医院内常见感染的治疗对策ppt课件.ppt

医院内感染常见致病菌的耐药机制及其治疗对策 前前 言言世界各地医院感染的耐药菌株日益增加世界各地医院感染的耐药菌株日益增加大量广谱抗生素经验性治疗选择性压力大量广谱抗生素经验性治疗选择性压力频繁侵入性医疗操作频繁侵入性医疗操作耐药细菌在患者及医务人员间的传播耐药细菌在患者及医务人员间的传播ICU患者和免疫缺陷宿主中更为突出患者和免疫缺陷宿主中更为突出前前 言言G-杆菌杆菌 大肠、克雷伯、阴沟、不动杆菌，铜大肠、克雷伯、阴沟、不动杆菌，铜绿假单胞、军团菌、嗜麦芽窄食单胞绿假单胞、军团菌、嗜麦芽窄食单胞菌菌G+球菌球菌 葡萄球菌和肠球菌葡萄球菌和肠球菌克雷白杆菌和大肠杆菌克雷白杆菌和大肠杆菌 属于肠杆菌科，占属于肠杆菌科，占HAP中中G-杆菌杆菌30%肺克，催产克肺克，催产克,和鼻硬结克雷白杆菌等和鼻硬结克雷白杆菌等克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生ESBLs著名著名ESBLs 质粒介导质粒介导,TEM/SHV型、非型、非TEM/SHV型型可在医院内传播爆发流行可在医院内传播爆发流行ESBLs水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南肠杆菌科菌主产肠杆菌科菌主产TEM/SHV型（型（13.1%-39.5%）克雷白杆菌和大肠杆菌克雷白杆菌和大肠杆菌不产不产ESBLs菌株：菌株：二二、三三代代头头孢孢霉霉素素，环环丙丙沙沙星星，阿阿莫莫西西林林/克拉维酸及氨基糖甙类克拉维酸及氨基糖甙类产产ESBLs菌株：菌株：碳碳青青霉霉烯烯类类、新新一一代代氟氟喹喹诺诺酮酮类类、强强-内内酰胺类加酶抑制剂和阿米卡星酰胺类加酶抑制剂和阿米卡星铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 条件致病菌条件致病菌可可引引起起全全身身多多部部位位的的感感染染：肺肺（支支气气管管扩扩张张症症、支支气气管管肺肺囊囊肿肿等等破破坏坏性性肺肺疾疾病病）、皮皮肤肤软软组组织织（烧伤等）感染（烧伤等）感染本菌固有并极易产生获得性耐药本菌固有并极易产生获得性耐药不易为呼吸道等的防御机制杀灭不易为呼吸道等的防御机制杀灭铜绿假单胞菌感染的病死率为铜绿假单胞菌感染的病死率为31%35%败血症病死率可高达败血症病死率可高达80%90%HAP中居各类中居各类G-杆菌肺炎的前三位杆菌肺炎的前三位铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药机制耐药机制产多种产多种-内酰胺酶内酰胺酶:ESBLs和和AmpC酶（酶（BushI型）型）产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶产产生生藻藻酸酸盐盐于于胞胞外外形形成成生生物物被被膜膜，阻阻碍碍抗抗生生素素与与细细菌接触菌接触经验性用药经验性用药抗抗假假单单胞胞菌菌-内内酰酰胺胺类类（如如替替卡卡西西林林、哌哌拉拉西西林林、美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）联联合合氨氨基基糖糖甙甙类类（如如庆庆大大霉霉素素、阿阿米米卡卡星星等等）或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类（如如氧氧氟氟沙沙星星、环环丙丙沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星、司帕沙星等）司帕沙星等）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌产产ESBLs菌株菌株 碳碳青青霉霉烯烯类类、头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸以及哌拉西林维酸以及哌拉西林/他佐巴坦等他佐巴坦等产产AmpC酶菌株酶菌株 碳青霉烯类或四代头孢菌素碳青霉烯类或四代头孢菌素产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶 头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦、哌哌拉拉西西林林/他他佐佐巴巴坦坦、四四代代头头孢菌素等孢菌素等对于生物被膜对于生物被膜(BF)早期（早期（72h内）将细菌杀灭于稳定内）将细菌杀灭于稳定BF形成之前形成之前 大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓BF的形成的形成阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 阴沟肠杆菌是肠杆菌属的代表菌种阴沟肠杆菌是肠杆菌属的代表菌种医院内呼吸道、消化道等部位感染医院内呼吸道、消化道等部位感染医医院院内内G-杆杆菌菌肺肺炎炎中中，阴阴沟沟肠肠杆杆菌菌耐耐药药率最高率最高对对-内酰胺类抗生素呈严重交叉耐药内酰胺类抗生素呈严重交叉耐药产产AmpC酶主要耐药原因（酶主要耐药原因（55%62%）产产ESBL占耐药原因的占耐药原因的38.3%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌治疗参照本单位或本地区的药敏实验治疗参照本单位或本地区的药敏实验产产AmpC酶酶:四代头孢四代头孢产产ESBLs:碳碳青青霉霉烯烯类类或或强强-内内酰酰胺胺类类/酶酶抑制剂抑制剂严重感染可联合氟喹诺酮类或阿米卡星严重感染可联合氟喹诺酮类或阿米卡星军团菌军团菌 军军团团菌菌主主要要累累及及肺肺部部，占占HAP5.9%，病病死率高达死率高达50%多见于慢性基础疾病患者及免疫低下者多见于慢性基础疾病患者及免疫低下者军军团团菌菌可可产产生生-内内酰酰胺胺酶酶，使使得得青青霉霉素素类和头孢菌素类无效类和头孢菌素类无效细菌本身对氨基糖甙类天然耐药细菌本身对氨基糖甙类天然耐药军团菌军团菌治治疗疗用用红红霉霉素素、强强力力霉霉素素、利利福福平平和和SMZ/TMP新新大大环环内内酯酯类类如如克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉霉素素和和新新一一代代氟氟喹喹诺诺酮酮类类如如左左氧氧沙沙星星用用于于临临床床对红霉素不敏感或不能耐受者对红霉素不敏感或不能耐受者不动杆菌不动杆菌 不不动动杆杆菌菌可可至至下下呼呼吸吸道道感感染染、菌菌血血症症及及尿尿道道感感染染HAP中中不不动动杆杆菌菌占占3%5%，鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌约约占占80%ICU中中不不动动杆杆菌菌多多见见于于用用呼呼吸吸机机者者，死死亡亡率率达达30%75%不动杆菌产多种不动杆菌产多种-内酰胺酶内酰胺酶 产产CARB型型-内内酰酰胺胺酶酶对对青青霉霉素素类类及及一一、二二代代头孢菌素耐药头孢菌素耐药 产产染染色色体体头头孢孢菌菌素素酶酶和和超超广广谱谱的的TEM酶酶对对三三代代头孢菌素耐药头孢菌素耐药不动杆菌不动杆菌治治疗疗严严重重不不动动杆杆菌菌感感染染，最最好好根根据据药药敏敏报报告告用用药药经经验验用用药药时时，头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦和和碳碳青青霉霉烯烯类类为首选为首选氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦、替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸、阿阿米米卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性可可用用-内内酰酰胺胺类类与与氨氨基基糖糖甙甙类类，或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类，或利福平联合用药或利福平联合用药舒舒巴巴坦坦和和克克拉拉维维酸酸有有独独自自的的杀杀伤伤作作用用，且且对对-内酰胺类有协同作用内酰胺类有协同作用嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 近近10年年来来，作作为为一一种种医医院院感感染染病病原原菌菌受受到人们重视到人们重视引引起起菌菌血血症症、心心内内膜膜炎炎、肺肺炎炎和和尿尿道道、皮肤、软组织感染皮肤、软组织感染尤尤其其增增加加严严重重衰衰弱弱和和免免疫疫力力低低下下患患者者死死亡率亡率菌菌血血症症最最常常见见，死死亡亡率率高高达达41%69%，静脉留置导管为主要原因静脉留置导管为主要原因嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌耐耐药药特特征征主主要要是是由由于于细细胞胞壁壁、膜膜对对抗抗生生素的吸收极差素的吸收极差对对-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素耐耐药药还还由由于于其其产产生生青青霉霉素素酶酶、头头孢孢菌菌素素酶酶和和含含锌锌金金属属-内内酰胺酶所致，后者能水解亚胺培南酰胺酶所致，后者能水解亚胺培南细细菌菌能能将将药药物物主主动动排排出出，可可以以部部分分解解释释对氟喹喏酮类、氯霉素和四还素的耐药对氟喹喏酮类、氯霉素和四还素的耐药嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌治治疗疗SMZ/TMP、多多四四环环素素、米米诺诺环环素素、替替苄苄西西林林/克克拉拉维维酸酸和和哌哌拉拉西西林林/他他佐佐巴巴坦坦均均有有较较好好的活性的活性联联合合SMZ/TMP和和替替苄苄西西林林/克克拉拉维维酸酸或或一一种种三三头孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好头孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好喹喹喏喏酮酮类类的的敏敏感感性性因因菌菌株株的的不不同同而而异异，但但新新一一代代氟氟喹喹喏喏酮酮如如克克林林沙沙星星、司司帕帕沙沙星星的的活活性性比比环环丙沙星强丙沙星强增加抗生素剂量可提高疗效增加抗生素剂量可提高疗效葡萄球菌葡萄球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌70%80%表表 皮皮 葡葡 萄萄 球球 菌菌 和和 腐腐 生生 葡葡 萄萄 球球 菌菌 等等20%30%20世纪世纪90年代中期年代中期 MRSA 50%70%MRSE 30%50%对对-内内酰酰胺胺类类、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内内酰酰类等耐药类等耐药葡萄球菌葡萄球菌 耐药机制主要是靶位改变耐药机制主要是靶位改变靶位蛋白靶位蛋白(PBP):PBP1-4 MRSA菌菌株株还还有有PBP2a（或或称称PBP2，受受MecA基因调控）基因调控）PBP2a能取代其它能取代其它PBPs功能，使细菌继续生存功能，使细菌继续生存产生灭活酶（如产生灭活酶（如-内酰胺酶）内酰胺酶）降低细胞膜对抗生素的通透性降低细胞膜对抗生素的通透性生物被膜形成生物被膜形成上述机制可单独或协同起作用上述机制可单独或协同起作用葡萄球菌葡萄球菌 甲氧西林敏感株甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉或头孢呋辛头孢唑啉或头孢呋辛林可霉素类林可霉素类氟喹诺酮类氟喹诺酮类葡萄球菌葡萄球菌轻轻度度MRSA或或MRSE感感染染:脓脓皮皮病病、蜂蜂窝窝组组织织炎等炎等 SMZ/TMP、环丙沙星、利福平口服、环丙沙星、利福平口服(疗程疗程1周周)局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等严重严重MRSA和和MRSE感染感染 万万古古（去去甲甲万万古古）或或壁壁霉霉素素与与磷磷霉霉素素/克克林林霉霉素素/SMZCO/利福平联合利福平联合MRSA所致心内膜炎所致心内膜炎 万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合国外有个别耐万古金葡（国外有个别耐万古金葡（VISA或或GISA）报道）报道肠球菌肠球菌 有关医院感染监测资料，肠球菌有关医院感染监测资料，肠球菌G+菌的第菌的第4位位 粪肠球菌粪肠球菌80%屎肠球菌屎肠球菌10%菌血症菌血症,尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染1988年英国首次报导年英国首次报导VRE1996年美国年美国VRE达达7.9%，同年国内为，同年国内为5%6%VRE分分VanA、B、C、D、E 5型型VRE常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药肠球菌肠球菌耐药机制主要为耐药机制主要为PBP5细菌偶可产生大量青霉素酶引起耐药细菌偶可产生大量青霉素酶引起耐药肠球菌对氨基糖甙类耐药机制肠球菌对氨基糖甙类耐药机制 细胞壁渗透性改变可导致中度耐药细胞壁渗透性改变可导致中度耐药 （对青霉素与链霉素联合时敏感）（对青霉素与链霉素联合时敏感）产生产生APH（2）-AAC（6）钝化酶）钝化酶（青霉素（青霉素+氨基糖甙类耐药）氨基糖甙类耐药）肠球菌肠球菌VanA对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药VanB、C、D、E型对壁霉素敏感型对壁霉素敏感耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移VanA肠球菌严重感染国内尚无满意药物肠球菌严重感染国内尚无满意药物 环环丙丙沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星等等对对肠肠球球菌菌有有较较强强的的作作用用,临临床床应应用用后后细细菌菌旋旋转转酶酶可可迅迅速速发发生生突突变变产产生生耐耐药药性性,新新生生霉霉素素与与环环丙丙沙沙星星联联合合应应用用个个别别报道有效报道有效抗革兰阳性菌新药抗革兰阳性菌新药奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀达福普汀 MRSA、MRSE和和VRE（屎肠球菌）等（屎肠球菌）等Oritavancin（Ly333328)MRSA、VRE（VanA、B、C）PRSP等等甘氨酰环素类、晚霉素类甘氨酰环素类、晚霉素类 MRSA、VRE、VISA、PRSP等等达托霉素达托霉素 MRSA、VRE、VISA等等-