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ICU镇痛镇静指南镇痛镇静指南甘肃省中医院甘肃省中医院1 1.主要内容n n 引言引言 n nICUICU镇痛镇静指征镇痛镇静指征 n nICUICU疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价察与评价 n nICUICU镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗的方法与药物选择 n n镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护2 2.1 引言引言重症医学旨在为终末期重症病人提供全重症医学旨在为终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，命，并最大程度地恢复和保持病人的生并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.一镇痛与镇静治疗是一镇痛与镇静治疗是ICUICU基本治疗之一基本治疗之一3 3.n nICUICUICUICU的重症病人处于强烈的应激环境之中：的重症病人处于强烈的应激环境之中：的重症病人处于强烈的应激环境之中：的重症病人处于强烈的应激环境之中：1 1 1 1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自病人因为病重而难以自病人因为病重而难以自病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2 2 2 2环境因素环境因素环境因素环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼病人被约束于床上，灯光长明，昼病人被约束于床上，灯光长明，昼病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世或去世或去世或去世3 3 3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时气管插管及其它各种插管，长时气管插管及其它各种插管，长时气管插管及其它各种插管，长时间卧床间卧床间卧床间卧床 4 4 4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡对疾病预后的担心，死亡对疾病预后的担心，死亡对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心的恐惧，对家人的思念与担心的恐惧，对家人的思念与担心的恐惧，对家人的思念与担心必要性必要性4 4.n n这一切都使得病人感觉到极度的这一切都使得病人感觉到极度的这一切都使得病人感觉到极度的这一切都使得病人感觉到极度的“无助无助无助无助”和和和和“恐惧恐惧恐惧恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧无助与恐惧无助与恐惧无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。而躁动挣扎，危及生命安全。而躁动挣扎，危及生命安全。而躁动挣扎，危及生命安全。n n国外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开国外学者的调查表明，离开ICUICUICUICU的病人中，的病人中，的病人中，的病人中，约有约有约有约有50%50%50%50%的病人对于其在的病人对于其在的病人对于其在的病人对于其在ICU ICU ICU ICU 中的经历保中的经历保中的经历保中的经历保留有痛苦的记忆，而留有痛苦的记忆，而留有痛苦的记忆，而留有痛苦的记忆，而70%70%70%70%以上的病人在以上的病人在以上的病人在以上的病人在ICUICUICUICU期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。必要性必要性5 5.n n因此，重症医学工作者应该时刻牢记，因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦在危重阶段的多种痛苦,并不使这些并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。疗。必要性必要性6 6.n n故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。7 7.二二ICUICU病人镇痛镇静治疗的目的与病人镇痛镇静治疗的目的与意义意义n n在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法心理、物理疗法）祛除或减轻一切）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。镇痛与镇静治疗。8 8.n n消除或减轻病人的疼痛、不适感，减消除或减轻病人的疼痛、不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。奋。n n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除对其在少或消除对其在ICUICU治疗期间病痛的治疗期间病痛的记忆。记忆。n n减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎防止病人的无意识行为（挣扎）干）干扰治疗，保护病人的生命安全。扰治疗，保护病人的生命安全。镇静镇痛的主要目的是镇静镇痛的主要目的是9 9.n n降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。减轻各器官的代谢负担。n n有少数报导还指出，对非常危重的病有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢人，诱导并较长时间维持一种低代谢的的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。炎性损伤，减轻器官损害。目的和意义目的和意义1010.n n镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗诱导睡眠和遗忘的进一步治疗 。目的和意义目的和意义1111.三三ICUICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别术中麻醉的区别 n n由于手术时间罕有超过由于手术时间罕有超过2424小时者，且全小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过过ICUICU病人，且多合并应用肌松药物，病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。觉运动及意识。1212.n n而而ICUICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；响；区别区别1313.n n因此因此ICU ICU 具有镇痛镇静药物的累积剂具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代量大，药代/药效动力学不稳定，需药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。麻醉不同。区别区别1414.四镇痛镇静治疗在四镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中综合治疗中的地位的地位n nICUICU目的目的:在于保护支持器官功能，恢复在于保护支持器官功能，恢复机体内环境稳定机体内环境稳定n n通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于通过镇痛镇静的手段使得重症病人处于“休眠休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。器官功能的恢复赢得时间创造条件。1515.n nICUICU中的治疗是一个整体，任何一个中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要段和药物一样重要，不可或缺，需要认真重视并掌握，趋利除弊，合理应认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。的目的。1616.2 ICU2 ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征n n1.1.疼痛：疼痛：n n疼痛是因疼痛是因损伤损伤或炎症刺激，或因或炎症刺激，或因情感情感痛痛苦而产生的一种不适的感觉。苦而产生的一种不适的感觉。n n疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。关的不愉快的主观感觉和情感体验。国际疼痛学会国际疼痛学会1717.n n原发疾病原发疾病n n各种监测、治疗手段各种监测、治疗手段(显性因素显性因素)n n长时间卧床制动及气管插管长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。ICUICU疼痛诱发因素疼痛诱发因素1818.应激应激应激应激,睡眠不足和睡眠不足和睡眠不足和睡眠不足和代谢改变，进而代谢改变，进而代谢改变，进而代谢改变，进而出现疲劳和定向出现疲劳和定向出现疲劳和定向出现疲劳和定向力障碍，导致心力障碍，导致心力障碍，导致心力障碍，导致心动过速、组织耗动过速、组织耗动过速、组织耗动过速、组织耗氧增加、凝血异氧增加、凝血异氧增加、凝血异氧增加、凝血异常、免疫抑制和常、免疫抑制和常、免疫抑制和常、免疫抑制和分解代谢增加。分解代谢增加。分解代谢增加。分解代谢增加。刺激疼痛区周围肌刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼肌运动进而造成呼吸功能障碍。吸功能障碍。镇痛是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激镇痛是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。疼痛副作用疼痛副作用1919.n n2.2.焦虑：焦虑：n n一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。不确定或恐惧状态。n n5050以上的以上的ICUICU病人可能出现焦虑症病人可能出现焦虑症状状n n其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。和紧张感。2020.n n(1)(1)病房环境；病房环境；n n(2)(2)对自己疾病和生命的担忧；对自己疾病和生命的担忧；n n(3)(3)高强度的医源性刺激；高强度的医源性刺激；n n(4)(4)各种疼痛；各种疼痛；n n(5)(5)原发疾病本身的损害；原发疾病本身的损害；n n(6)(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；惧；n n（7 7）对家人和亲朋的思念等。）对家人和亲朋的思念等。焦虑的原因焦虑的原因2121.n n减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。理可逆性原因基础上开始镇静。2222.n n3.3.躁动躁动n n是一种伴有不停动作的易激惹状态，是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合焦虑状态。在综合ICUICU中，中，7070以上以上的病人发生过躁动。的病人发生过躁动。n n引起焦虑的原因均可以导致躁动。另引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。躁动的常见原因。2323.n n人机对抗，耗氧量增加人机对抗，耗氧量增加n n意外拔除身上各种装置和导管意外拔除身上各种装置和导管n n增加护理难度和工作量增加护理难度和工作量躁动的副作躁动的副作用用发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适的发寻找诱因，纠正紊乱的生理状况，并营造舒适的人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合人性化的环境，向病人解释，尽可能使其积极配合镇静镇痛镇静镇痛2424.n n4.4.谵妄谵妄 n n是多种原因引起的一过性的意识混乱是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。状态。n n短时间内出现意识障碍和认知功能改短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。降或觉醒程度降低是诊断的关键。2525.n n焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等不稳定或神经系统病变等n n长时间置身于陌生而嘈杂的长时间置身于陌生而嘈杂的ICUICU环境环境会加重谵妄的临床症状会加重谵妄的临床症状n n械通气病人谵妄发病率可达械通气病人谵妄发病率可达707080%80%，不适当的使用镇静镇痛药物可能会，不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。致躁动。原因原因2626.n n5.5.睡眠障碍睡眠障碍n n睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠眠和睡眠眠和睡眠眠和睡眠-觉醒节律障碍等。觉醒节律障碍等。觉醒节律障碍等。觉醒节律障碍等。n n原因：略原因：略原因：略原因：略n n尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在给予音乐和按摩治疗等），在给予音乐和按摩治疗等），在给予音乐和按摩治疗等），在ICUICUICUICU内许多内许多内许多内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。镇痛、镇静药物以改善睡眠。镇痛、镇静药物以改善睡眠。镇痛、镇静药物以改善睡眠。2727.3 ICU3 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价镇静疗效的观察与评价n n对对ICUICU病人的镇静镇痛治疗需强调病人的镇静镇痛治疗需强调“适度适度”的概念，的概念，“过度过度”与与“不足不足”都可能给病都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。价。n n对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。的保证。2828.n n一、疼痛评估：一、疼痛评估：n n疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。反应，应该定期进行、完整记录。2929.n n语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,(Verbal rating scale,VRS)VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以按从疼痛最轻到最重的顺序以0 0分（不痛）至分（不痛）至1010分（疼痛难忍）的分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。自己选择不同分值来量化疼痛程度。常用评分常用评分方法方法3030.n n视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue(Visual analogue scale,VAS)scale,VAS)：n n用一条用一条用一条用一条100 mm100 mm100 mm100 mm的水平直线，两端分别定的水平直线，两端分别定的水平直线，两端分别定的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自为不痛到最痛。由被测试者在最接近自为不痛到最痛。由被测试者在最接近自为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。化其疼痛强度。化其疼痛强度。化其疼痛强度。VASVASVASVAS已被证实是一种评价已被证实是一种评价已被证实是一种评价已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。法。法。法。不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍0 100常用评分常用评分方法方法3131.n n数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,(Numeric rating scale,NRS)NRS)：n nNRSNRS是一个从是一个从010010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表代表不疼，不疼，1010代表疼痛难忍，由病人从上代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。性上已获得证实。n0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍常用评分常用评分方法方法3232.n n面部表情评分法：（面部表情评分法：（Faces Pain Faces Pain ScaleScale，FPS FPS）:由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-10分（或分（或0-50-5分）构成，程度从不分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。数字来反映最接近其疼痛的程度。FPSFPS与与VASVAS、NRSNRS有很好的相关性，可有很好的相关性，可重复性也较好。重复性也较好。不痛不痛不痛不痛 微痛微痛微痛微痛 有些痛有些痛有些痛有些痛 很痛很痛很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍疼痛难忍 常用评分常用评分方法方法3333.n n术后疼痛评分法术后疼痛评分法术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry(Prince-Henry(Prince-Henry(Prince-Henry 评分法评分法评分法评分法)从从从从0 0 0 0分到分到分到分到4 4 4 4分共分分共分分共分分共分为为为为5 5 5 5级。对于术后级。对于术后级。对于术后级。对于术后因气管切开或保因气管切开或保因气管切开或保因气管切开或保留气管导管不能留气管导管不能留气管导管不能留气管导管不能说话的病人，可说话的病人，可说话的病人，可说话的病人，可在术前训练病人在术前训练病人在术前训练病人在术前训练病人用用用用5 5 5 5个手指来表达个手指来表达个手指来表达个手指来表达自己从自己从自己从自己从0 0 0 04 4 4 4的选的选的选的选择。择。择。择。常用评分常用评分方法方法3434.n nVASVAS或或NRSNRS评分依赖于病人和医护人员评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。主观表达疼痛的强度。n n病人的疼痛相关行为病人的疼痛相关行为(运动、面部表运动、面部表情和姿势情和姿势)与生理指标与生理指标(心率、血压和心率、血压和呼吸频率呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。度及变化。常用评分常用评分方法方法3535.n n二、二、镇静评估镇静评估n n定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。物及其剂量以达到预期目标。n n目前临床常用的镇静评分系统有目前临床常用的镇静评分系统有RamsayRamsay评分、评分、RikerRiker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)(SAS)，以及肌肉活动评分法，以及肌肉活动评分法(MAAS)(MAAS)等主观性镇静评分以及等主观性镇静评分以及脑电双频指数脑电双频指数（BISBIS）等客观性镇静评估方法。等客观性镇静评估方法。3636.n n镇静和躁动的主观评估镇静和躁动的主观评估n nRamsayRamsay评分：是临床上使用最为广评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。层次的睡眠状态。RamsayRamsay评分被认评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水特征性的指标来区分不同的镇静水平。平。3737.Ramsay 评分评分常用评分常用评分方法方法3838.n nRikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-(Sedation-Agitation Scale,SAS)Agitation Scale,SAS)：n nSASSAS根据病人七项不同的行为对其意识和根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。躁动程度进行评分。常用评分常用评分方法方法3939.n n Riker Riker镇静和躁动评分镇静和躁动评分 （SASSAS）4040.n n三、谵妄评估三、谵妄评估n n谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用目前推荐使用“ICU“ICU谵妄诊断的意识谵妄诊断的意识状态评估法状态评估法(CAM-ICU)”(CAM-ICU)”。n nCAMICUCAMICU主要包含以下几个方面：病主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降度下降 4141.n n四、睡眠评估四、睡眠评估n n病人自己的主诉是睡眠是否充分的最病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量式来评估睡眠质量 4242.4 ICU4 ICU病人镇痛镇静治疗的方病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择法与药物选择 n n一镇痛治疗一镇痛治疗n n疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDSNSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。括心理治疗、物理治疗。4343.（一）镇痛药物治疗（一）镇痛药物治疗n n 1.1.1.1.阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药n n理想：起效快，易调控，用量少，较少的理想：起效快，易调控，用量少，较少的理想：起效快，易调控，用量少，较少的理想：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。代谢产物蓄积及费用低廉。代谢产物蓄积及费用低廉。代谢产物蓄积及费用低廉。n n现用的阿片类药物多为相对选择现用的阿片类药物多为相对选择现用的阿片类药物多为相对选择现用的阿片类药物多为相对选择受体激受体激受体激受体激动药。但组织胺释放、峰值效应时间，持动药。但组织胺释放、峰值效应时间，持动药。但组织胺释放、峰值效应时间，持动药。但组织胺释放、峰值效应时间，持续时间等存在较大的差异续时间等存在较大的差异续时间等存在较大的差异续时间等存在较大的差异n n应根据病人特点、药理学特性及副作用考应根据病人特点、药理学特性及副作用考应根据病人特点、药理学特性及副作用考应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。虑选择药物。虑选择药物。虑选择药物。阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。4444.n n治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的吗啡吗啡吗啡吗啡对血容量正常病人的心血管系统对血容量正常病人的心血管系统对血容量正常病人的心血管系统对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。成延时镇静及副作用加重。成延时镇静及副作用加重。成延时镇静及副作用加重。n n芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180100-180100-180100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。镇痛药镇痛药4545.n n瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效是新的短效是新的短效是新的短效受体激动剂，在受体激动剂，在受体激动剂，在受体激动剂，在ICUICUICUICU可用可用可用可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其清除于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其清除于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其清除于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。其清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后用，但停药后用，但停药后用，但停药后3-53-53-53-5分钟恢复自主呼吸。分钟恢复自主呼吸。分钟恢复自主呼吸。分钟恢复自主呼吸。n n舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的的镇痛作用约为芬太尼的的镇痛作用约为芬太尼的的镇痛作用约为芬太尼的5-105-105-105-10倍，作用倍，作用倍，作用倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。剂量减少，但唤醒时间延长。剂量减少，但唤醒时间延长。剂量减少，但唤醒时间延长。镇痛药镇痛药4646.n n哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡镇痛效价约为吗啡的的1/101/10，大剂量使用时，可导致神经兴，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在合使用，可出现严重副反应。所以在ICUICU不推荐重复使用哌替啶。不推荐重复使用哌替啶。镇痛药镇痛药4747.n n2 2阿片类镇痛药物的使用阿片类镇痛药物的使用n n间断肌肉内注射：间断肌肉内注射：ICUICU不推荐不推荐n n持续静脉用药：持续静脉用药：ICUICU常用方式（微量泵）常用方式（微量泵）4848.n n3 3非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药n n曲马多曲马多曲马多曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对阿片受体结合，但亲和力很弱，对阿片受体结合，但亲和力很弱，对阿片受体结合，但亲和力很弱，对受体的亲和受体的亲和受体的亲和受体的亲和力相当于吗啡的力相当于吗啡的力相当于吗啡的力相当于吗啡的1/60001/60001/60001/6000，对，对，对，对k k k k和和和和受体的亲和力则受体的亲和力则受体的亲和力则受体的亲和力则仅为对仅为对仅为对仅为对受体的受体的受体的受体的1/251/251/251/25。临床上此药的镇痛强度约。临床上此药的镇痛强度约。临床上此药的镇痛强度约。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的为吗啡的为吗啡的为吗啡的1/1021/1021/1021/102。n n治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。术后轻度和中度的急性疼痛治疗。术后轻度和中度的急性疼痛治疗。术后轻度和中度的急性疼痛治疗。镇痛药镇痛药4949.n n4 4 4 4非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)(NSAIDs)(NSAIDs)(NSAIDs)n nNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶前列腺素合成过程中的关键酶前列腺素合成过程中的关键酶前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶（COXCOXCOXCOX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。酚等。酚等。酚等。n n用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。n n该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。镇痛药镇痛药5050.n n5 5局麻药物局麻药物n n局麻药物局麻药物局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛主要用于术后硬膜外镇痛主要用于术后硬膜外镇痛主要用于术后硬膜外镇痛(神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞)，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。n n布比卡因的镇痛时间比利多卡因长布比卡因的镇痛时间比利多卡因长布比卡因的镇痛时间比利多卡因长布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-32-32-32-3倍，比丁卡倍，比丁卡倍，比丁卡倍，比丁卡因长因长因长因长25%25%25%25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。而延迟运动恢复。而延迟运动恢复。而延迟运动恢复。n n罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。镇痛药镇痛药5151.n n局麻药