一例糖尿病患者伴水肿的病例讨论ppt课件.pptx

一例糖尿病患者伴水肿的病例讨论PPT模板下载： 12 23 34 4基本情况血糖升高血糖升高5年，少年，少尿伴眼睑、双下肢尿伴眼睑、双下肢浮肿浮肿4天天 41,41,男男12844611284461 患者患者5年前无明显诱因发现消瘦，年前无明显诱因发现消瘦，体检发体检发现血糖升高，现血糖升高，空腹血糖空腹血糖20.0mmol/l，无，无明显口干、多饮，多尿，无消瘦，未予明显口干、多饮，多尿，无消瘦，未予重视及治疗。后逐渐出现视物模糊，至重视及治疗。后逐渐出现视物模糊，至我科治疗，予以我科治疗，予以“格华止格华止0.5 tid,门冬门冬30胰岛素（胰岛素（15-4-14）。）。4个月前患者右季个月前患者右季肋部出现条状红肿，伴疼痛，肋部出现条状红肿，伴疼痛，伴细小水伴细小水，诊断为带状疱疹，予抗病毒对症支持治诊断为带状疱疹，予抗病毒对症支持治疗后好转。病程中患者逐渐出现尿量减疗后好转。病程中患者逐渐出现尿量减少，乏力，少，乏力，4天前患者出现双下肢中重度天前患者出现双下肢中重度对程性，可凹性水肿，呈对称性。对程性，可凹性水肿，呈对称性。基本情况体格检查体格检查T 36.5P 95次次/分分R 20次次/分分BP160/90mmHg 体格检查体格检查少尿伴眼睑、少尿伴眼睑、双下肢浮肿双下肢浮肿4天天 实验室检查红细胞计数红细胞计数:2.791012/L;血红蛋白血红蛋白:75g/L;平均红细胞体积平均红细胞体积:79.6fl;平均血红蛋白含量平均血红蛋白含量:26.9pg;红细胞比容红细胞比容:22.2%尿蛋白组合：尿蛋白组合：尿免疫球蛋白尿免疫球蛋白G:51.5mg/L；尿微量白蛋白；尿微量白蛋白:1280.00mg/L；a1-微球蛋白微球蛋白:163mg/L；尿转铁蛋白；尿转铁蛋白:32.4mg/L尿常规：尿糖尿常规：尿糖2+;尿蛋白尿蛋白:4+;尿隐血尿隐血:2+;肌酐肌酐:760mol/L;血尿素血尿素:24.38mmol/L;肌钙蛋白肌钙蛋白T:306.50ng/L白蛋白白蛋白:24.7g/L；尿酸；尿酸:455mol/L 入院诊断1.2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变2.慢性肾功能不全，尿毒症期。3.心功能不全 心功能 级 4.甲状腺机能减低症。5.高血压 3级 药药物物名名称称规格规格用量用量用法用法开立时间开立时间停止时间停止时间硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg*30片片20mgPo，BId2016-10-182016-10-27托拉塞米注射液托拉塞米注射液Ns10mg/瓶瓶20mg10mlIvgtt，qd2016-10-182016-10-31注射用重组人促注射用重组人促红素红素4000iul/支支4000iuIh，biw2016-10-182016-10-31左甲状腺素钠左甲状腺素钠50ug*100片片25ugpo，qd2016-10-192016-10-31低分子肝素钠低分子肝素钠Ns5000iu/支支5000iu10mlih，q12h2016-10-192016-10-27双嘧达莫双嘧达莫25mg*100片片25mgPo，tid2016-10-192016-10-31氯吡格雷氯吡格雷75mg*7片片75mgPo，qd2016-10-192016-10-31阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mg*7片片20mgPo，qd2016-10-192016-10-31奥美拉唑钠奥美拉唑钠40mg/支支40mgivgtt，qd2016-10-192016-10-31人血白蛋白人血白蛋白10g/支支10givgtt，qd2016-10-222016-10-22硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg*7片片30mgPo，qd2016-10-272016-10-31盐酸哌唑嗪盐酸哌唑嗪1mg*100片片ImgPo，qd2016-10-282016-10-31讨论1、患者水肿原因？2、患者治疗方案评价？3、患者使用奥美拉唑是否合理？心源性水肿心源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿1、见于右心功能不全、见于右心功能不全2、对称性、凹陷性、对称性、凹陷性3、上行性，发展缓慢、上行性，发展缓慢4、颈静脉怒张，肝肿大，肝颈、颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉反流静脉反流1、眼睑、面部开始，下行性、眼睑、面部开始，下行性、发展迅速发展迅速2、水肿组织软，移动性小、水肿组织软，移动性小3、少尿，尿检异常、少尿，尿检异常 （蛋白尿、血尿、管型）（蛋白尿、血尿、管型）血压升高与肾功能损害血压升高与肾功能损害1、足踝部开始上行发展、足踝部开始上行发展2、腹水明显，伴脾大、腹壁静、腹水明显，伴脾大、腹壁静脉曲张与食管胃底静脉曲张、脉曲张与食管胃底静脉曲张、蜘蛛痣、黄疸与肝功能障碍蜘蛛痣、黄疸与肝功能障碍1、见于慢性消耗性营养不良、见于慢性消耗性营养不良、蛋白丢失性肠病、重度烧伤蛋白丢失性肠病、重度烧伤自足踝开始。自足踝开始。2、上行发展至全身。此前有营、上行发展至全身。此前有营养缺乏、体重减轻与消瘦史。养缺乏、体重减轻与消瘦史。水肿水肿水肿水肿讨论其它其它肾功能肾功能心功能心功能检查检查BNPBNP只是排它性指标只是排它性指标患者入院后未进行检查患者入院后未进行检查1、患者无腹水，蜘蛛痣、患者无腹水，蜘蛛痣排除肝源性排除肝源性2、患者为凹陷性水肿，、患者为凹陷性水肿，排除甲减引起排除甲减引起3、患者近期无明显消瘦、患者近期无明显消瘦排除营养不良性排除营养不良性患者入院时伴眼睑患者入院时伴眼睑双下肢水肿，同时双下肢水肿，同时尿蛋白尿蛋白4+，肌酐肌酐760 umol/L 伴有伴有蛋白尿血尿蛋白尿血尿且为且为下行性下行性治疗类固醇药物类固醇药物细胞毒类素细胞毒类素免疫抑制剂免疫抑制剂 限盐限盐利尿利尿白蛋白白蛋白ACEI或或/和和ARB联合小剂联合小剂量利尿药量利尿药若降压不理想若降压不理想可增加可增加CCB。低分子肝素低分子肝素抗凝抗凝治疗治疗 降压降压治疗治疗 水肿水肿治疗治疗 降蛋白降蛋白治疗治疗 HMG-C0A 还原酶抑制剂 降脂降脂治疗治疗 治疗降蛋白降蛋白水肿水肿治疗治疗降压降压降降酯酯抗凝抗凝ACEI或或ARB前列地尔前列地尔降压降压ACEI或或ARB联合联合CCB合并小剂量合并小剂量利尿剂利尿剂降酯降酯他汀类他汀类或贝特或贝特肝素肝素利尿剂利尿剂白蛋白白蛋白添加目录尿微量白蛋白1280.00 mg/L 尿蛋白:4+建议使用降低建议使用降低尿蛋白的药物尿蛋白的药物前列地尔前列地尔白蛋白:24.7 g/L硝苯地平哌唑嗪托拉塞米胆固醇:7.64 mmol/L；甘油三脂:1.72mmol/L出现水肿的患者，推荐口服利尿药，尤其是袢利尿药治疗水肿（B）口服利尿药效果不佳的，静脉注射。（B）同时患者选择输注白蛋白,ACEI，ARB肌酐大于265 umol/L 禁用.患者肌酐760 umol/L，肌酐清除率只有12.15降压不可选择ACEI或ARB类阿托伐他汀降压治疗:研究表明，联合使用三种类型降压机制不同的药物，均能降低一部分高血压患者的血压。有研究发现，应用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，在低剂量（2550mg/d）时即可获益。服用依普利酮、1受体拮抗剂多沙唑嗪或进一步增加利尿剂剂量也有益处。如果肾功能受损，可以选用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂或氯噻酮。而eGFR明显下降的患者不建议应用。抗凝治疗:低分子肝素 双嘧达莫 氯吡格雷 低分子肝素通过抗凝机制与非抗凝机制对肾脏疾病发挥利尿消肿作用 (1)抗凝机制，调节肾血流动力学，减轻肾脏的高凝状态 (2)非抗凝机制：1.带负电荷的低分子肝素具有与肾小球基底膜上硫酸乙酰肝素相似的结构，可恢复基底膜的阴离子电荷屏障，维持其正常渗透性，从而降低尿蛋白 2.抑制系膜细胞增殖和细胞外基质合成，减轻糖尿病所致的基底膜肥厚 3.降低甘油三酯、极低密度脂蛋白以及胆固醇高密度脂蛋白比值。改善脂质代谢。氯吡格雷代谢过程对肾功能的依赖性较低，无需根据患者的eGFR调整用药剂量。双嘧达莫在肝内代谢,与葡糖糖醛酸结合,从胆汁排泄.因此该患者选择合理.-肾功能不全患者抗血小板治疗的处理原则奥美拉唑是否使用？急性上消化道出血是慢性肾衰竭的严重并发症之一。慢性肾衰竭患者进行原发病和透析等治疗同时进行上消化道出血预防治疗但质子泵抑制剂可以引起急性间质性肾炎，对肾造成损伤。该患者服用氯吡格雷与奥美拉唑同时竞争CYP2C19.从而影响氯吡格雷的疗效。建议患者停用奥美拉唑。泮托拉唑能升高慢性肾衰竭患者的胃内PH，对上消化道出血有预防作用，且无明显不良反应。-泮托拉唑预防慢性肾衰竭合并上消化道出血的临床观察谢谢聆听