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病历书写规范.ppt
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1、病历书写l完整的病历应包括:1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经生育史 9、家族史 10、体格检查(专科情况)11、辅助检查 12、病历摘要 13、诊断 一般项目一般项目问诊内容包括问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。(一)一般项目:包括(一)一般项目:包括姓名姓名、性别性别、年龄年龄、婚否婚否、籍贯籍贯、民族民族、部别、部别、职业职业、入入院日期院日期、记录日期记录日期、病史陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人。病史陈述者非本人,则就注明其则就
2、注明其与病人的关系。与病人的关系。1 1姓名姓名 记录应确实记录应确实,并注意音同字不同,以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。并注意音同字不同,以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2 2性别性别 可以帮助论断可以帮助论断,例如甲状腺疾病例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮,女性较男性好发。系统性红斑狼疮,女性较男性好发。3 3年龄年龄 许多疾病与年龄有一定的关系许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作不允许笼统写作“儿童儿童”或或“成成”字。字。4 4婚否
3、婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5 5籍贯、民族籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病;东北、陕西等地区的克山病;牧区容易患的布氏杆菌病。的血吸病;东北、陕西等地区的克山病;牧区容易患的布氏杆菌病。6 6职业职业 某些工种应写清楚从事工作的年限某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。作与矽肺等可能有关。7 7部别部别(或单位或单位)、现住址也应详细准确、现住址也应详细准
4、确,以便随访。以便随访。8 8入院日期、病史记录日期入院日期、病史记录日期 年、月、日年、月、日,急诊或危重应注明时、分。急诊或危重应注明时、分。4主诉主诉 (二)(二)主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征,也是病人就诊的主要原因。主诉记体征,也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要,用载应简练、扼要,用1 12 2句话句话,2020个字以个字以内内。反映疾病的突出问题或概貌,同时注。反映疾病的突出问题或概貌,同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如:腹泻、明主诉自发生到就诊的时间。例如:腹泻、脓血便脓血便2 2天。咽痛、畏寒、发热两天。若天。咽痛、畏寒、发热两
5、天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状,则主诉有几个前后时间不同出现的症状,则应按其发生前后排列,例如:心慌气短应按其发生前后排列,例如:心慌气短1 1年、下肢水肿年、下肢水肿5 5天,又如咳嗽、盗汗天,又如咳嗽、盗汗5 5个月,个月,咯血咯血2 2天。如病程长、病情复杂,主要症天。如病程长、病情复杂,主要症状不突出时,医生可根据其病史中主要的状不突出时,医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。诉必须包括症状、部位、时间。5 现病史现病史 现病史是病史中最重要的部分,应包括从现病史是病史中最重要的部分,应包括从
6、所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作腹部疼痛反复发作3 3年、黑便年、黑便1 1天。现病中天。现病中从从3 3年前第一次出现症状时写起,按其发年前第一次出现症状时写起,按其发生先后描述。生先后描述。主要包括以下内容:主要包括以下内容:1 1起病情况起病情况 起病时间起病时间(一般以年、月、(一般以年、月、日计算,急骤起病者可按小时计算)。日计算,急骤起病者可按小时计算)。发发病时的环境、急缓、诱因或原因病时的环境、急缓、诱因或原因。例如:。例如:年年月月日上午淋雨后,次日
7、下午突日上午淋雨后,次日下午突然有寒战,约半小时后发热,咳嗽然有寒战,约半小时后发热,咳嗽,又如:又如:年年月月日无任何诱因渐感上腹日无任何诱因渐感上腹部隐痛部隐痛 6 现现 病病 史史2、主要症状的特征及发展变化情况主要症状的特征及发展变化情况(2 2)症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例,应询问疼)症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例,应询问疼痛的部位,是否放散,性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛,疼痛的程痛的部位,是否放散,性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛,疼痛的程度是否可以忍受,是持续性还是阵发性痛,发作与间歇的时间等。度是否可以忍受,是持续性还是阵发性痛,发作与间歇的时间等
8、。如心绞痛,如心绞痛,多为胸骨后压迫;紧缩感及闷痛,向左肩及左臂放散,多为胸骨后压迫;紧缩感及闷痛,向左肩及左臂放散,常在体力劳动时发作。常在体力劳动时发作。(2 2)症状出现、减轻或加重与时间的关系,如某些发热疾病常有时间)症状出现、减轻或加重与时间的关系,如某些发热疾病常有时间上的规律性,例如肺结核多年在每日午后发热。上的规律性,例如肺结核多年在每日午后发热。(3 3)症状与所发生部位的生理功能关系)症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛,呼吸与如饮食与胃痛,呼吸与 胸痛,胸痛,活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2 2小时疼痛,十二指
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