PCI术后心脏康复共识ppt课件.ppt

冠心病介入冠心病介入术后心后心脏康复康复 高高炜炜 北京大学第三医院北京大学第三医院1.冠心病康复相关中国冠心病康复相关中国专家共家共识中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于2013年4月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共识PCIPCI术后运后运动康复康复专家共家共识：落：落实全程康复理念，改善全程康复理念，改善患者患者术后后预期期中国介入性心中国介入性心脏病学病学杂志志.2016.2016，2424（7 7）：）：361-369361-3692.中国冠心病介入治中国冠心病介入治疗发展展趋势中国冠心病介入治中国冠心病介入治疗进入高速入高速发展期展期年度上年度上报例数例数3.PCI是冠心病的有效治是冠心病的有效治疗手段手段术前前术后后降低急性心肌梗死和高危心降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率痛患者死亡率改善症状，提高生活改善症状，提高生活质量量4.PCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程支架术后再狭窄支架术后血栓形成不完全血运重建及/或微血管病变等导致的心绞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危险因素许多患者存在运动耐量下降-运动不足、不当运动精神压力大，焦虑抑郁高发二级预防不规范、不达标患者依从性差介入治介入治疗术后仍面后仍面临的的问题5.PCI术后心后心脏风险依然存在依然存在Rezende PC,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2013;146:1105-1112PCIPCI术后后1010年死亡年死亡风险仍超仍超过30%30%总生存率生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+药物治物治疗 CABG+药物物仅药物治物治疗10年年总生存率生存率 69%10年年总生存率生存率 66%10年年总生存率生存率 63%P=0.93随随访时间(年年)PCIPCI术后无事件生存率提高后无事件生存率提高6.单纯血运重建不能有效提高运血运重建不能有效提高运动耐耐量量急性心梗接受急性心梗接受PCI治治疗，7-30天后行心肺运天后行心肺运动试验，n=326 单支血管病支血管病变患者患者118例例多支病多支病变完全血运重建患者完全血运重建患者112例例多支病多支病变不完全血运重建患者不完全血运重建患者96例例 完全血运重建和不完全血运重建完全血运重建和不完全血运重建对运运动耐量无明耐量无明显影响影响W Zhao,FC Zhang,W Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2014;9:507.高血压缺少锻炼饮酒过量吸 烟超 重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构控制危控制危险险因素因素PCIPCI术后后综合康复治合康复治疗心心脏运运动康复康复8.心心脏康复的循康复的循证医学医学证据及相关机制据及相关机制项目目内容内容证据水平据水平运运动耐量耐量增加最大增加最大摄氧量氧量提高提高ATAT值A AA A症状症状提高缺血提高缺血阈值，减少心，减少心绞痛痛发作作减减轻心衰症状心衰症状A AA A呼吸呼吸同一运同一运动强度下，度下，换气量减少气量减少A A心心脏同一运同一运动强度下，心率降低度下，心率降低同一运同一运动强度下，心度下，心脏做功减少做功减少抑制左心室重构抑制左心室重构改善左心室收改善左心室收缩功能功能改善左心室改善左心室扩张功能功能改善心肌代改善心肌代谢A AA AA AA AB BB B冠状冠状动脉脉抑制冠状抑制冠状动脉狭窄病脉狭窄病变进展展改善心肌灌注改善心肌灌注改善冠状改善冠状动脉血管内皮舒脉血管内皮舒张功能功能A AB BB B注：AT，无氧阈值；CRP，c反应蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；CAD，冠心病。9.运运动训练显著改善心著改善心绞痛症状痛症状因心因心绞痛痛恶化入院治化入院治疗患者比例患者比例(%)(%)时间(月月)28.8%17.6%Yoshimitsu Soga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86前瞻性前瞻性观察性研究，入察性研究，入选 36723672 例成功例成功进行支架置入患者行支架置入患者分分为运运动训练组 (n=1592)(n=1592)和和对照照组 (n=2080)(n=2080)评估运估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛痛恶化化入院的影响入院的影响39%10.运运动训练显著提高运著提高运动耐量耐量Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8n=1312n=1312，PCI PCI 或或CABGCABG术后患者后患者参加参加3636期心期心脏康复康复训练对比心比心脏康复康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异效差异运运动耐量耐量(METs)运运动康复康复训练期数期数不合并糖尿病患者不合并糖尿病患者(n=942)合并糖尿病患者合并糖尿病患者(n=370)不合并糖尿病不合并糖尿病组合并糖尿病合并糖尿病组 11.运运动康复降低心血管事件率康复降低心血管事件率Lawler PR,et al.Am Heart J,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22 RCTs0.53(0.38,0.76)18 RCTs18 RCTs降低死亡率降低死亡率降低降低再梗死再梗死率率12.美国国家心血管数据库Cath PCI注册研究资料显示：美国PCI术后参与心脏康复的比例约为60%日本、英国等参加心脏康复的比例也达21-30%中国PCI术后康复仍处于起步阶段减减缓/抑制抑制动脉粥脉粥样硬化硬化进展，展，预防冠心病防冠心病发展展减少心减少心脏事件、降低再事件、降低再发和死亡率、延和死亡率、延长寿命寿命提高运提高运动耐量和生存耐量和生存质量量预防冠心病心肌梗死和防冠心病心肌梗死和PCIPCI后后长期相关并期相关并发症症提高功能水平，改善症状提高功能水平，改善症状PCI术后心后心脏康复康复 13.规避心血管运避心血管运动康复康复风险14.PCI术后心后心脏康复康复评估内容估内容/方法方法项目目内容内容/方法方法详尽的病史尽的病史心血管病史、相关合并症及治心血管病史、相关合并症及治疗史史一般功能一般功能评估估筛查心血管危心血管危险因素因素常常规ECGECG、心功能、心功能NYHANYHA分分级和心和心绞痛痛CCSCCS分分级等等检查运运动系系统、神、神经系系统等影响运等影响运动的因素的因素身体其他重要身体其他重要脏器的功能器的功能患者日常活患者日常活动水平和运水平和运动习惯有氧运有氧运动能力能力评估估心心电运运动试验心肺运心肺运动试验6 6分分钟步行步行试验递增增负荷步行荷步行试验骨骼肌力量骨骼肌力量评估估最大力量的最大力量的评估，即估，即1RM1RM或或10RM10RM值的的测定定等速肌力等速肌力测试柔柔韧性、性、协调性、性、平衡能力平衡能力评估估柔柔韧性性评估估协调性性评估估平衡能力平衡能力评估估心理心理评估估15.急诊冠脉介入？冠脉病变特点和程度是否完全血运重建有无介入相关严重并发症介入治疗径路：桡动脉or 股动脉PCI术后时间术后用药情况接受运动评估的目的评价治疗效果指导进一步治疗了解有再发缺血？患者的患者的临床特点床特点-介入相关介入相关16.掌握不同运掌握不同运动评估手段的特点估手段的特点CPETETStress Echo简便易行，初步便易行，初步评估估全面而精确全面而精确通用而普及通用而普及结构构+功能功能6MWT17.评价整体心肺功能的价整体心肺功能的CPET全面客全面客观评价心肺功能价心肺功能储备和功能受和功能受损程度程度18.14届中国南方国际心血管病学术会议运运动心心电图与运与运动心肺心肺试验试验时间、预计METsMETs心肌缺血情况心肌缺血情况各各阶段心率段心率各各阶段血段血压心律失常心律失常峰峰值VOVO2 2无氧无氧阈时的的VOVO2 2和心率和心率恢复恢复过程中的氧程中的氧动力学力学最大最大换气比气比值肺通气量和呼吸肺通气量和呼吸储备V VE/VE/VCO2CO2斜率斜率全面客全面客观评价心肺功能价心肺功能储备和功能受和功能受损程度程度19.冠心病冠心病CPET检测具有安全性具有安全性赵威等威等.北京大学学北京大学学报（医学版）（医学版）,2011,43:608.l运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%l近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为0.2%、0.04%和 0.01%接受接受PCIPCI治治疗的的STEMISTEMI患者行早期患者行早期（3030天天内）内）CPETCPET安全可行安全可行提提前前终终止止CPET的的原原因因20.运运动评估要有安全性保障估要有安全性保障CPETCPETCPETCPET实验实验室室室室应应具具具具备备的条件的条件的条件的条件空空间充足充足抢救救设备与与药品品心内科医生心内科医生 物理治物理治疗师 护士士运运动心心电系系统气体分析气体分析仪血血压监测21.运运动耐量与性耐量与性别和年和年龄相关相关峰值耗氧量（Peak oxygen consumption VO2)：是运动耐量最直接、最精确的表达方式代谢当量(Metabolic Equivalent，METs)：是运动强度的衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。年年龄男性男性女性女性20-29岁12 METs10 METs30-39岁12 METs10 METs40-49岁11 METs9 METs50-59岁10 METs8 METs60-69岁9 METs8 METs70-79岁8 METs8 METs22.PCI术后运后运动康复危康复危险分分层危危险分分层运运动或恢复期症状或恢复期症状及心及心电图改改变心律失常心律失常再血管化后再血管化后并并发症症心理障碍心理障碍LVEF功能功能储备（METs）肌肌钙蛋白蛋白PCI低危低危无心无心绞痛症状痛症状或心或心电图缺血缺血改改变无休息或运无休息或运动引起的复引起的复杂心律失常心律失常血管再通且血管再通且无合并症无合并症无心理障无心理障碍（抑郁、碍（抑郁、焦焦虑等）等）50%50%7.07.0正常正常择期期PCIPCI，单支病支病变中危中危中度运中度运动（5.0-5.0-6.9METs6.9METs）或恢）或恢复期出复期出现心心绞痛或心肌缺血痛或心肌缺血休息或运休息或运动时未出未出现复复杂室性心律室性心律失常失常无心源性休无心源性休克或克或HFHF无无严重心重心理障碍理障碍（抑郁、（抑郁、焦焦虑等）等）40%-40%-49%49%5.0-7.05.0-7.0正常正常急急诊PCIPCI、部分血、部分血运重建等运重建等高危高危低水平运低水平运动（5.0METs5.0METs）或恢复期出或恢复期出现心心绞痛或心肌痛或心肌缺血缺血休息或运休息或运动时出出现的复的复杂室性心律室性心律失常失常合并心源性合并心源性休克或休克或HFHF严重心理重心理障碍障碍40%40%5.05.0升高升高注：低危指每一注：低危指每一项都存在都存在时为低危，高危指存在任何一低危，高危指存在任何一项为高危高危23.PCI术后心后心脏康复流程康复流程24.I期：期：针对住院患者的早期运住院患者的早期运动。根据患者病。根据患者病变和介入特点制定和介入特点制定明确的康复程序明确的康复程序II期：期：出院后早期出院后早期（2周周-数月内）运数月内）运动康复，推荐每天康复，推荐每天训练3060 min，35 次次/周周III期：居家或社区期：居家或社区长期康复，期康复，维持已形成的健康生活方式和运持已形成的健康生活方式和运动习惯，低危患者无需医学，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需，中高危患者仍需监护或指或指导PCI术后患者运后患者运动训练25.热身活身活动（510min510min）监护下运下运动心梗心梗PCI术后患者心后患者心脏康复康复放松运放松运动（510min510min）26.合适运合适运动量的主要量的主要标志志运运动后稍出汗，后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响度呼吸加快，但不影响对话，全天感，全天感觉舒舒适，无持适，无持续的疲的疲劳感感无症状或原症状未加重，无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好食、睡眠良好运运动后脉搏、血后脉搏、血压不能在不能在68min68min内恢复者，内恢复者，说明运明运动量量过大，大，应及及时加以加以调整整若脉搏次数不增加或增加若脉搏次数不增加或增加较小，小，说明运明运动量不足，不能达到量不足，不能达到治治疗目的目的应逐量加以逐量加以调整整心心脏康复患者运康复患者运动训练的安全性的安全性27.了解具有警告性的症状及体征了解具有警告性的症状及体征出出现胸痛、胸胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油，休息或含服硝酸甘油0.5mg 0.5mg，持，持续不不缓解解应立即就医立即就医出出现头晕、气短、极度疲乏、明、气短、极度疲乏、明显心悸，及心悸，及时就医就医心率心率过快或快或过慢，特慢，特别是在休息短是在休息短时间后仍不能回后仍不能回复正常心率复正常心率时，及，及时就医就医患者运患者运动训练的安全性的安全性28.药物物对运运动耐量的影响耐量的影响注意事注意事项-阻滞阻滞剂早期明早期明显降低患者的运降低患者的运动耐量耐量长期使用期使用对于改善运于改善运动耐量仍存争耐量仍存争议可可能能有有乏乏力力、运运动不不耐耐受受、精力不精力不济等等钙拮抗拮抗剂 抗心抗心绞痛的作用痛的作用长期使用期使用对提高运提高运动耐量不明确耐量不明确在在运运动康康复复时需需注注意意低低血血压和体位性低血和体位性低血压的的发生生硝酸硝酸酯短短期期可可以以发挥抗抗心心绞痛痛作作用用，提提高高运运动耐量耐量心心衰衰患患者者硝硝酸酸脂脂的的使使用用与与患患者者活活动减减少少相关，同相关，同时并不改善患者运并不改善患者运动能力能力在在运运动康康复复时需需注注意意低低血血压和体位性低血和体位性低血压的的发生生他汀他汀因因肌肌肉肉不不良良反反应，可可能能导致致运运动耐耐量量下下降降长期期使使用用时应关关注注肝肝脏毒毒性、乏力、骨骼肌副作用性、乏力、骨骼肌副作用曲美他曲美他嗪改改善善心心肌肌和和骨骨骼骼肌肌的的代代谢，与与其其他他抗抗心心绞痛痛药物物联合合可可进一一步步增增强患患者者的的运运动耐量耐量与运与运动康复具康复具协同作用，改善运同作用，改善运动耐量耐量无无药物物对运运动耐量的影响耐量的影响29.冠心病冠心病患者患者综合心合心脏康复程序康复程序世世界界卫生生组织5 5步步戒戒烟烟咨咨询方方案案30.N=914,ACSN=914,ACS病人病人CRCR：3 3个月个月标准康复准康复CR+G:CR+G:增加增加9 9个月生活方式改善和健身小个月生活方式改善和健身小组课程程CR+T:CR+T:增加增加9 9个月生活方式改善个月生活方式改善+电话指指导1818个月个月进行系行系统冠心病冠心病风险评估估CR+G:CR+G:戒烟率增加（戒烟率增加（13.4%13.4%vs.21.3%)vs.21.3%)，TCTC显著降低，著降低，焦焦虑发生率降低，生率降低，每日行走步数增加，每日行走步数增加，但并未但并未进一步一步降低血降低血压和和BMIBMICR+GCR+G 和和CR+TCR+T组健康相关生活健康相关生活质量量显著增高著增高OPTICARE 研究研究Optimal Cardiac Rehabilitation为期一年的期一年的强化心化心脏康复康复计划划虽然不能改善心血管危然不能改善心血管危险评分，但能促分，但能促进患者保持更患者保持更积极健康的生活方式极健康的生活方式Ron Von Domburg,2016 ESC 31.V VOO2 2p pe ea ak k (mlkg-1min-1)规律运律运动习惯是运是运动耐力的独立影响因素耐力的独立影响因素接受接受PCI治治疗的的STEMIn=239评价价发病前是否病前是否规律运律运动与与发病后早期病后早期VOVO2 2p peakeak的关系的关系单因素分析，二者因素分析，二者间差异无差异无显著性著性经性性别、年、年龄及及临床特征等床特征等多因素多因素校正，既往校正，既往规律运律运动是是STEMI后早期后早期VOVO2 2p peakeak的的独独立影响因素立影响因素赵威威,等等.中中华内科内科杂志志,2012,51:453.P=0.004P=0.00440-49岁人群中规律运动者即使发生STEMI运动耐量仍优于不运动者 32.冠心病冠心病PCI术后运后运动康复康复运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能的并发症及DAPT情况PCI术后病人接受抗凝抗血小板治疗,运动康复中应注意有无出血倾向，避免意外伤害 出院后应定期进行门诊随访和康复评定，运动康复中出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意除外再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展33.PCI 患者患者综合心合心脏康复程序康复程序将冠心病介入随将冠心病介入随访门诊作作为心心脏康复的康复的桥梁与基地梁与基地34.心心脏康复康复冠心病的全程管理冠心病的全程管理35.Thanks36.