心梗、高血压、晕厥鉴别诊断.doc

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++入院查体：T：37.0℃，P：70次/分，R：24次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神可，无贫血貌，营养发育一般，全身皮肤黏膜苍白，四肢无散在出血点，浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口腔粘膜完整，胸骨无压痛，颈静脉无怒张。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心界不大，心率70bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音无亢进，四肢无水肿，脊柱四肢无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。
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诊断和鉴别诊断
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++◎◎心肌梗死的鉴别诊断◎◎

心肌梗死：胸口压榨性疼痛，心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链 I 的测定，放射性核素心肌扫描可助确诊。

1、心绞痛：心绞痛的发病及症状均与心肌梗死相近，但是心绞痛持续时间较短，约数分钟，口服硝酸甘油后症状可得到缓解；而且心绞痛没有心肌坏死，故病人可没有发热，血常规检查也无白细胞增多改变。

2、急性非特异性心包炎：急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除脚矽卜，多数导联有轻度的 ST 段抬高弓背向下，无异常 Q 波出现。

3、急性肺动脉栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克．如栓塞于左侧肺动脉，产生左侧胸痛，可与心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。肺动脉栓塞常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性 P 波及心前区心电图有明显顺时钟转位，全胸片可显示肺梗塞区阴影。

4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克．仔细询间病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。
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◎◎晕厥的鉴别诊断◎◎

晕厥：又叫昏厥，是由于一过性脑血流量不足引起的短暂意识丧失。本病虽大多不致命，但常使患者身心影响很大，应找出原因，积极治疗。引起晕厥的原因主要有以下几个方面：

一、反射性晕厥
1、血管抑制性晕厥：最为常见。多见于青少年，女性较多。发作前有情绪刺激、恐惧、疼痛等明显诱因，有些人见血即晕，也属本种类型。当时多在站立中，有心悸、胸闷、恶心、耳鸣、苍白、汗出、乏力等前驱症状，逐渐摇晃、跌倒。晕厥数秒至数分钟，当时血压降低，心率减慢，两眼上翻，瞳孔放大，无咬舌及尿失禁，少数有短时抽搐。苏醒后常诉头痛，嗜睡，软弱，精神紧张。
2、体位性低血压晕厥：发生于突然站起时，猝然倒地，并无前驱症状，当时血压下降，心率不变。
3、颈动脉窦性晕厥：见于颈动脉过敏及颈动脉硬化者，以男性居多，尤其中老年。衣领过紧，突然转颈，以及颈部手术、针刺与按摩颈部均可导致发作。
4、排尿性晕厥：多见于中年男性，发生在排尿时或排尿后，尤其是夜间起床小便时，膀胱排空或腹压下降导致周围血管扩张所致。

二、心源性晕厥：由于心脏器质性病变而使输出减少，脑缺血而发病。包括心肌梗塞、房室传导阻滞、急性克山病以及各种心律紊乱，其发作与体力劳动无明显关系。另如主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、法乐氏四联征等，则往往在体力活动后发生晕厥。相应的心脏检查即可确诊。

三、脑源性晕厥
1、脑动脉粥样硬化：常伴有全身动脉硬化征象，如高血压、冠心病等。
2、脑干病变：脑干肿瘤、炎症、变性等，都可直接或间接影响延髓血管运动中枢而产生晕厥。特定检查可帮助排除。
3、TIA、脑梗、脑出血：以TIA最常见。

四、癔病性晕厥注意与血管抑制性晕厥鉴别：二者均有精神刺激，但癔病性晕厥时间较长，血压、心率、面色等无变化，多见于女性。进一步检查有可能找到病因：头颅 CT 、颈椎 CT 、脑动脉造影、心脏彩超、动态心电图、立卧血压测定、血糖的测定。
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◎◎高血压的鉴别诊断◎◎

肾实质性疾病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性疾病、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞记少数不难与高血压病的肾脏损害相鉴别。

嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，左侧多于右侧。高血压可为持续性，也可为阵发性还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感视力减退、上腹痛。血和尿儿茶酚胺极其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰高血糖激发试验等药物试验有助于作出诊断。

原发性醛固酮增多症：1、轻至中度高血压；2、多尿尤其夜间增多、口渴、尿比重下降、酸性尿和蛋白尿；3、发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木感。并有低血钾、高钠性碱中毒而无其他原因可解释的，血和尿醛固酮升高，PRA降低。

肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。如有趄突发的高血压并迅速进展至急进性高血压、中青年尤其30岁以下的高血压且无其他原因、腰部或肋脊角闻及血管杂音，呈连续性杂音、高血压难以控制或突然转变为激进高血压以及腰部或或腹部外伤后出现的 高血压均提示肾血管性高血压的可能。可做肾动脉多普勒超声。
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