阴式子宫切除术.ppt

阴式子宫切除术阴式子宫切除术航天中心医院航天中心医院航天中心医院航天中心医院 李玲李玲李玲李玲手术发展趋势手术发展趋势n n微创化n n个体化n n人性化子宫切除方法子宫切除方法n n腹式n n阴式n n腹腔镜n n腹腔镜辅助下阴式不同术式不同优缺点及局限性，适于不同患者子宫肌瘤处理子宫肌瘤处理n n肌瘤大小n n部位n n数量n n临床症状n n年龄n n生育要求n n意愿n n不同患者具体情况选择最佳治疗方案n n 成功手术 25%手术技巧，75%手术决策适应症适应症n n子宫肌瘤n n子宫脱垂n n其它需切除子宫的疾病禁忌症禁忌症n n严重盆腔粘连n n严重阴道瘢痕狭窄者n n有子宫肌瘤剔除手术史者，一定有慎重选择手术要求手术要求n n术前准备同开腹手术n n全身麻醉、腰、硬膜外麻醉n n膀胱截石位，臀部出手术台边10厘米n n照明-亮、聚光手术步骤手术步骤n nTAH倒行逆施手术步骤手术步骤n n1导尿n n2水分离：肾上腺素盐水（1/3支+500ml盐水）阴道粘膜下、宫颈两侧粘膜下 n n3环形切开阴道宫颈附着处粘膜，上推膀胱打子宫膀胱腹膜反折手术步骤手术步骤n n4打开直肠子宫陷凹n n5切断主骶韧带及子宫血管n n6切断卵巢固有韧带及输卵管间质部n n7子宫切除取出n n8自阴道置入带线尾纱，检查切面有无出血n n9分开钳夹钳阴道壁与对应腹膜，可吸收线连续缝合。n n10检查阴道切口及阴道壁。n n11留置尿管，肛查无误。手术技巧手术技巧n n打开前腹膜技巧n nAllis钳夹阴道前穹窿粘膜下拉上推或左右旋转宫颈辨别活动交界处，交界活动处上方2-3mm横行剪开阴道粘膜，剪刀弯头向下剪开阴道上膈（厚1厘米）。腹膜薄而透明，钳夹提起-放松，有皱褶回缩。n n推离膀胱后向外侧推离两侧膀胱宫颈韧带n n膀胱内置金属导尿管引导下分离n n打开后腹膜，食指绕过宫底达膀胱子宫陷凹。n n不处理，切断阔韧带时前腹膜自然打开手术技巧手术技巧n n打开后腹膜技巧n nAllis钳夹阴道后穹窿粘膜上拉下推几次，辨别交界活动处，交界活动处上方2-3mm横行剪开n n从中线剪开宫颈后唇，在子宫体后壁浆膜面与道格拉斯窝之间打开腹膜（不用于有道格拉斯窝粘连者）手术技巧手术技巧n n大子宫处理n n对半切开n n剔除肌瘤n n子宫内膜挖心法手术并发症手术并发症出血出血n n原因n n分离层次不清n n子宫大n n粘连重n n血管处理不到位手术并发症手术并发症感染感染n n术前排除盆腔感染n n术中无菌观联念，阴道及宫颈充分消毒n n手术中止血充分，缩短手术时间n n抗生素使用n n术后体温观察n n形成包块尤其脓肿及时引流n n必要时术中留置引流管手术并发症手术并发症膀胱损伤膀胱损伤n n原因n n切开阴道粘膜过高n n分离膀胱阴道间隙层次错误n n有剖宫产史层次不清n n阴道拉钩上提膀胱过深或用力过大n n诊断n n美兰试验 ：膀胱内注入亚甲蓝稀释液200ml手术并发症手术并发症输尿管损伤输尿管损伤n n上推膀胱时两侧膀胱宫颈韧带未推开n n粘连严重n n修补，置双J管3月手术并发症手术并发症肠管损伤肠管损伤n n切开位置低n n粘连（尤其子宫肌瘤剔除患者）手术并发症手术并发症肠管损伤肠管损伤n n3-0号可吸收缝线缝合n n禁食3-5天，少渣流食。口服福松（聚乙二醇4000散：主要成份为聚乙二醇4000，为环氧乙烷和水宿聚而成的混合物。辅料为山梨糖醇。分子聚乙二醇(4000)是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便）手术并发症手术并发症输卵管脱垂输卵管脱垂n n原因n n术前贫血、阴道炎症、盆腔粘连n n阴道残端缝合未腹膜化n n阴道残端引流口过大n n残端愈合不良n n阴道残端两角缝合不全n n预防n n 附件断端 圆韧带断端 包埋n n处理n n切除手术成功因素手术成功因素n n宫体与宫颈之间的角度大于140度手术成功因素手术成功因素n n宫颈牵拉试验n n 宫颈能牵拉至坐骨棘以下n n前后径增大者娩出子宫困难大于横径增大者n n子宫与盆腔之间有适当空间n n子宫前后穹隆粘膜可活动n n宫颈突出阴道有一定长度，穹隆有一定深度。