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抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）专项培训（一）年版）专项培训（一）房山区中医医院房山区中医医院2015年年11月月抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事各类抗菌药物的适应证和注意事项项第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则疗原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基抗菌药物临床应用的基本原则本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物应用是否合理？抗菌药物应用是否合理？有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜一、抗菌药物治疗性应用的基本原一、抗菌药物治疗性应用的基本原则则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则1.1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 新增新增“放射、超声等影像结果放射、超声等影像结果”为细菌、真为细菌、真菌性感染依据菌性感染依据2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物 删除删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作工作”，与住院病人统一为，与住院病人统一为“对临床诊断为细菌性对临床诊断为细菌性感染的患者感染的患者”。提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本。格标本，尤其是血液等无菌部位标本。品种选择品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。药状况选用抗菌药物。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则3.3.抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗 本内容从旧版第二条中单独分离出来，并本内容从旧版第二条中单独分离出来，并增加增加“对培养结果阴性的患者，应根据经验治对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。4.4.按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药药 该内容无变化。该内容无变化。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药 性监测数据性监测数据一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则5.5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌治疗方案 提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。安全、价格适当的抗菌药物。给药途径内容中，增加了中度感染的大多数患者，给药途径内容中，增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。给药次数中，删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖给药次数中，删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外重症感染者例外”这个注释；这个注释；词汇词汇“消除半衰期短者消除半衰期短者”被被“时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药”替代。替代。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则6.6.抗菌抗菌药物的联合应用：药物的联合应用：旧版的旧版的“单一抗菌药物不能有效控制的感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染性心内膜炎或败血症等重症感染”被删除，取而代被删除，取而代之的是之的是“单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染”；举例说明联合用药宜选用具有协同或相加作举例说明联合用药宜选用具有协同或相加作用的药物联合中，删除了用的药物联合中，删除了“两性霉素两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶联合联合”。一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原二、抗菌药物预防性应用的基本原则则抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则新旧版对比新旧版对比（一）、（一）、非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，预防针对一种或二种最可能细菌，不宜不宜盲目选用盲目选用广广谱或多药联合谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；预防多种细菌多部位感染；限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染；内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；应权衡利弊决定是否预防用药；二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则以下情况原则上不应预防使用抗菌药物不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留留置深静脉导管置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用)二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP百日咳百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿新生儿B B组溶血性组溶血性链球菌（链球菌（GBSGBS）感）感染染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则实验室相关感染实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP 严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）持续时间超过）持续时间超过7天的高危患天的高危患者和者和实体器官移植实体器官移植及及造血干细胞移植造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。抗菌药的指征。二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则（二）、（二）、围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应预防性应用用v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染生的其他部位感染v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严重程感染发生机会、后果严重程度度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则v手术切口类别手术切口类别切口类别 定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则v预防用药适应证预防用药适应证 清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤尤其是接受器官移植者其是接受器官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则v预防用药适应证预防用药适应证清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，术部位引致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后抗菌药物，术中、术后继续，继续，不属预防应用范畴不属预防应用范畴。二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则v抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者头孢过敏者：G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类针对针对MARS选用选用万古霉素万古霉素预防感染时，应预防感染时，应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间 不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则v给药方案给药方案 给药途径：大部分为给药途径：大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药。输注，仅有少数为口服给药。给药时机：给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时小时内或麻醉内或麻醉开始时给药开始时给药万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时小时开始给药开始给药 二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则v给药方案给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术小时）的清洁手术术前给药一次术前给药一次。手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人倍以上，或成人出血量超过出血量超过1500ml，术中应追加一次术中应追加一次。清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过24小时小时，心脏手术可视情况延长，心脏手术可视情况延长至至48小时。小时。清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时小时，污染手术必要时延长至污染手术必要时延长至48小时。小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。v常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科神经外科二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清（清洁，无植入物）洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经（经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术）咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则胸外科胸外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、食管、肺肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术心血管手术(腹主动腹主动脉重建、下肢手术切脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、口涉及腹股沟、任何任何血管手术植入人工假血管手术植入人工假体或异物体或异物，心脏手术、，心脏手术、安装永久性心脏起搏安装永久性心脏起搏器器)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则普外科普外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术，有植入乳房成形术，有植入物如乳房重建术物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手肝、胆系统及胰腺手术术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠胃、十二指肠、小肠手术手术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手结肠、直肠、阑尾手术术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑，或头孢曲松 5甲硝唑二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则骨科骨科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角膜移植、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤泪囊手术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术头颈部手术(经口咽经口咽部黏膜部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科颌面外科（下颌骨折下颌骨折切开复位或内固定，切开复位或内固定，面部整形术有移植物面部整形术有移植物手术，正颌手术手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科耳鼻喉科（复杂性鼻复杂性鼻中隔鼻成形术，包括中隔鼻成形术，包括移植移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则泌尿外科泌尿外科手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术道或经阴道的手术（经尿经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取开造口、支架的植入及取出）及出）及经皮肾镜手术经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素 妇产科妇产科二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切经阴道或经腹腔子宫切除术除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产人工流产-刮宫术刮宫术引产术引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。（三）（三）侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管血管（包括冠状动脉）冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管畸形、动脉瘤、血管血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素甲硝唑肾、肺或其他肾、肺或其他（除肝外）（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术不推荐预防用药二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物食管静脉曲张硬化治疗食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分经颈静脉肝内门腔静脉分流术流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经内镜逆行胰胆管造影经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经皮肝穿刺胆道引流或支经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；尿动力学检查；震波碎石术震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类二二、抗菌药物预防性应用的基本原则、抗菌药物预防性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议推荐药物腹膜透析管植入术腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置隧道式血管导管或药盒置入术入术不推荐预防用药淋巴管造影术淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素注：1.操作前半小时操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制严加限制。第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系；二、抗菌药物临床应用实行分级管理；三、病原微生物检测；四、注重综合措施，预防医院感染；五、培训、评估和督查；一、一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系此项为新增加内容，明确了医疗机构需要：此项为新增加内容，明确了医疗机构需要：u设立抗菌药物管理工作组；医务、感染、药学、临床微生物、医院感染设立抗菌药物管理工作组；医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科、多部门、共同合作；管理、信息、质量控制、护理等多学科、多部门、共同合作；u建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队；感染性疾病、临床药学、临建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队；感染性疾病、临床药学、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业团队，提供抗菌药物床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业团队，提供抗菌药物专业技术支持；专业技术支持；u制定抗菌药物供应目录和处方集；制定抗菌药物供应目录和处方集；u制定感染性疾病诊疗指南；制定感染性疾病诊疗指南；u抗菌药物临床应用监测；（院、科两级）抗菌药物临床应用监测；（院、科两级）u信息化管理。信息化管理。一、一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。指标指标非限制使用级非限制使用级 限制使用级限制使用级 特殊使用级特殊使用级安全性安全性安全安全不确定疗效疗效有效有效不确定菌耐药菌耐药小较大大价格价格低中高二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理-核心策略核心策略 明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略。重新定义了非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。明确了制定抗菌药物分级管理目录的基本原则。提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制:特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；首次指出可以考虑越级应用特殊使用及抗菌药物的几种情况，a.感染病情严重者；b.免疫功能低下患者发生感染时；c.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。但是，使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理-核心策略核心策略房山区中医医院抗菌药物分级管理目录（2012年8月）类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素阿洛西林阿莫西林磺苄西林美洛西林/舒巴坦头孢菌素类头孢拉定头孢丙烯头孢克洛头孢替安头孢呋辛(酯)头孢他啶头孢曲松头孢克肟头孢地尼头孢哌酮/舒巴坦头霉菌素类头孢西丁头孢美唑其他-内酰胺类氨曲南碳青霉烯类美罗培南亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类庆大霉素依替米星异帕米星大环内酯类阿奇霉素(口服)阿奇霉素(注射)克拉霉素糖肽类万古霉素替考拉宁林可胺类克林霉素 喹诺酮类左氧氟沙星莫西沙星硝基咪唑类甲硝唑奥硝唑抗真菌药氟康唑（口服）氟康唑（注射）伊曲康唑注射液伊曲康唑(口服剂型)首次给出符合质量管理标准的临床微生物（科）室应具备的六个基本条件：（1）检测项目涵盖细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；（2）配备相应设备及专业技术人员；（3）制定临床微生物检验标本采集、细菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范；（4）正确开展病原微生物的形态学检查、分离、培养、鉴定和抗菌药物敏感性试验，采用先进技术，做好病原微生物快速检测和鉴定工作，及时报告结果并加以正确解释；（5）定期参加国家或省、市级临床检验中心组织的微生物室间质控；（6）符合生物安全管理有关规定。明确了临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示并协作开展预防控制工作。三、病原微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染。（一）、制定各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。如：手术部位感染预防制度 导管相关血流感染预防制度 呼吸机相关肺炎预防制度 导尿管相关尿路感染预防制度等。（二）、加强全院控制感染的环节管理，降低医院感染发生率，减少抗菌药物过度的预防应用如：手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离、耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症等。新增内容抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目:加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训；评估抗菌药物使用合理性（科学设定控制指标、处方医嘱专项点评）；反馈与干预（通过监测-反馈-干预-追踪模式促进抗菌药物临床应用的持续改进）；加强监督检查。五、培训、评估和督查（新增）第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证各类抗菌药物的适应证和注意事项和注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则性抗菌治疗原则