肾输尿管结石的围手术期护理ppt课件.pptx

肾 输 尿 管 结 石 的 围 手 术 期 护 理泌尿外科 董程杰概 述 尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，以青壮年多见，好发于20-50岁，肾结石常位于肾盂肾盏中，输尿管结石多来源于肾，结石常停留于输尿管解剖上的三个狭窄部位。病因1.性别和年龄2.种族3.职业 高温作业、飞行员、医生4.地理环境 山区、沙漠、热带发病高，在我国南方北方5.饮食和营养 6.水分的摄入7.疾病 甲亢、痛风8.长期卧床？9.用药尿液因素尿液因素1.尿液中形成结石的物质过多：Ca 草酸 尿酸2.尿PH：PH增加（碱性）-磷酸盐结石 PH降低（酸性）-尿酸、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加4.尿中抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。病理生理三个生理性狭窄病病理理：与与结结石石部部位位、大大小小、数数目目、继继发发炎炎症症、梗梗阻阻程程度度等等因因素素有关。有关。危危害害：直直接接损损伤伤、梗梗阻阻、感感染染、恶性变恶性变 感染感染 结石结石 梗阻梗阻病病 理理 梗阻梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水阻，并在梗阻以上引起积水肾盂梗阻肾盂梗阻输尿管梗阻输尿管梗阻 :结石位于输尿管下结石位于输尿管下1/31/3处处最多见最多见下尿路梗阻下尿路梗阻:可引起双侧肾积水可引起双侧肾积水感感染染:结石石常常合合并并感感染染，最最常常见的的细菌菌是是大大肠杆杆菌菌。梗阻易使梗阻易使肾的感染的感染发展展为肾积脓损伤:结石可石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变:粘膜粘膜长期受到刺激，可形成磷状期受到刺激，可形成磷状细胞癌胞癌结石、梗阻、感染三者之石、梗阻、感染三者之间互互为因果因果上尿路上尿路结石石-临床表床表现 肾和和输尿管尿管结石石(renal and uretal calculi)的主要的主要临床表床表现是是与活与活动有关有关的的血尿血尿和和疼痛疼痛.疼痛疼痛 疼痛可分疼痛可分为钝痛和痛和绞痛两痛两类钝痛痛（肾结石石）钝痛痛是是由由于于尿尿路路不不全全梗梗阻阻引引起起，常常位位于于脊脊肋肋角角、腰腰部部和和腹腹部部。活活动或或劳动可可促促使使疼疼痛痛发作作或加重或加重.肾绞痛痛 是是输尿尿管管急急性性完完全全性性梗梗阻阻表表现，为阵发性性剧烈烈绞痛痛，忽忽发忽止忽止,伴伴恶心呕吐心呕吐.当当输尿尿管管中中段段梗梗阻阻时，疼疼痛痛放放射射至至中中下下腹腹部部，右右侧极极易与急性易与急性阑尾炎相混淆尾炎相混淆.肾绞痛痛伴伴有有膀膀胱胱刺刺激激征征及及尿尿道道或或阴阴茎茎头部部放放射射痛痛时，说明明结石位于石位于输尿管膀胱壁尿管膀胱壁间段或段或输尿管开口尿管开口处.血血尿尿 可可表表现为肉肉眼眼或或镜下下血血尿尿，以以后后者者更更为常常见。有有时活活动后后镜下下血血尿尿是是上上尿尿路路结石石唯唯一一的的临床床表表现。疼疼痛痛伴伴血血尿尿是是上上尿尿路路结石石的的典型表典型表现。感感染染 可可有有发热、畏畏寒寒、寒寒颤等等全全身身症症状状。也也可可有有膀膀胱胱刺刺激激征征。双双侧上上尿尿路路完完全全梗梗阻阻时，可致无尿可致无尿辅助检查实验室室检查尿常尿常规检查 血尿、血尿、脓尿，有尿，有时可有晶体尿可有晶体尿尿尿细菌培养菌培养生生化化检查 测定定血血钙、磷磷、肌肌酐、碱碱性性磷磷酸酸酶、尿尿酶及及蛋蛋白白。测定定24小小时尿尿中中的的钙、尿尿酸酸、肌肌酐及草酸含量及草酸含量影像学影像学检查泌尿系平片泌尿系平片 能能发现95%以上的以上的结石石排排泄泄性性尿尿路路造造影影 是是诊断断的的最最重重要要手手段段。阴阴性性结石石表表现为充充盈盈缺缺损,其其意意义为确确定定结石石的的数数目目、部部位位、大大小小及及形形态；了了解解上上尿尿路路的的形形态及及肾功能情况；功能情况；为选择治治疗提供依据提供依据.CT 对X-ray不不显影的尿酸影的尿酸结石可以确石可以确诊KUB(腹部立位平片)IVUC TB超超 能能显示示结石石的的特特殊殊声声影影。评价价肾积水水引引起起的的肾萎萎缩的的情情况况，适适用用于于平平片片和和尿路造影的禁忌症。尿路造影的禁忌症。ECT 可可判判断断泌泌尿尿系系梗梗阻阻程程度度及及双双侧肾功功能。能。输尿管肾镜检查：适用于其它方法不能确诊或同时进行治疗时。输尿管镜 治治 疗病因治病因治疗 只有少数人能找到只有少数人能找到结石病因石病因保守治保守治疗 结石小于石小于0.6cm并光滑，无尿路梗并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染阻，无尿路感染 方法方法 大量大量饮水、水、饮食食调节、控制感染、控制感染、调节尿尿pH值，肾绞痛的治痛的治疗，中西医，中西医结合合疗法法体外体外冲冲击波碎石（波碎石（ESWL）适适应症症 绝大大多多数数上上尿尿路路结石石均均适适应，肾和和输尿管尿管结石的首石的首选方法方法 禁忌症禁忌症 结石石远端尿路梗阻、妊娠、出血性端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、疾病、严重心重心脑血管疾病、安置心血管疾病、安置心脏起搏器起搏器者、急性尿路感染者、育者、急性尿路感染者、育龄女性女性输尿管下段尿管下段结石、石、过度肥胖度肥胖.手手术治治疗 应注意手注意手术前前须了解双了解双侧肾功能功能 有感染有感染时先治先治疗感染感染 输尿管尿管结石手石手术前前应拍定位片拍定位片 有原有原发梗阻存在梗阻存在时，应同同时纠正正手手术方式方式 非开放手非开放手术、开放手、开放手术手术治疗手术治疗非开放手术：非开放手术：1.输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石）的肾盂、肾盏结石）3.膀胱镜取石或碎石术膀胱镜取石或碎石术开放手术：开放手术：（四）治疗及效果开放手开放手术输尿管切开取石尿管切开取石术肾盂切开取石盂切开取石术肾窦肾盂切开取石盂切开取石术肾实质切开取石切开取石术肾部分切除部分切除术肾切除切除术肾切开取石肾切开取石病例：30床，王爱军，女49岁，以“左腰部疼痛伴反复发热半年余”为主诉入院。患者平素发热最高至39.0，于当地医院抗感染治疗，一直未见好转，一周前于我院查泌尿系彩超:左肾结石、左输尿管结石。入院时查体:38.6 心率：90次/分 呼吸：20次/分 血压：106/63mmHg 入院后进一步完善相关辅助检查，均提示该诊断。后于2013.12.23在全麻下行左肾盂输尿管切开取石术。护理诊断护理诊断u1.疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关；u2.体液不足：与恶心呕吐和手术失血有关；u3.有感染的危险：与结石梗阻尿液淤积和侵入性诊疗有关；u4.知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。护理目标：1.病人疼痛减轻；2.体液量能维持正常；3.感染的危险性下降或未发生感染；4.能说出形成尿路结石的致病因素、预防结石复发的方法。护理措施护理措施(一一)非手术病人护理非手术病人护理 1.1.促进排石（多喝水，促进排石（多喝水，适当适当运动）运动）2.2.肾绞痛的护理（卧床，肾绞痛的护理（卧床，654-2 654-2 度冷丁）度冷丁）3.3.饮食调节饮食调节（含钙结石，非钙结石）（含钙结石，非钙结石）4.4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）5.5.病情观察（尿石，病情观察（尿石，T T，心理状态），心理状态）6.6.心理护理心理护理（二）体外冲击波碎石的护理（二）体外冲击波碎石的护理碎石前碎石前:1.1.健康教育健康教育:解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿 2.2.镇静，术前镇静，术前3 3天禁食产气食物，胃肠道准备天禁食产气食物，胃肠道准备 碎石后碎石后:1.1.多饮水多饮水 2.2.止痛止痛 3.3.观察：排尿、排石情况观察：排尿、排石情况 4.4.健康教育：定时健康教育：定时X X线检查线检查 ，两次间隔时间大于，两次间隔时间大于7 7天天 （三）、手术治疗病人护理 术前：（1）心理护理（2）术前准备：完善相关术前检查，术前一日备皮、备血、皮试等；术前一日下午口服恒康正清清洁肠道，晚八时禁食禁饮。输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位.术后：（1）体位体位:术后去枕平卧术后去枕平卧6小时，病情稳定小时，病情稳定后上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利后上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利用引流。肾实质切开者，应卧床两周。用引流。肾实质切开者，应卧床两周。（2）输液和饮食输液和饮食：肠蠕动恢复后可进食；：肠蠕动恢复后可进食；保证输液通畅并鼓励进食病人多饮水达每保证输液通畅并鼓励进食病人多饮水达每日日30004000ml，血压平稳者可使用利，血压平稳者可使用利尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的能的目的（3）监测生命体征监测生命体征 心电监护床边监护心电监护床边监护34小时，测体温一日三次。小时，测体温一日三次。术后：（4）伤口的护理伤口的护理 勤观察伤口敷料，发现外渗及时通知医生予以更换。（5）引流管的护理引流管的护理 保持通畅，勿打折、扭曲。保持通畅，勿打折、扭曲。a.导尿管-观察尿液颜色、性状及尿量。女病人每日行会阴擦洗一次，男病人擦洗尿道口两次。b.腹膜后引流管-术后每30分钟挤捏引流管一次，保持其通畅，若引流量较多，应及时通知医生进行相应处理。泌尿系结石病人健康教育泌尿外科结石病人健康教育1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜饮水，效果更好；2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成；3、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；3、饮食禁忌：a、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾等。b、草酸钙结石患者少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃、巧克力、芝麻酱、腌带鱼等。c、草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。d、磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。4、适宜饮食：a、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。b、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜,黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄等。5、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药药物碱化尿液等；6、复诊：治疗后，定期行尿液化验，线或超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状及时就医。定期复诊【出院指导出院指导】1.1.饮食指导：根据结石的成分调整饮食饮食指导：根据结石的成分调整饮食 2、每日饮水量在每日饮水量在3000-40003000-4000毫升以上，维持每毫升以上，维持每日尿量在日尿量在20002000毫升以上。毫升以上。将全日饮水量平均将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达饮水量可达500-1000500-1000毫升。为了保持夜间尿毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水量，睡前饮水500500毫升，睡眠中起床排尿后再毫升，睡眠中起床排尿后再饮水饮水300-500300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。毫升，余下水分别于餐间饮服。3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7天）。术后4-6周拔除双J管。4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。