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早产儿管理指南早产儿管理指南2006 中华儿科杂志编辑委员会早产儿是指出生时胎龄 37周的新生儿其中出生体重 1500 g者为极低出生体重儿(VLBW),1000 g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。一、出生前和出生时处理1 了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。一、出生前和出生时处理2 积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。二、保暖三、呼吸管理1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以46 cm H2O 为宜(NRDS 5-6 cm H2O),吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至 6070 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa)、PaO2 下降(160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1限制液体量:一般每天80100(ml/kg)。四、动脉导管开放(PDA)的治疗2消炎痛:日龄07 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7 d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。四、动脉导管开放(PDA)的治疗3布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。五、早产儿脑损伤的防治1颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。五、早产儿脑损伤的防治2脑室周围白质软化(PVL):PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MR I检查。五、早产儿脑损伤的防治PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。六、感染的防治1诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。六、感染的防治2预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。六、感染的防治3治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白(IV IG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。七、保持血糖稳定1低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2（2.6）mmol/L,为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖,每天34次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:七、保持血糖稳定早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1 h即开始喂5%葡萄糖,生后23 h开始喂奶。七、保持血糖稳定静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2（2.6）mmol/L 不论有无症状,应给10%葡萄糖68 mg/(kgmin)静脉滴注,如血糖低于1.7 mmol/L(30 mg/dl)应给10%葡萄糖810 mg/(kgmin)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。七、保持血糖稳定2高血糖症:血糖超过7 mmol/L(125 mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。七、保持血糖稳定高血糖症防治:监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。七、保持血糖稳定使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L(270 mg/dl),其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1 U/kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。八、消化问题的处理1胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24 h pH检查。八、消化问题的处理治疗措施主要有:体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。八、消化问题的处理2坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治:早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:八、消化问题的处理 禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁12 d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿,症状轻者禁食3 5 d,重者禁食710 d,大部分患儿同时需要胃肠减压。八、消化问题的处理禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。八、消化问题的处理从少量开始(35 ml/次),逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。八、消化问题的处理防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。八、消化问题的处理外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。九、营养支持1营养需求:能量摄入:生后第1天30 kcal/(kgd),以后每天增加10 kcal/(kgd),直至100120 kcal/(kgd)。脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。九、营养支持2喂养途径和方法:经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。出生体重1000 g者可于出生后12 h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管或出生体重 50次/min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 118 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015 l/kg。十二、早产儿黄疸的治疗1早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4)。十二、早产儿黄疸的治疗十二、早产儿黄疸的治疗2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治1积极预防:要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治2早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重 2000 g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治3.早期治疗:、期为早期ROP,以密切观察为主,期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗。十四、听力筛查早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。十五、积极护理对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:1环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。十五、积极护理3消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。4仔细观察:每小时记录1次病情变化。5严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。十六、出院后的随访早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随访1次,后半年应2个月随访1 次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。