胸痛的鉴别诊断和诊断流程教学提纲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸痛的鉴别诊断及处理,宿松县人民医院心内科,胸痛的临床意义,胸痛,(chest pain),指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,原因多样，程度不一，且,不一定,与疾病的部位和严重程度相一致,以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见,超过,30,种疾病可有胸痛表现,鉴别诊断胸痛的主要意义,首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症。,在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的医疗纠纷。,其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物力，而且也导致了医院的床位紧张。,流行病学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,胸痛常见的病因,1,、胸壁病变,皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎,2,、胸腔脏器疾病,心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等,3,、腹部脏器疾病,膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射,4,、其它：,肩关节及其周围组织疾病,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（,ECG,、胸片等）、检验等,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,判断危险度,详细了解胸痛特点,部位、放射痛,性质、范围,时间（发作和持续）,诱因、加重及缓解因素,规律、伴随症状及体征,(,压痛、触痛、红肿、皮疹,),与活动、呼吸的关系,既往史和已做的处理,胸痛的特点与相关疾病,胸痛起病急剧,：,胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常,低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与相关疾病,胸部压榨感伴呼吸困难：,ACS、PE,胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI,胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：,PE,突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：,急性主动脉夹层,胸痛的特点与相关疾病,胸痛伴有高血压和(或)冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,胸痛伴有呼吸困难和发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎等,胸痛伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；,二尖瓣脱垂平卧位；,食管裂孔疝立位,胸痛的特点与相关疾病,胸痛伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致,胸痛伴吞咽困难,：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛伴有咯血,：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,体格检查,皮肤,：皮肤苍白、发汗、,心肺,：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管：,颈静脉怒张、脉搏,神经系统,：,辅助检查,必查：,心电图,（有研究显示，记录一份,12,导联心电图大概需,2-4,分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达,85%,）,有目的：,B,超、胸片、,CT,、,MRI,等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物,CK-MB,、肌红蛋白、肌钙蛋白,凝血功能和,D-Dimer,血常规、血气、肝肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：,急性冠脉综合征,（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，,急性非ST段抬高型心肌梗死),非心源性疼痛：,主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,常有血压改变,(,降低或增高,);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。,心电图多有异常。,心绞痛特点,胸痛部位,放射部位,胸痛性质,持续时间,诱因,缓解因素,伴随症状,急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛,、,急性ST段抬高型心肌梗死，,急性非ST段抬高型心肌梗死,ACS,临床分类,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,入院,ST,段抬高,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：,不稳定型心绞痛,NSTEMI,：,非,ST,抬高型心肌梗死,STEMI,：,ST,段抬高心肌梗死,急性,ST,段抬高型心肌梗死,症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；,疼痛常持续,20min,以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；,女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,心电图：,心电图特征性改变：,相邻,2,个或以上的导联,:,ST,段呈弓背向上抬高,;,病理性,Q,波,;T,波由高尖到逐渐倒置的动态变化。,部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,心电图动态性改变,起病数小时内，心电图先出现高尖,T,波；,数小时后，,ST,段出现弓背向上抬高，,与直立的,T,波连接形成单相曲线；,数小时至,2d,内出现病理性,Q,波,同时,R,波减低或消失；,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,诊断心肌梗死的最佳血清标记物是,cTnT,、,cTnI,，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是,CK-MB,；,STEMI,血清心肌损伤标记物应有动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,急性,ST,段抬高型心肌梗死,辅助检查,超声心动图：,主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；,超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性,ST,段抬高型心肌梗死,诊断标准,1.临床发作特点：,持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解,2.心电图表现：,相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高0.1mv,3.心脏损伤标志物,心肌损伤标志物（CKMB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高,注：,符合前两项条件时，即确定诊断为,STEMI,，,不能因为等待心肌标志物检测的结果,而延误再灌注治疗的开始；,时间就是心肌，时间就是生命,AMI,的,早期诊断,和,早期治疗,是提高患者生存率和改善生活质量的关键,急诊应在,10,分钟内,18,导联,ECG,，,20,分钟内完成,CKMB,、肌红蛋白、肌钙蛋白,，,做出,AMI,的诊断,，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查,AMI,的主要方法；,老年人和有心肌梗死病史,的患者，,心肌标志物,检查尤其是肌钙蛋白对于,AMI,有重要的诊断价值,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,急性,ST,段抬高型心肌梗死,应急救使用的药物,急性,STEMI,的急诊治疗以再灌注,(,溶栓和急诊,PCI,),为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重,复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,300mg,嚼服+,氯吡格雷,300-600mg,嚼服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，,立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝：,主张所有,STEMI,患者，急性期均进行抗凝治疗。,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,调脂药物,：无禁忌者立即使用他汀类药物,ACEI/ARB,：无禁忌证患者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，使用,ARB,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,28,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案,直接,PCI,直接PCI（以下为优先选择指征）,（1）具备急诊PCI 的条件，发病3,小时的患者,（2）高危患者。如并发心源性休克，但AMI36 小时，休克3 小时的患者,（3）有溶栓禁忌证者,（4）高度疑诊为STEMI 者,注：急诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通，门,-,球时间（,door-to-balloon time,）,90,分钟,起病,12,小时内,实施急诊,PCI,治疗；,时间超过,12,小时，,如患者仍有,缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊,PCI,治疗,病例：直接,PCI,患者，女性，,77,岁，因,“,突发胸闷胸痛半小时,”,急诊入院。既有,“,高血压病，,2,型糖尿病,”,病史。急诊心电图示窦性心动过缓，前壁,ST,段抬高。,病例：直接,PCI,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案,静脉溶栓,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）,从急诊室到溶栓治疗开始，门-针时间30 分钟,（1）无溶栓禁忌证，发病90 分钟）者,溶栓药物使用方法,重组人尿激酶原：,20mg+NS10ml,静脉推注（,3,分钟内），后,30mg+NS90ml,于,30,分钟内静脉滴注，配合肝素（溶栓前肝素,60U/Kg,，溶栓后以,12U/kg/h,静脉泵入，维持,48,小时，监测,APTT,维持在,50-70,秒）；,重组人组织型纤溶酶原衍生物（瑞通立）,：,18mg+18mg,分两次静脉注射，两次间隔,30,分钟，配合肝素静脉应用，方法同上。,AMI,溶栓治疗,患者男性，,68,岁，系,“,突发胸闷,2,小时余,”,急诊入院。否认高血压病、糖尿病病史，有吸烟史,40,年、每天,10,支，饮酒史,40,年、每天,2,两,。,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,急性,ST,段抬高型心肌梗死,治疗方案选择,溶栓后,PCI,病例：溶栓后,PCI,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,辅助检查,冠状动脉造影：,NSTE-ACS,患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证,:,心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊,CABG,；,活动耐量明显减低；,梗死后心绞痛；,陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；,严重心律失常、,LVEF40%,或充血性心力衰竭,急性主动脉夹层（,AAD,）,危险因素,：,老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症,高度怀疑,：,突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,主动脉夹层,主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。,临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克。,有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。,主动脉,CT,扫描等影像学检查可以确立诊断。,主动脉夹层分型,I型 II型 IIIa型 IIIb型,AAD,的辅助检查,X,线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,CT,、核磁（,MRI),主动脉造影,AAD,的辅助检查,X线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,256层CT、核磁（MRI),主动脉造影,AAD,的辅助检查,X,线见上纵隔或主动脉影增宽。,UCG,CT,、核磁（,MRI),主动脉造影,主动脉夹层治疗,主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：,积极给予镇静和镇痛治疗；,迅速控制血压，通常联合应用硝普钠和-阻滞剂，目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平；,控制心率和减慢左室收缩的速率，通常使用受体阻滞剂；,所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术；,III型介入治疗。,AAD,主动脉造影及介入治疗,肺栓塞（,PE,）,症状：,最常见的征象是,不明原因的,呼吸困难、呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、晕厥、咯血、休克或心脏骤停等。,危险因素：,DVT-PTE,长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,PE分型,：,大面积PE(休克、低血压),非大面积PE（未出现休克、低血压）；,PE,的辅助检查,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重，S,I,Q,III,T,III,超声心动图,：下肢,DVT,检验：,D-dimer,敏感性高特异性差,螺旋CT：,最常用的确诊手段，,肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,有创技术，不常用；,肺栓塞（PE）处理,大面积PE,(明显呼吸困难、胸痛、低氧血症、休克、低血压),-溶栓治疗（UK rt-PA）,非大面积PE,（生命体征平稳）：,-低分子肝素，华法林。,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片,：立位可明确诊断。,气胸的影像学检查,胸痛,18,导联心电图,正常或无特异改变,进一步查血清心肌标记物、必要时,UCG,无缺血或梗死证据,有缺血或梗死证据,ECG,有缺血改变,双上肢,Bp,、,P,明显差别,呼吸困难、低氧、,有心负荷加重,心包摩,擦音,腹部脏器病,史腹部体征,剧烈运动,胸部外伤,其他非心,原性疾病,按缺血性胸痛处理,CT/,磁共振,异常,肺动脉CTA,UCG,阳性,腹部,B,超,阳性,胸片阳性,主动脉夹层,肺动脉栓塞,急性心包炎,急腹症,气胸,根据相应,诊断处理,胸痛患者诊断流程,谢谢！,