提高的护理文书写质量品管圈.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外二科,品管圈成果汇报,提高护理文书书写质量,2015.8.3成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽,为了更好地落实优质服务，外二科召开品管圈 第一次会议,辅导员,圈长,我们的圈成员,圈名及圈徽的选定,圈名意义,同心圈,外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。,圈徽的意义,神经元代表神经外科,体现了我们以病人为中心，把患者放到我们每位医护人员的心里,一双手：对病人，我们用勤劳智慧的双手尽心呵护；对同事我们伸出援助之手，团结一致，共同进步,阶段一,主题选定阶段,（2015.8.10-2015.8.16）,2015年8月外二科 QCC主题选定,2015年8月外二科 QCC主题选定,主题评价题目,上级政策,可行性,迫切性,圈能力,总分,顺序,选定,提高患者健康健康教育的成效,25,16,25,16,82,2,提高留置针穿刺成功率,15,15,15,16,61,5,提高住院病人手腕带佩戴率,15,13,15,23,66,3,提高护理文书书写质量,25,23,25,25,98,1,提高出院病人的健康宣教,16,15,15,13,59,6,降低压疮风险发生率,19,17,13,15,64,4,注：以评分进行主题评论，共,7,人参与选题过程，票选分数：,5,分最高、,3,分普通、,1,分最低，第一顺位为本次活动主题。,主题选定理由,对患者而言,对同仁而言,对医院而言,正确及时的记录病情，有利于医生对,患者病情的判断,可迅速提高个层级护士正确书写护理,文书的质量,减少二甲评审的薄弱环节，还可以避免因,护理文书书写不当而引发的医疗纠纷,阶段二,拟定活动计划书,（2015.8.17-2015.8.30）,活动拟定计划,时间,步骤,2015,年,8,月,2015,年,9,月,2015,年,10,月,2015,年,11,月,2015,年,12,月,2016年1,月,2016年2,月,负责人,1,2,3,4,1,2,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,周,周,周,周,周,周,主题选定,罗申申,温秀平,活动计划,拟定,罗申申,温西娜,把握,温秀平,温西娜,目标拟定,龚彦妮,温西娜,解析,龚彦妮,王丽霞,对策拟定,王丽霞,王名洋,对策实施,与检讨,王名洋,温秀平,效果确认,温西娜,龚彦妮,标准化,温秀平,检讨与改进,王丽霞,成果发表,罗申申,P,D,C,A,阶段三,现状把握,（2015.9.1-2015.10.18）,书写流程图,书写文书,结束,yes,NO,NO,yes,检查,改进,检查,医院护理文书考核标准,项目,检查标准,扣分细则,总要求,15,分,1.,病危、病重以及病情发生变化、需要监护的患者按要求记录。,未做到扣2分,2.,记录客观、真实、准确、及时、完整，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾.,1/,项,医嘱单,20,分,1.,医嘱处理及时、准确。电脑签名，出院后审核人手写签名.,未正确签署执行日期、时间、执行者扣1分/项,其他1分/项,2.,药物试验结果标记及时、正确.,3.,医嘱班班复核、每日总查对、每周一护士长参与大查对一次，符合要求，有记录.,体温单,10,分,1.,按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确.,40间书写规范，包括入院、转入、手术、分娩、死亡等，入院注明时间，其他一律不写时间，不超格，如有重叠，则先写发生时间早的项目.,各项活动表述不正确扣1分/项；记录与原始数据不符合扣1分,2.,入院时测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸和血压并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录。体重每周一复测一次并记录.,3.,新入院每天测体温、脉搏、呼吸两次，连续3天，无异常后改为每日测量一次.,4.,体温在37.1之间，每天测三次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次.,体温在及以上者，每四小时或遵医嘱监测体温并记录，应有降温后的描记.,5.,出入量记录频次应将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.,6.,大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确.,7.,各种特殊标记绘制正确.,做不到不得分,医院护理文书考核标准,项目,检查标准,扣分细则,护理,记录,35,分,新入院,入院时间、入院方式、主诉、体征、护理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）,1分/项,住院期间,1.记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施，健康教育和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写.,1分/处/项,2.特殊病情变化及用药与处置有记录.,3.不使用主观判断性语言，如病情稳定等.,4.护理记录书写频次要求：病危患者班班记录；病重患者入院当天班班记，第二、第三天每天记录一次，以后每三天记录一次，病情变化随时记录.,5.手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化.,1分/处/项,6.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、健康教育等情况.,7.出入量记录计算、记录准确（24小时总结出入量，12小时小结），与体温单相关内容保持一致.,做不到扣5分,8.输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录，记录输血的时间、输用的血液成分、类型和数量有无输血反应、输血操作者姓名.,1分/项,9.转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院.,做不到扣3分,出院,当班完成，内容包括出院日期、护理小结、出院指导.,做不到扣4分,抢救记录,1.因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容.,2.抢救及死亡病人的护理记录单等各单时间必须一致，并与医疗相吻合，准确到分钟.,3.抢救记录需体现治疗的延续性、护理观察的主动性，突然病情变化后死亡的患者，护理记录中须有体现病情变化前对患者观察的记录，且与该患者的等级护理要求及治疗中的巡回要求相符.,记录不准确扣2分/项/处,医院护理文书考核标准,项目,检查标准,扣分细则,入院评估单,5,分,1.,入院4h应完成评估.,2.,评估中相关信息（入院时间、主诉、既往史、过敏史等）应与医生记录信息相符.,3.,护理措施记录完整.,记录与实际不符扣1分/项；无记录不得分,交班本,5,分,1.,各楣栏和项目填写规范，无代签名.,2.,交班顺序：今日出院、转出、明日手术、今日手术、病危、新病人、转入.,记录与实际不符扣1分/项,医嘱查对本,5,分,1.,班次、时间填写完整、规范.,2.,护士长每周一参与总对.,3.,签名正确，清楚，无代签名.,未按要求查对扣1分/项,其他,5分,1.血糖监测记录单填写正确、在备注栏内仅据实填写“外出”、“拒测”、“进食”、“未进食”.,2.住院服务指南有患者本人签名；如果患者不识字，则可按手印代替，但必须注明具体手指；若为昏迷、无自主能力的患者，则有家属或监护人签名即可.,3.输血配血记录单需核对、执行双签名.,4.病历首页有质控护士签名,1分/项,改善前查检列表,项目,检查次数,健康教育不合理,血压错记、漏记,护理记录单记录不简洁,主诉记录错误,交班本项目漏填,特殊体温书写错误,首次评估错误,总 计,1,8,8,4,3,1,1,1,26,2,7,6,5,5,2,1,1,27,3,7,5,4,2,1,2,1,22,合计,22,1,9,13,10,4,4,3,75,平均値,7.33,6.33,4.33,3.33,1.33,1.33,1,24.98,累计百分比,29%,55%,72%,85%,91%,96%,100%,通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。,查检数据总汇,项目,累计次数,累计百分比,健康教育不合理,22,2,9,%,血压错记、漏记,19,55,%,护理记录不简洁,13,72,%,主诉记录错误,10,85,%,交班本项目漏填,4,94,%,特殊体温书写错误,4,9,6%,首次评估错误,3,100,%,护理文书改善前柏拉图,何为改善重点：柏拉图80/20，累计达到80时，之前的项目则为改善重点。,需改善的目标如下:,1、健康教育不合理,2、血压错记、漏记,3、护理记录不简洁,4、主诉记录错误,阶段四,目标设定,（2015.10.19-2015.10.25）,圈能力改善值,职务,姓名,工作年资,（占30%）,学历改善能力（占30%）,主题改善能力（占40%）,改善能力,工作年限,能力值,学历,能力值,改善能力,能力值,圈长,罗申申,15,22.5,专科,60,4,32,72.5,圈员,王丽霞,15,22.5,专科,60,4,32,72.5,温西娜,10,15,专科,60,4,32,65,温秀平,7,10.5,本科,80,4,32,66.5,龚彦妮,4,6,本科,80,4,32,62,王名洋,3,4.5,专科,60,4,32,54.5,严小平,1,1.5,专科,60,4,32,51.5,平均,63.5,目标设定,现状值=平均次数=2,4.98,圈能力=63.5,改善重点=来自柏拉图累计百分比=8,5,%,目标值=现状值-（现状值,改善重点,圈能力）,=2,4.98,-【2,4.98,8,5,%,63.5,%,】=1,1,.5,增幅=（现状值-目标值）/现状值,100%,=（2,4,.9,8,-1,1,.5）/2,4,.9,8,100%=,54,%,目标设定柱状图,2025/1/16 周四,阶段五,原因分析,（2015.10.26-2015.11.8）,护士因素,年轻护士责任心不强,对病情评估不全面,内容缺乏针对性,书写因素,直接使用模板,不善于运用专业术语,健康教育不合理,年轻护士专科知识培训,不全面,护士长监管不,到位护士书写,力不够,错误次数未纳入绩效扣分,管理因素,其他原因,一、健康教育不合理鱼骨图,专科知识缺乏,书写马虎,质控护士质控次数不够,人员编制不足，缺乏实施健康教育的时间,健康教育不合理评价表,编,号,原 因,王丽霞,温西娜,温秀平,龚彦妮,王名洋,严小平,总,分,1,专科知识缺乏,5,5,5,5,5,5,30,2,年轻护士培训不全面,5,5,4,5,5,5,29,3,对病情评估不全面,5,4,5,4,5,5,2,8,4,质控护士质控次数不够,5,5,4,5,4,3,2,6,5,内容缺乏针对性,2,1,1,0,1,1,6,6,年轻护士责任心不强,1,0,1,1,1,1,5,7,不善于运用专业术语,1,1,1,1,0,1,5,8,书写马虎,1,0,1,1,1,1,5,9,错误次数未纳入绩效扣分,1,1,0,0,1,1,4,10,直接使用模板,1,0,1,1,1,0,4,11,缺乏实施健康教育的时间,1,1,0,1,1,0,4,12,护士长监管不到位护士书写力不够,0,1,0,0,1,1,3,健康教育不合理（要因分析柏拉图）,根据,80/20,原则，选定排名前,4,的为要因。,健康教育不合理主要原因有：,1、专科知识缺乏,2、对年轻护士专科知识培训不全面,3、对病情评估不全面,4、质控次数不够,阶段六,对策拟定,（2015.11.9-2015.11.22）,对策拟定,问,题,要 因,对 策 方 案,评 价,提,案,人,实 施 计 划,负,责,人,备,注,可,行,性,经,济,性,效,益,性,得,分,选,定,健康教育不合理,专科知识缺乏,科室进行业务学习,40,30,30,100,执行,罗申申,2015.11.23-2016.1.3,温秀平,增加各个病种的健康教育模板,22,24,20,66,温西娜,2015.11.23-2016.1.3,对病情评估不全面,管床护士每天进行病情询问,30,30,20,80,龚彦妮,熟悉各个药物的副作用,40,30,24,94,执行,温秀平,质控次数不够,增加质控次数,42,40,30,112,执行,温西娜,2015.11.23-2016.1.3,温秀平,护士长每周检查,22,24,20,66,温秀平,温秀平,年轻护士专科知识培训不全面,安排新护士理论学习,40,30,24,94,执行,严小平,2015.11.23-2016.1.3,温秀平,科室专科病例做成教材,20,22,22,64,王名洋,对策拟定,阶段七,对策实施与检讨,（2015.11.23-2016.1.3）,对策实施一,对策一,对策名称,科室进行业务学习,主要原因,专科知识缺乏,改善前：,1、新护士未加强指导,2、科室组织学习次数少,对策内容：,1.对于科室新入护士，安排层次高的或者经验丰富的老师进行带教,2.每个月安排12次的全科护士业务学习,3.业务学习后进行效果评价,4.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,列为科室新入护士的必学课程,形成规范化,对策效果确认：,P D,A C,对策实施二,对策二,对策名称,熟悉各个药物副作用,主要原因,对病情评估不全面,改善前：,1、新护士未加强指导,2、跟自身经验不足有关,对策内容：,1、对于科室新入护士，安排高层级的或有经验的护士带教,2、要求书写护理记录时到病房询问患者的情况，并结合医师病程记录,3.安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,1、列为科室新入护士的必学课程,2、形成规范化,对策效果确认：,P D,A C,对策实施三,对策三,对策名称,增加质控次数,主要原因,质控次数不够,改善前：,1、每月质控一次,2、质控内容不够全面,对策内容：,1.每周质控一次,2.加强质控检查力度,3检查及时发到科室微信群反馈给当事人并督促及时整改,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,1.列入每月绩效考核内容,2.形成制度化,对策效果确认：,P D,A C,对策实施四,对策四,对策名称,安排新护士理论学习,主要原因,年轻护士专科知识培训不全面,改善前：,1、新护士未加强指导,2、跟自身经验不足有关,对策内容：,1、对于科室新入护士，安排高层级的或者经验丰富的老师进行带教,2、每个月安排12次的全科护士业务学习,3、业务学习后进行效果评价,4、安排质控护士加强检查及督促的力度，并及时给予反馈,对策实施：,负责人：温秀平,实施时间：2015.12.28-2016.1.14,实施地点：外二科医生办,对策处置：,1、列为科室新入护士的必学课程,2、形成规范化,对策效果确认：,P D,A C,阶段八,效果确认,（2016.1.11-2016.1.24）,效果确认,检查,次数,项目,总 计,健康教育不合理,血压错记、漏记,护理记录不简洁,主诉记录错误,特殊体温书写错误,首次评估错误,评估记录,95.2,错误,1,3,4,3,1,2,0,0,13,2,2,2,0,0,0,1,0,5,3,1,0,0,1,0,0,1,3,合计,6,6,3,2,2,1,1,21,平均次数,2,2,1,0.67,0.67,0.33,0.33,7,累计百分比,28.6%,57.1%,71.4%,81%,90.5%,95.2%,100%,通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。,效,果,确,认,无形成果,2025/1/16 周四,项目,改善前,改善后,活动成长,正负向,总分,平均分,总 分,平均分,品管手法,20,2,30,3,1,团队精神,25,2.5,35,3.5,1,头脑风暴,18,1.8,25,2.5,0.7,沟通协调,19,1.9,25,2.5,0.6,活动信心,15,1.5,25,2.5,1,责任荣誉,18,1.8,29,2.9,1.1,活动前后无形成果,阶段九,标准化,（2016.1.25-2016.2.7）,类别：流程改善,提升质量,临床路径,作业名称：,新进护士规范化培训标准化,编号：QCC-1,主办部门：外二科,（一）操作流程,1、新进人员到岗,2、护理部岗前培训,3、科室理论、操作培训,4、电脑操作培训,5、白班、夜班工作培训,6、考核,7、新进人员上岗,不,合,格,合格,阶段十,检讨与改进,（2016.2.8-2016.2.21）,检讨与改进,把改善过程做全盘性的反省/评价,明确残留的问题或新发生的问题,把今后的计划具体整理出来,定期检查追踪标准化措施的遵守情况,定期核查是否有维持预期的效果,检讨与改进,2025/1/16 周四,活动项目,优点,缺点或今后努力方向,主题选定,紧贴临床，从目前临床存在的问题中抓住重点,与其他主题共同进行,活动计划拟定,详细、明确、及时,下次能更好的根据圈员能力进行特定工作安排,现状把握,客观、准确、及时,对新来的护士进行多次培训,目标设定,与护理文书持续质量改进一致,发挥圈员能力，挑战更高目标,解析,善用QCC各种手法详尽的进行分析,头脑风暴与临床实际更好的结合,对策拟定,周密、个体化,新来的和责任心不强的护士会出现反复,对策实施与检讨,能掌握对策要点,今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实,效果确认,认真收集数据,完善确保数据收集准确性制度,标准化,简易可行，使之成为常态化工作,每项标准不断进行，使之更安全,遗留问题,护理文书书写虽较之前有好转，但仍然会出现反复的情况，有待圈员继续努力,体会,通过开展品管圈活动，不仅提高了自己的组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由,“,要我练,”,到,“,我要练,”,的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。,下期活动计划,主题评价题目,上级政策,可行性,迫切性,圈能力,总分,顺序,选定,降低压疮发生率,25,16,25,16,82,2,提高留置针穿刺成功率,15,15,15,16,61,5,提高住院病人手腕带佩戴率,15,13,15,23,66,3,提高护理文书书写质量,25,23,25,25,98,1,提高出院病人的健康宣教,16,15,15,13,59,6,提高患者健康健康教育的成效,19,17,13,15,64,4,谢 谢！,放映结束 感谢各位批评指导！,让我们共同进步,