ICU感染与抗菌药应用ppt课件.ppt
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1、 ICUICU医院内感染防治医院内感染防治 及抗生素的合理应用及抗生素的合理应用四川大学华西临床医学院四川大学华西临床医学院 刘自贵刘自贵ICU内感染病例组成本身因重症感染而住入本身因重症感染而住入 医院获得感染:医院获得感染:感染入院者可因处理不当感染入院者可因处理不当 抗菌药物使用不合理抗菌药物使用不合理外伤或术后(非感染)入院外伤或术后(非感染)入院 交叉感染交叉感染 内源性感染内源性感染 预防和控制预防和控制ICU医院感染(医院感染(nosocomial infection,hospital infection)有重要意)有重要意义。义。ICU医院感染类型与危险因素感染来源分:感染来源
2、分:内源性(自身)感染(内源性(自身)感染(endogenous infection)外源性(交叉)感染外源性(交叉)感染感染部位分:下呼吸道感染、感染部位分:下呼吸道感染、泌尿道感染、泌尿道感染、腹部感染、伤口感染、血源感染;感染与治疗器械关系分:呼腹部感染、伤口感染、血源感染;感染与治疗器械关系分:呼吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌(败)血症等。吸机相关性肺炎、血管留置导管相关性菌(败)血症等。ICU医院感染类型与危险因素CCU、SICU、RICU及及NICU感染发病率不同。感染发病率不同。外科外科ICU:泌尿道感染、血液感染、伤口感染和腹腔感染居多。:泌尿道感染、血液感染、伤口感染和
3、腹腔感染居多。内科内科ICU:肺部感染最常见。:肺部感染最常见。ICU获得肺部感染肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染诱因:器械操作、诱因:器械操作、麻醉、麻醉、气管切开、气管切开、呼吸机或药物应用等呼吸机或药物应用等 使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。病原菌:病原菌:G-杆菌约占杆菌约占60.%。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌。大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌属、流感杆菌G+球菌占球菌占28.5%,金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。,金葡菌、肺炎球菌、粪肠球菌等。厌氧菌、需氧菌混合感染厌氧菌、
4、需氧菌混合感染真菌:念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、真菌:念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺囊虫、CMV等;等;典型肺炎表现:典型肺炎表现:X 线示肺斑片状阴影。线示肺斑片状阴影。支气管炎、气管炎支气管炎、气管炎X线无异常阴影。线无异常阴影。医院感染肺炎病死率达医院感染肺炎病死率达35%,免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎,免疫缺陷及二重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率病死率-高达高达70%以上。以上。尿路感染 含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。无症状菌尿症易漏诊,在尿感中与导管相关菌尿症达无症状菌尿症易漏诊,在尿感中与导管相关菌尿症达37.3%
5、56.0%。病原菌:病原菌:G-菌占菌占80%。肠杆菌科和假单胞菌。肠杆菌科和假单胞菌。G+菌占菌占20%,D组链球菌及组链球菌及金葡菌、真菌金葡菌、真菌 诱因:导尿、保留尿管及膀胱镜检。诱因:导尿、保留尿管及膀胱镜检。典型表现:发热、尿频、尿急、尿痛,下腹触痛及肾区叩痛,尿脓细胞典型表现:发热、尿频、尿急、尿痛,下腹触痛及肾区叩痛,尿脓细胞或或WBC3个个/高倍视野,尿细菌计数高倍视野,尿细菌计数105/ml。血管导管相关性感染 院感败血症院感败血症35%-45%发生在发生在ICU,血管内导管相关感染,血管内导管相关感染NICU最高,达最高,达1.4/1000例例.日,日,CCU、内科、内科
6、ICU为为6.9/1000例例.日,综合日,综合ICU、外科、外科ICU为为5.3/1000例例.日。日。易患因素易患因素:1岁以下、岁以下、60岁以上;白细胞少;免疫治疗;皮肤破损;严岁以上;白细胞少;免疫治疗;皮肤破损;严重基础疾病;远距离感染灶等。导管结构,安置方法及时机。重基础疾病;远距离感染灶等。导管结构,安置方法及时机。ICU获得感染病原学特点 细菌:细菌:95%为细菌,为细菌,60%-65%为为G-菌,如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克菌,如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌雷伯菌、不动杆菌 G+菌:金葡菌、表葡菌、肠球菌、菌:金葡菌、表葡菌、肠球菌、B组链球菌组链球菌 真
7、菌:念珠菌属,条件致病真菌、隐球菌。真菌:念珠菌属,条件致病真菌、隐球菌。病毒:呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹病毒:呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、风疹病毒、疱疹-水痘水痘病毒、肝炎病毒、病毒、肝炎病毒、CMV、轮状病毒、冠状病毒等。、轮状病毒、冠状病毒等。寄生虫:卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。寄生虫:卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪类圆线虫等。常见病原菌特点 常见院感病原菌主要是条件致病菌。常见院感病原菌主要是条件致病菌。多属人体正常菌群,随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加。多属人体正常菌群,随着广谱抗菌药物的广泛应用耐药菌逐渐增加。特别是特别
8、是MRSA和表皮葡萄球菌(和表皮葡萄球菌(MRSE)报道日益增多。)报道日益增多。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株,有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、阴沟杆菌等耐药菌株,有的菌耐药性很强,很难清除。的菌耐药性很强,很难清除。ICU获得性感染的预防与控制 ICU特殊环境、收治特殊对象(宿主)及采取特殊诊疗操作构成感染特殊环境、收治特殊对象(宿主)及采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。危险因素。基础病、病情程度及免疫状态等难干预。基础病、病情程度及免疫状态等难干预。特殊诊疗操作是抢救治疗必需的;特殊诊疗操作是抢救治疗必需的;抗菌药物合理应用等可以实现。抗菌药物合理应用等可以
9、实现。环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的诸多环节可以改善和避免。ICU获得性感染的预防与控制 消毒:呼吸治疗器械,尤其呼吸机消毒是薄弱环节呼吸治疗器械,尤其呼吸机消毒是薄弱环节 螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期(螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸部分定期(24-48H)更换)更换消毒,更换时防止冷凝水倒流,浸泡消毒后晾干过程避免污染消毒,更换时防止冷凝水倒流,浸泡消毒后晾干过程避免污染 主机部分消毒较困难,可用甲醛蒸汽消毒,但对金属有致锈及腐蚀作主机部分消毒较困难,可用甲醛蒸汽消毒,但对金属有致锈及腐蚀作用。用。可
10、用环氧乙烷消毒。可用环氧乙烷消毒。ICU获得性感染的预防与控制 严格无菌操作严格无菌操作 接触病人的医护操作者,特别是吸痰时应洗手、截手套。接触病人的医护操作者,特别是吸痰时应洗手、截手套。导尿及各种穿刺均应严格操作规程,预防污染。导尿及各种穿刺均应严格操作规程,预防污染。ICU获得性感染的预防与控制 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动态变化,抗菌药物的吸收、分布、排泄、半衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌活性用药,以及不良反应等。ICU获得性感染的预防与控制 加强监测:加强监测:监测器械及患者呼吸道定植菌,交叉感染流行或耐万古肠球监测器械及患者呼吸道定
11、植菌,交叉感染流行或耐万古肠球菌感染,应追溯感染源并隔离患者。菌感染,应追溯感染源并隔离患者。改善宿主状态:改善宿主状态:加强营养,重建免疫防御机制等。加强营养,重建免疫防御机制等。合理使用抗菌药物细菌耐药性细菌耐药性 随着抗菌药物的广泛应用,细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。随着抗菌药物的广泛应用,细菌常迅速出现耐药性而使治疗失败。临床普遍存在的耐药性,对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威临床普遍存在的耐药性,对感染性疾病尤其是严重感染患者构成威胁。胁。细菌耐抗菌药物现状细菌耐抗菌药物现状 8080年年-耐药耐药G+G+菌、真菌。菌、真菌。9090年年-MRSA,VRE-MRSA,VRE,P
12、RP,PRP,多重多重 耐药结核菌耐药结核菌。抗菌药物耐药机制 突变耐药(染色体介导的耐药)突变耐药(染色体介导的耐药)质粒介导的耐药质粒介导的耐药 耐药性发生机制耐药性发生机制 突变耐药性突变耐药性 由染色体介导;由染色体介导;物理因素诱发;物理因素诱发;化学因素诱发;化学因素诱发;遗传基因遗传基因DNA自发突变。自发突变。对某种或相似抗生素耐药,对某种或相似抗生素耐药,耐药性恒定,与药物接触无关。耐药性恒定,与药物接触无关。如如MRSA、耐药肺炎球菌、耐药肺炎球菌、G-菌等。菌等。质粒介导的而药性质粒介导的而药性 广泛存在于广泛存在于G-、G+细菌。细菌。分型:接合型质粒(细菌间接合转移)
13、分型:接合型质粒(细菌间接合转移)非接合型质粒(转化、转导)非接合型质粒(转化、转导)微生物间耐药质粒转移方式:微生物间耐药质粒转移方式:转化、转导、接合、转化、转导、接合、异位或转座。异位或转座。耐药性发生机制耐药性发生机制 1.产灭活酶或钝化酶:产灭活酶或钝化酶:-内酰胺酶内酰胺酶 200多种,多种,氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氨基甙钝化酶氨基甙钝化酶 G-菌产生菌产生 2.抗菌药物渗透障碍:抗菌药物渗透障碍:3.抗菌药物作用靶位改变:抗菌药物作用靶位改变:4.细菌代谢改变及环境变化等。细菌代谢改变及环境变化等。产产 生生 灭灭 活活 酶酶 或或 钝钝 化化 酶酶 -内酰胺酶常见类型
14、内酰胺酶常见类型 细细 菌菌 底底 物物 染色体染色体 质粒质粒 头孢菌素酶头孢菌素酶 MIR-I MOX-I 肠杆菌科肠杆菌科 头孢菌素头孢菌素 +-(AMPC)CMY-1,-2 克雷伯菌克雷伯菌 氨曲南氨曲南青青,头孢类头孢类 tem1-2,shv-1 肠杆菌科肠杆菌科 青霉素青霉素,头孢头孢 +oxa1-3 肠杆菌科肠杆菌科 苯唑西林苯唑西林 -pse1-4,大肠杆菌大肠杆菌 羧苄西林羧苄西林 -+ESBL tem3-29,42,43 肠杆菌科肠杆菌科 超广谱超广谱 -+SHV2-9,PER-1 克雷伯菌克雷伯菌 酰胺类酰胺类 -+金属酶金属酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯脓杆菌氯
15、脓杆菌 羧苄西林羧苄西林 +青霉素酶青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉维酸克拉维酸 +产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶 氯霉素乙酰转移酶:氯霉素乙酰转移酶:某些金葡菌、表葡菌、某些金葡菌、表葡菌、D-链球菌、链球菌、G-菌菌可产生此酶,使氯霉素转化为无活性的代谢物。可产生此酶,使氯霉素转化为无活性的代谢物。氨基糖甙钝化酶:氨基糖甙钝化酶:多由质粒控制,基本由多由质粒控制,基本由G-菌产生。产生灭菌产生。产生灭活酶是细菌耐药的重要机制。(包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷活酶是细菌耐药的重要机制。(包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶等)转移酶等).抗生素渗透障碍抗生素渗透障碍 细胞壁障
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