中国急诊感染性休克临床实践指南ppt课件.pptx

2015中国急诊感染性休克临床实践指南（草案）北京朝阳医院 急诊医学科 郭树彬中国急诊科第一部感染性休克临床指南病理生理学临床诊断治疗早期全身炎性反应综合征（SIRS）、以及继发代偿性抗炎反应综合征（CARS）为特征的一系列临床病理生理学变化。综合评估：包括基础生命体症的检测、感染病原学诊断、以及对心血管、呼吸、消化、肝脏、肾脏等各器官和微循环功能的评估。快速有效地控制感染，改善炎症状态和器官功能，防止感染性休克向MODS发展。应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。指南的形成专家智慧相关指南最新证据国内专家的临床经验和集体智慧。近几年有关急诊和感染性休克的相关循证医学证据。国内、国外感染性休克相关指南和建议。中国急诊感染性休克临床实践指南指南框架感染性休克的定义 感染性休克是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏无法纠正。感染性休克致病原因为病原微生物感染，临床上表现为以早期全身炎性反应综合征（SIRS）、继发代偿性抗炎反应综合征（CARS）为特征的一系列病理生理学变化，最终导致微循环改变和器官功能障碍。感染性休克的危险因素一般因素：年龄65岁营养不良体温过低或38.2ECOG身体评分低（2）住院时间长长期卧床心率120次/分SBP110mmHg或低于基础值的60-70%解剖结构异常或介入治疗：中心静脉导管近期侵入性手术血液透析胆道系统异常气管内插管或机械通气实验室指标：白细胞4x109/L或12x109血小板计数150 x109/L血钠145mmol/L血肌酐升高C反应蛋白（CRP）升高降钙素原（PCT）升高血白蛋白降低前白蛋白降低血胆红素30mol/L血尿素15mmol/L乳酸1mmol/L基础疾病：免疫功能缺陷（如AIDS、酗酒）恶性肿瘤或白血病急性胰腺炎、肠道系统疾病糖尿病肾功能衰竭肝功能衰竭存在易出血的感染灶病毒感染器官移植药物因素：长期使用抗生素近期使用类固醇激素放疗、化疗药物非甾体类抗炎药感染性休克的病理生理学感染性休克的诊断感染性休克诊断标准感染的诊断标准：存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。SIRS的诊断标准：体温38或36；心率90次/分；过度通气（呼吸20次/分或PCO232mmHg）；白细胞增多（12109/L）；或白细胞减少（4109/L）；或有超过10%的幼稚白细胞。低血压：成人SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差。组织低灌注标准：高乳酸血症：血乳酸1mmol/L；毛细血管再充盈能力降低或瘀斑。器官功能障碍的诊断标准低氧血症PaO2/吸氧浓度(FiO2)300mmHg急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5mg/dL（44.2mol/L）凝血功能异常（国际标准化比值1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（PLT70mol/L(4mg/dL)感染性休克的治疗感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状态和器官功能，防止感染性休克向MODS发展。治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗感染性休克的初始治疗目标时机治疗措施目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）：将病人安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态1h内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗MAP60mmHg3h目标检测中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）监测乳酸水平维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）MAP65mmHg血乳酸降低6h目标液体复苏后仍持续存在低血压或初始乳酸4mmol/L(36mg/dl)时：监测尿量监测中心静脉压（CVP）监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）初始乳酸升高者应复查MAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hCVP达到8-12mmHgScvO2达到0.90乳酸水平正常早期抗微生物治疗治疗时机：在控制感染源的基础上，推荐在感染性休克确诊后尽早开始（1 h内）静脉使用有效的抗菌药物治疗。药物选择：经验性治疗应根据患者现有疾病和当地病原菌分布特点，尽可能针对最有可能的病原菌使用抗菌药物。治疗疗程：对感染性休克患者，建议经验性联合治疗不超过35d。一旦病原菌的药敏确定，结合患者临床情况降级到最恰当的单药治疗。组织器官功能支持容量复苏：一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行容量复苏；推荐晶体为主，一般不推荐输入人工胶体，但对低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以使用；心血管顺应性差时，输液速度不宜太快；监测容量反应并调节容量复苏的速度。血管活性药物：在补充血容量的基础上，给予去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。推荐血管升压药首选去甲肾上腺素；建议仅在部分高度选择的患者应用多巴胺替代去甲肾上腺素（如低心排和绝对、相对心动过缓）。组织器官功能支持呼吸功能支持：感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次。如氧饱和度不稳定时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加、内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持。消化系统功能支持：有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防SU。组织器官功能支持内分泌功能调节：目标血糖上限10.0 mol/L（180 mg/dL）。推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生。当连续2次血糖水平10.0 mmol/L（180mg/dL）时，开始使用胰岛素定量治疗。血液系统功能支持：推荐在血红蛋白70 g/L(7.0g/L)时输注红细胞；建议血小板计数（PLT）10109/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT20109/L时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素（LMWH）预防静脉血栓栓塞。组织器官功能支持神经肌肉系统功能支持：机械通气的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷类也可导致神经肌肉功能抑制；推荐对无ARDS的急性感染患者尽量避免使用NMBAs；对急性全身感染引发的早期ARDS，当PaO2/FiO2150 mmHg时，建议短期使用NMBAs(48h)。免疫调节及炎性控制治疗对成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定（详见初始复苏目标），不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质激素。在SIRS反应初期，激素应用对患者具有积极的作用；但对于免疫抑制的患者应谨慎使用。可使用非特异性抑制炎症反应药物：乌斯他丁应用氢化可的松时应该注意与头孢哌酮类抗菌药物的配伍禁忌，以免发生双硫仑样反应。营养支持在确诊严重感染/感染性休克最初的48 h内，可以耐受的情况下给予经口饮食或肠内营养（如果需要）。建议在确诊严重感染/感染性休克的最初7 d内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养或肠外营养联合肠内营养。感染性休克的预后评价6h乳酸清除率10ng/mL，被认为是预后不佳的实验室指标。评分系统：APACHE II 评分MODS评分SAPS II评分SOFA评分MEDS评分RAPS评分REMS评分讨 论