另有它意?孩子引产后有哭声，说明是一个活着的人，医院有没有对其采取急救措施?后又被陌生男子用黑色双肩包带走，医院有什么权利将他的孩子随意转给他人?带着家属的疑惑记者见到了西安市华仁医院郭院长。
　　院方称：“引产胎儿提供给科研机构很合理”
　　郭院长接受记者采访时说：“曹女士是来我们医院做引产的，引产出来肯定是死婴，不可能有哭声。婴儿一般我们是按医疗垃圾处理。在今年5月份，陕西艾尔肤组织工程有限公司提供了他们的相关资料和网址，互相也签了一份协议。我看了陕西艾尔肤组织工程有限公司的网页，是一个科研机构，能将这些医疗垃圾提供给这样一个科研我也很赞同，认为也很合理。
　　那么对于西安市华仁医院在这起医疗事故中到底有哪些过失记者走访了西安市卫生局。
　　市卫生管理部门称：“医院管理有过失。”
　　18日上午记者来到西安市卫生局，医政科的王处长回答记者说，他们在17日接到举报后就请专家及科室人员前去西安市华仁医院调查，发现医院管理的确有过失，西安市华仁医院与陕西艾尔肤组织工程有限公司没有签任何协议，在对死胎的处理上是有不当之处。现在派出所也在调查，事情的具体结果等派出所给出的最终结果。同时王处长说近日陕西省卫生厅已经下发通知：对于这些引产出的胎儿应该按尸体对待。妇社处的刘处长指出西安市华仁医院在家属没有提供当地卫生局开的引产证明就给病人做引产是不合理的。

120急救车过不了收费站致伤员死亡
来源：法制日报 作者： 日期：10-01-31
　　120急救车出诊途中由于没带钱，未能交缴车辆通行费，收费站不予放行，结果致
　　伤者因延误抢救而死亡。死者家属将医院和收费站告上法庭。究竟谁该担责?经过4次裁决，案件终于有了最终结果。
　　云南省玉溪市中级人民法院近日对这起120急救车急救延迟引发的特殊侵权人身损害赔偿案作出终审判决，驳回上诉人云南昆磨高速公路有限公司(下称昆磨公路公司)上诉，维持由云南省玉溪市人民医院(下称玉溪医院)赔偿师文金、彭竹仙14893元，云南昆磨高速公路有限公司赔偿师文金、彭竹仙14893元，其余损失由师文金、彭竹仙自行承担的一审判决。
　　2004年4月28日凌晨，师国庆驾驶摩托车载师中国(系师文金、彭竹仙之子)等4人途中发生交通事故，师中国等人受伤。赶到事故现场的110民警向玉溪医院(事发时120急救中心设置于市医院)请求120急救。急救中，医院再派第二辆120急救车到达昆磨公路公司研和收费站时，由于没带钱，未能交缴车辆通行费，收费站不予放行，被堵25分钟，导致伤势较重的师中国因未能及时救治而病情加重死亡。事发后，受害者父母师文金、彭竹仙认为，玉溪医院和昆磨公路公司对师中国的死亡有过错，将二者告上法庭，要求赔偿12万余元。
　　2004年11月5日，一审法院判决玉溪医院赔偿师文金、彭竹仙经济损失21788元，驳回师文金、彭竹仙对昆磨公路公司的诉讼请求。玉溪医院不服上诉至玉溪市中院。2005年7月22日，玉溪中院裁定发回原审法院重审。2005年12月7日，重审法院判决：“因师中国死亡造成的损失，由云南省玉溪市人民医院赔偿师文金、彭竹仙14893元，由云南昆磨高速公路有限公司赔偿师文金、彭竹仙14893元，其余损失由师文金、彭竹仙自行承担”。宣判后，昆磨公路公司不服又向玉溪中院提起上诉，请求撤销一审判决中确定的昆磨公路公司承担民事赔偿部分。
　　玉溪中院经审理认为，120号码是急救惟一特服呼叫号码，市医院不带钱客观上导致未及时赶到现场抢救患者，违反了“必须保证救护车辆随时处于良好状态、立即组织现场抢救和护送伤病员”的法定义务，存在一定过失。
　　昆磨公路公司收费站明知120急救车急于救人，在市医院担保、交警协调的情况下仍不予通行，主观上符合侵权法上“作为一般人”能遇见急救延迟的后果，但听任和放任后果发生，客观上已造成抢救的延迟，其阻碍救人的行为与师中国的损害后果存在因果关系，构成侵权。
　　玉溪医院与昆磨公路公司的行为间接结合，导致患者损害后果的加重，最终造成患者死亡的后果，之间存在相当因果关系，二者都有过错，均应承担相应的责任。
　　受害者师中国明知他人酒后驾车，仍挤上摩托车，将自己的生命置于非常危险的境地，对损害后果的发生也有一定过失，也应承担一定责任。

精神病人如厕摔伤致残 医院未尽责赔偿4万余元
来源：新华网 作者：任硌 日期：10-06-24
　　都市中级人民法院近日二审调解审结一起人身损害赔偿纠纷，精神病患者段某如厕不慎摔倒致七级伤残，精神病医院因未尽到告知义务，须一次性支付赔偿4万余元，并承担案件受理费3000元。
　　2006年9月，段某因患精神病住进成都市内一精神病医院治疗，入院时医嘱载
　　明一级护理，并允许其家属陪护。9月15日，段某转为二级护理，但医院未告知家属仍需陪护。同年12月3日，段某如厕时不慎摔伤，花费医疗费用5万余元，后经司法鉴定，其伤残程度为七级伤残。段某亲属因此起诉精神病医院要求赔偿。
　　一审法院认为，段某住进精神病医院，但其监护权未发生转移，其在住院期间如厕摔伤，与其法定监护人监护不周有关，而医院也未督促其监护人陪伴或者为其聘请护理人员，因此双方均有过错。医院应承担次要责任，被判支付原告损失2万多元。
　　原告不服，提起上诉。他们认为，精神病医院收治的对象具有特殊性，监护人无法在患者住院期间履行监护义务，因此，该监护责任已转至医院。
　　二审法院认为，段某在入院后转为二级护理时，医院没有就是否还需陪护向患者家属作必要的说明，未尽到告知义务，对因此产生的各项损失要承担主要责任。经承办法官与双方当事人多次沟通，双方最终达成调解协议。

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