医学伦理学第四章知情同意与保密PPT课件.ppt
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1、第三第三讲讲 知情同意与保密知情同意与保密1.主要内容知情同意知情同意保密保密讲真真话2.有一有一车祸患者,重患者,重伤,大,大量内出血,血量内出血,血压骤降,需要降,需要紧急急输血才能挽回生命。此血才能挽回生命。此时,病人,病人意意识清醒,拒清醒,拒绝输血。因血。因为他的他的信仰,不允信仰,不允许他接受他接受输血血这个医个医疗手段。手段。3.知情同意:(1)不受强迫、不被欺骗,有行为能力给予同意和参与治疗的权利。(2 2)整个或部分地拒)整个或部分地拒绝治治疗的的权利。利。应该承认个人具有拒绝治疗的权威,哪怕他们的选择是基于大部分人都会认为是错误的和愚蠢的理解。4.适合我国国情的病人适合我国
2、国情的病人权利利(1)必要的和相)必要的和相应的医的医疗和和护理的理的权利利 (2)参与医参与医疗和和对疾病疾病认知的知的权利利 (3)医)医疗自主和知情同意的自主和知情同意的权利利(4)保守个人秘密的)保守个人秘密的权利利(5)拒)拒绝治治疗和和实验的的权利利(6)监督自己医督自己医疗权利利实现的的权利利5.一、知情同意一、知情同意1 1、概念:、概念:也称知情也称知情许诺或承或承诺。是指患。是指患者有者有权知知晓自己的病情,并自己的病情,并对医医务人人员采采取的防治措施有决定取舍的自主取的防治措施有决定取舍的自主权。知情同意是知情同意是对个人尊个人尊严与自主性的与自主性的尊重和尊重和对个人
3、自由个人自由选择权的保的保护,是指有,是指有民事行民事行为能力的个体在得到必要和足能力的个体在得到必要和足够的的信息并充分理解了参加研究的决定,而不信息并充分理解了参加研究的决定,而不是受到任何是受到任何强迫、威迫、威胁、诱导或不正当的或不正当的影响下所做的决定。影响下所做的决定。(informed consentinformed consent)6.知情同意要求医生手知情同意要求医生手术前必前必须向病向病人及家属人及家属说明病情,明病情,讲明确明确实需要手需要手术的的理由,以及手理由,以及手术的意的意义,手,手术的方式,手的方式,手术的的过程中和之后可能出程中和之后可能出现的意外或异常的意外
4、或异常情况,从而取得病人及家属情况,从而取得病人及家属完全同意完全同意完全同意完全同意,同同意之后履行意之后履行签字手字手续,这样才能施行手才能施行手术。7.四步曲四步曲8.知情同意的知情同意的主体主体(P58P58)精神正常的18周岁以上的成年患者 监护人:未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、等等 精神病患者监护人依次为患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属等等一、知情同意一、知情同意9.知情同意包括的三个原则要素:信息信息:信息不信息不对称称理解:理解:充分理解充分理解自愿自愿:在不受任何外界因素或外界在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下,完全自由地和自主地力影响的情况
5、下,完全自由地和自主地做出决定。做出决定。一、知情同意一、知情同意10.知情同意包括的三个原则要素:信息信息:信息不信息不对称称理解:充分理解理解:充分理解自愿自愿:在不受任何外界因素或外界在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下,完全自由地和自主地力影响的情况下,完全自由地和自主地做出决定。做出决定。一、知情同意一、知情同意11.某医院外科医患双方某医院外科医患双方签署了署了“手手术同意同意书”,将,将对某病人施行某病人施行“肛肛门息肉及混息肉及混合痔切除合痔切除术”。术中,手中,手术医生担心病人出医生担心病人出血血过多,易引多,易引发并并发症,症,仅做了肛做了肛门息肉切息肉切除除术,且一直
6、未向病人及家属做任何解,且一直未向病人及家属做任何解释和和说明。明。术后后1010天,病人及家属知道真相,天,病人及家属知道真相,认为该医院及医生做法具有欺医院及医生做法具有欺骗性,要求性,要求赔偿“违约”造成的造成的经济损失以及相失以及相应的精神的精神损害害补偿。院方。院方辩称,手称,手术医生有根据病人病医生有根据病人病情情变化作出相化作出相应处理的理的权利,况且病人病情利,况且病人病情特殊,因此才只行肛特殊,因此才只行肛门息肉切除息肉切除术,不能算,不能算违约。12.手手术治治疗过程中,手程中,手术同意同意书一一经医患双方医患双方签字,就是一种字,就是一种约定,没有什么特定,没有什么特殊情
7、况殊情况发生,双方都不生,双方都不应该也也不允不允不允不允许许随意改随意改随意改随意改变变它,如果因它,如果因为病人病情病人病情变化确化确实需要改需要改变,手手术医生也必医生也必须及及及及时时与病人及家属商量与病人及家属商量与病人及家属商量与病人及家属商量,征,征得病人及家属的同意,如果手得病人及家属的同意,如果手术情况不允情况不允许,术后也后也应及及及及时说时说明解明解明解明解释释。13.【案例案例】乳房乳房应不不应该被切除被切除?某病人某病人为女演女演员,2626岁,感,感觉右右侧乳房有硬乳房有硬结就就诊,被确,被确诊为乳腺癌。医生告知病人及其父乳腺癌。医生告知病人及其父亲,此,此情况必情
8、况必须尽早施行右尽早施行右侧乳房全切和周乳房全切和周围淋巴淋巴结清清扫术。医生在取得病人及病人父医生在取得病人及病人父亲同意后按同意后按预定定计划施行了划施行了手手术。为慎重起慎重起见,术中中对左左侧乳房也做了活体乳房也做了活体组织快速冰快速冰冻切片切片检查,判定,判定为“乳腺瘤性乳腺瘤性肿瘤,伴有腺瘤,伴有腺体增生体增生,因癌,因癌变的可能性很大,所以医生在右的可能性很大,所以医生在右侧乳乳房切除后,又做了左房切除后,又做了左侧乳房切除乳房切除术。术后,病人及病后,病人及病人家属人家属认为,医生在没有,医生在没有经本人同意的情况下,切除本人同意的情况下,切除了左了左侧乳房,造成病人精神上的巨
9、大乳房,造成病人精神上的巨大压力,要求医院力,要求医院及医生及医生对此此结果果负责,并,并赔偿损失。医院方面失。医院方面认为,医生医生为了病人安全切除左了病人安全切除左侧乳房符合手乳房符合手术适适应症,是症,是有医有医疗根据的。医院的根据的。医院的陈述合理述合理吗?病人的要求病人的要求过分分吗?法院法院该如何判决如何判决?为什么什么?14.当事医生至少有两次把握的机会:当事医生至少有两次把握的机会:一是在开始手一是在开始手术签字字过程中,可更程中,可更为详细、明确地告知病家手明确地告知病家手术过程中需做常程中需做常规的的对侧乳房乳房组织淋巴淋巴结的的检查、可能出、可能出现的不良情的不良情况和医
10、况和医疗需采取的需采取的 措施等信息。措施等信息。二是在手二是在手术中中证实左左侧乳房有乳房有问题后,作后,作为知知情同意弥情同意弥补措施,医生仍有机会和措施,医生仍有机会和时间取得取得病人本人(如意病人本人(如意识清醒)或家属的同意。清醒)或家属的同意。法院法院审理:因医生理:因医生对病人自主病人自主权的忽的忽视,判,判医生及院方医生及院方负责任,并任,并赔偿病人的病人的损失。失。医生忽医生忽视了病人的知情同意了病人的知情同意权。虽符合符合手手术治治疗的医学原的医学原则,却,却违反了反了伦理学原理学原则。15.知情同意包括的三个原则要素:信息信息:信息不信息不对称称理解:充分理解理解:充分理
11、解自愿自愿:在不受任何外界因素或外界在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下,完全自由地和自主地力影响的情况下,完全自由地和自主地做出决定。做出决定。一、知情同意一、知情同意16.(1 1)医院同患者)医院同患者签订了手了手术同意同意书是否就是否就算尽到了告知算尽到了告知义务?(2 2)什么情况下才算患者已)什么情况下才算患者已经知情同意?知情同意?问题:17.2003 2003年年2 2月月2424日,日,周周丽君君通通过北京某医院北京某医院眼科眼科门诊对多年近多年近视的双眼的双眼实施了准分子施了准分子激激光屈光光屈光矫治手治手术。和其他患者一和其他患者一样,周,周丽君君是在手是在手术同意同
12、意书上上签完字后被推上手完字后被推上手术台的。台的。从病从病历上上记载的情况来看,手的情况来看,手术前周前周丽君的君的双眼裸双眼裸视视力分力分别为0.250.25、0.30.3。手。手术后第二后第二天,周天,周丽君的双眼裸君的双眼裸视视力分力分别达到了达到了0.60.6、0.60.6。此后一个月内,一度甚至达到了。此后一个月内,一度甚至达到了1.01.0。然而,两个月后,周然而,两个月后,周丽君的双眼裸君的双眼裸视视力又力又返回到了返回到了0.50.5、0.50.5。半年后,她的双眼裸。半年后,她的双眼裸视视力只有力只有0.30.3了,了,这意味着意味着这次手次手术的效果的效果为零。医生告零。
13、医生告诉周周丽君,君,“可根据可根据1 1年后角膜厚年后角膜厚度的度的变化再次行化再次行LASIKLASIK手手术”。也就是。也就是说,周,周丽君的双眼角膜也已不正常(比手君的双眼角膜也已不正常(比手术前薄),前薄),能否能否进行行“二次手二次手术”也未可知。也未可知。18.周周丽君的手君的手术同意同意书这样写着:写着:“高度数者有分两次手高度数者有分两次手术的可能。的可能。”手手术前,前,她曾就她曾就“高度数高度数”向四位医生向四位医生进行行过咨咨询,得到的却是四种不同版本的解得到的却是四种不同版本的解释:10001000度以度以上(不包括上(不包括10001000度)、度)、1000100
14、0度、度、800800度和度和600600度。她正是在得到第一种解度。她正是在得到第一种解释后才将信将疑后才将信将疑地在手地在手术同意同意书上上签字的(周的近字的(周的近视恰巧是恰巧是10001000度)。而且,度)。而且,“两次手两次手术”间隔的隔的时间,实施第二次手施第二次手术的条件都未做明确的的条件都未做明确的说明。明。在周在周丽君的手君的手术同意同意书上,上,记者者还看到了看到了诸如如“偏心切割偏心切割”、“激素性高眼激素性高眼压”、“角角膜瓣溶解膜瓣溶解”等医学等医学专业术语达数十达数十处之多。之多。而且,北京某医院朝阳眼科而且,北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任部的刘主任在接受在接受
15、法律与生活法律与生活半月刊半月刊记者者电话采采访时说,目前,医院所有的眼科手,目前,医院所有的眼科手术都采用同都采用同一版本的手一版本的手术同意同意书。19.告知义务通常应当是一种充分告知,包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。一是全面告知。二是通俗告知。让患者知情,不能用专业术语。三是精确告知。告知应当严谨、完整,不能有歧义。四是真实告知。信息既不能夸大疗效,也不能隐瞒不良后果。20.2、知情同意的具体知情同意的具体问题(1 1)提供信息的限度)提供信息的限度 患者知情后拒患者知情后拒绝配合,增加治配合,增加治疗难度,不利于病情好度,不利于病情好转。少而精原少而精原则 病人家属病人家属强烈要求
16、医生烈要求医生隐瞒部分部分病情,病情,“他他们不愿意看到自己的不愿意看到自己的亲人在忍人在忍受身体病痛的同受身体病痛的同时,还得接受精神打得接受精神打击。”保保护性原性原则因人而异原因人而异原则医院履行告知医院履行告知义务,该不不该有个有个“度度”?(手?(手术同意同意书=“=“生死契生死契约”?)?)21.作作为知情同意有例外情况,如知情同意有例外情况,如有的病人有的病人处于昏迷状于昏迷状态、有的病人智力、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格或性格变态、病人年、病人年龄过小等。在小等。在这些些情况下往往需要代理人或情况下往往需要代理人或监护人同意。
17、人同意。在我国,在我国,选择代理人同意的代理人同意的顺序一般序一般是是配偶配偶子女子女家庭其他成家庭其他成员患者委患者委托的其他人托的其他人,这一一顺序往往不能序往往不能颠倒。倒。(2 2)代理人同意)代理人同意22.北京青年北京青年报20082008年年1 1月月2929日日报道,道,20082008年年1 1月月1111日下午日下午3 3时,2727岁的孕的孕妇Z Z在浙江德清在浙江德清人民医院,准人民医院,准备接受剖腹接受剖腹产。两小。两小时后出后出现弥漫性弥漫性血管内出血症状。血管内出血症状。Z Z此前有流此前有流产经历,子,子宫受到受到过创伤,因此决定,因此决定进行子行子宫切除手切除
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