一例糖尿病肾病护理查房.pptx

一例糖尿病一例糖尿病肾病的病的护理理查房房血透室血透室 .n 刘本银，女，65,2002年确诊糖尿病，2008年开始血压升高，2012年单位体检时肌酐升高，同年四月开始透析治疗，一周2次，持续2年后，更改透析疗程为一周3次，2016年10月开始HD 3次/周，同时HDF 1次/周。n目前用药：门冬胰岛素早20u，晚16u拜新同1#qd（目前BP在140/80mmHg左右暂停药）骨化三醇1#qd氯硝安定睡前1#一一、现病病史史.二二、入入院院查体体u体温：体温：36.5u脉搏：脉搏：72次次/分分u呼吸：呼吸：18次次/分分u血血压：136/72mmHg神志清楚，自神志清楚，自动体位，双肺呼吸音正常；体位，双肺呼吸音正常；全腹平全腹平软，无，无压痛；痛；双下肢无水双下肢无水肿。.三三、临床床诊断断u1、糖糖尿尿病病肾病病u2、慢慢性性肾衰衰竭竭尿尿毒毒症症期期u3、维持持性性血血透透u4、肾性性高高血血压u5、肾性性贫血血u6、继发性性甲甲状状腺腺旁旁腺腺亢亢进u7、糖糖尿尿病病周周围神神经病病变u8、不不宁宁腿腿综合合症症.四四、糖糖尿尿病病肾病病定定义u糖尿病糖尿病肾脏病病变（DN）是糖尿病主要的微血管并）是糖尿病主要的微血管并发症症之一，在糖尿病患者中的之一，在糖尿病患者中的发病率病率为20%40%，病，病变主要累及主要累及肾脏小血管和小血管和肾小球，引起蛋白尿排泄和小球，引起蛋白尿排泄和滤过异常。糖尿病异常。糖尿病肾病是病是导致致终末期末期肾病（病（ESRD）发生的最重要原因之一，已受到全世界越来越普遍的关生的最重要原因之一，已受到全世界越来越普遍的关注。注。u在美国有近在美国有近1/3的的终末期末期肾病是由糖尿病病是由糖尿病肾病引起的，病引起的，在欧洲在欧洲DN约占占ESRD的的7.9%。日本。日本约占占18%，而，而我国我国约为5%。u目前目前认为糖尿病糖尿病肾病病发病可能与病可能与遗传易感性、糖脂代易感性、糖脂代谢紊乱及紊乱及肾小球血流小球血流动力学改力学改变等因素有关。等因素有关。.五五、糖糖尿尿病病肾病病临床床分分期期期：肾小球滤过率增高和肾体积增大，无临床症状期：正常蛋白尿期，但肾小球已出现结构变化期：早期糖尿病肾病，血压轻度升高期：临床糖尿病肾病，大量蛋白尿，高血压，水肿，高脂血症期：终末期，肾功能衰竭临床表床表现1.蛋白尿蛋白尿2.水水肿3.高血高血压4.贫血血5.肾功能异常功能异常.六六、糖糖尿尿病病肾病病治治疗 1.1.避免使用避免使用对肾脏有害的有害的药物及造影物及造影检查 2.2.积极治极治疗泌尿系泌尿系统感染，感染，严禁禁导尿尿 3.3.进入尿毒症期可以采用透析治入尿毒症期可以采用透析治疗 4.4.优质蛋白蛋白饮食食 5.5.有效控制高血有效控制高血压 6.6.严格控制血糖格控制血糖 7.7.肾脏移植移植.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（一）理（一）1、血管通路及穿刺部位的、血管通路及穿刺部位的护理理 DN患者的血液粘稠度高，极易患者的血液粘稠度高，极易发生内瘘阻塞、生内瘘阻塞、感染、血流量不足等并感染、血流量不足等并发症。症。对有内瘘的患者随有内瘘的患者随时注意注意观察内瘘的血管察内瘘的血管杂音及音及充盈度，保持内瘘通充盈度，保持内瘘通畅。穿刺。穿刺时力争一力争一针见血，保血，保证足足够的血流量，的血流量，严格无菌技格无菌技术操作操作规程，防止医源性程，防止医源性感染。感染。.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（二）理（二）2、血、血压的的护理理 HD时最常最常发生低血生低血压，发生率可达生率可达20%50%，而，而DN患者由于血管患者由于血管调节功能差，在功能差，在进食后及透析食后及透析结束前易束前易发生低血生低血压。指指导患者透析前患者透析前暂停服用降停服用降压药，对易易发生低血生低血压者，采用低温、高者，采用低温、高钠透析，透析，严密密监测透析中有无出冷透析中有无出冷汗、汗、恶心、呕吐、面色心、呕吐、面色苍白、呼吸困白、呼吸困难、心慌、一、心慌、一过性意性意识丧失，甚至昏迷等症状，一旦失，甚至昏迷等症状，一旦发生，将患者床生，将患者床头摇低，停止超低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要，降低血流量，吸氧，必要时给予予高渗溶液，并高渗溶液，并结合病因，合病因，积极配合医生及极配合医生及时处理。理。.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（三）理（三）3、血糖的、血糖的护理理 高血糖及透析中血糖的波高血糖及透析中血糖的波动是是DN患者的一患者的一项独立独立危危险因素。因素。DN患者易引起外源性胰患者易引起外源性胰岛素蓄素蓄积，对低血糖耐受低血糖耐受性差，故胰性差，故胰岛素素剂量量应及及时根据血糖根据血糖调整，防止低血整，防止低血糖的糖的发生。生。合理合理应用胰用胰岛素，一般血糖控制水平以餐前不超素，一般血糖控制水平以餐前不超过7.8mmol/L，餐后不超，餐后不超过11.1mmol/L为宜。宜。对使用胰使用胰岛素皮下注射的患者，素皮下注射的患者，应指指导患者患者进餐定餐定时、定量、定量、优质，并准，并准备适量糖果、点心，以适量糖果、点心，以备急用。急用。.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（四）理（四）4、感染的控制、感染的控制 DN尿毒症患者因尿毒症患者因长期高血糖周期高血糖周围血管硬化，血糖血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；合成障碍；蛋白蛋白质的大量的大量丢失使患者失使患者发生生营养不良，养不良，伤口不易愈口不易愈合，合，较易感染。易感染。护理人理人员应协助患者做好个人助患者做好个人卫生防止皮肤感染和生防止皮肤感染和口腔感染，增口腔感染，增强抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道感抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道感染，同染，同时控制好水分、控制好水分、钠盐和和钾的的摄入。入。.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（五）理（五）5、心血管、心血管护理理 晚期晚期DN患者最主要的死亡原因仍是心血管并患者最主要的死亡原因仍是心血管并发症。症。患者常需服用多种患者常需服用多种药物，物，应加加强用用药监督；指督；指导患者患者自我自我监测血血压、心率，如卧、立位血、心率，如卧、立位血压差差30mmHg且合并有心血管系且合并有心血管系统植物神植物神经病病变者，告知患者不要者，告知患者不要骤然站立或躺下，避免情然站立或躺下，避免情绪急急剧波波动；若出若出现胸胸闷、气促，、气促，应立即端坐，双足下垂，含服速立即端坐，双足下垂，含服速效救心丸。效救心丸。控制水控制水钠的的摄入，入，进食食食食盐2gd，不吃咸菜，不吃咸菜，进食水分也要控制，并指食水分也要控制，并指导患者如何将每次透析脱水患者如何将每次透析脱水总量量及每日尿量均匀分配到血液透析的及每日尿量均匀分配到血液透析的间歇期；歇期；钾的的摄人人应lgd，让患者熟悉高血患者熟悉高血钾的的临床表床表现，若出，若出现无力、无力、麻木、肌肉麻木、肌肉痉挛、抽、抽动、胸、胸闷、脉不、脉不齐时，应及及时报告告医生。医生。.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（六）理（六）6、饮食食护理理 据文献据文献报道，患者道，患者营养状况与其生活养状况与其生活质量、生存期成正相关系。量、生存期成正相关系。护士必士必须为患者制患者制订饮食食计划，限制划，限制摄入食物入食物总热量，既量，既纠正正营养不养不良，又防止氮代良，又防止氮代谢产物物积蓄，保持内蓄，保持内环境平衡。境平衡。根据患者体重和根据患者体重和劳动强度度计算其日需量，算其日需量，应按照碳水化合物占按照碳水化合物占5O5O6O6O，脂肪占，脂肪占2O2O3O3O，蛋白，蛋白质0 06 61 10gkg0gkg/d d，3 3餐按餐按1 15 5、2 25 5、2 25 5比例比例标准分配制定食准分配制定食谱。宜宜进食食优质、低蛋白、高、低蛋白、高钙、低磷、低胆固醇食物；限制葡萄糖、蔗、低磷、低胆固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，糖及其制品，给予粗制米面、一定的予粗制米面、一定的杂粮；限用富含粮；限用富含钾的蔬菜、水果，如的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黄瓜、柚子、西香蕉、柑桔等，可多食黄瓜、柚子、西红柿等；控制柿等；控制进液量，每天液量，每天总进液液量量(包括包括药物和固体食物中的水分物和固体食物中的水分)应等于日尿量加等于日尿量加500ml，2次透析次透析间期期体重不得超体重不得超过原体重的原体重的4。患者。患者经详细的的饮食指食指导，应掌握本病的掌握本病的饮食食原原则，掌握制，掌握制订食食谱。.七、糖尿病七、糖尿病肾病的病的护理（七）理（七）7、不宁腿、不宁腿综合症的合症的护理理 不宁腿可能是潜在的不宁腿可能是潜在的遗传因素和因素和环境因素作用的复境因素作用的复杂疾病，疾病，继发性性RSL与血清与血清铁离子缺乏、中枢多巴胺功能异常、大分子毒素的蓄离子缺乏、中枢多巴胺功能异常、大分子毒素的蓄积、继发性甲旁亢等密切相关。性甲旁亢等密切相关。责任任护士士应努力构建和努力构建和谐的的护患关系，耐心患关系，耐心倾听患者的听患者的诉说，给予安慰，安定其情予安慰，安定其情绪对患者的心理和行患者的心理和行为施加影响，从而达到症状施加影响，从而达到症状缓解。解。该病常在休息、傍晚或深夜病常在休息、傍晚或深夜时加重，卧床是最常加重，卧床是最常见的加重因素，的加重因素，走路走路对减减轻症状最有效，症状最有效，应鼓励患者每天鼓励患者每天进行适当运行适当运动，可每天在家，可每天在家来回走来回走动1h，每天，每天进行肢体按摩行肢体按摩0.51h，洗，洗热水浴水浴1次，次，对缓解解夜夜间的不适症状的不适症状较为有效，有效，发作作时给予小腿部按揉予小腿部按揉锤拍，也可推拿或拍，也可推拿或针灸足三里、阳陵泉穴使肌肉放松，促灸足三里、阳陵泉穴使肌肉放松，促进血液循血液循环。指指导患者患者经常保持情常保持情绪稳定，防止定，防止诱发因素，下肢要保暖，衣着因素，下肢要保暖，衣着宽松，避免受凉，合理安排生活，避免松，避免受凉，合理安排生活，避免过度度劳累，累，坚持适度的有氧持适度的有氧锻炼，养成，养成规律的生活律的生活习惯。.八、透析八、透析过程中常程中常见的并的并发症及症及处理措施（一）理措施（一）u1、低血、低血压 可能可能发生原因：生原因：脱水量大于血管再灌注脱水量大于血管再灌注 心肌收心肌收缩力下降力下降 贫血、低蛋白血、低蛋白 自主神自主神经病病变 处理：理：减慢超减慢超滤，透前不用降，透前不用降压药 低温、高低温、高钠、碳酸、碳酸盐透析透析 改善改善贫血、吸氧、使用血管活性血、吸氧、使用血管活性药 透析前胰透析前胰岛素素调整整.七、透析七、透析过程中常程中常见的并的并发症及症及处理措施（二）理措施（二）高血压u2、高血、高血压 可能可能发生原因：生原因：容量容量负荷增加荷增加 肾素分泌增多素分泌增多 交感神交感神经兴奋 EPO副反副反应 血管内皮功能紊乱血管内皮功能紊乱 处理：理：控制干体重控制干体重 多种降多种降压药物物联合合.七、透析七、透析过程中常程中常见的并的并发症及症及处理措施（三）理措施（三）u3、心、心绞痛、心衰、心律失常痛、心衰、心律失常 可能可能发生原因：生原因：交感神交感神经兴奋 血血压异常异常 血糖、血容量、血糖、血容量、钙磷、甲旁亢磷、甲旁亢 贫血、酸中毒血、酸中毒 RAAS系系统激活激活 处理：理：控制血糖、血控制血糖、血压、电解解质 充分透析充分透析 纠正正贫血、甲旁亢血、甲旁亢.七、透析七、透析过程中常程中常见的并的并发症及症及处理措施（四）理措施（四）u4、低血糖、低血糖 可能可能发生原因：生原因：透析后周透析后周围组织对胰胰岛素敏感性增素敏感性增强 胰胰岛素清除和降解减少素清除和降解减少 透析后清除胰透析后清除胰岛素聚合物，改善胰素聚合物，改善胰岛素抵抗素抵抗 处理：理：检测血糖，血糖，调整胰整胰岛素用量素用量 含糖透析液透析含糖透析液透析 透析第透析第34小小时补充充.七、透析七、透析过程中常程中常见的并的并发症及症及处理措施（五）理措施（五）u5、营养不良养不良 可能可能发生原因：生原因：胃胃肠功能紊乱功能紊乱 糖异生、肌肉分解糖异生、肌肉分解 透析不充分透析不充分 炎症状炎症状态 处理：理：肠外外营养养 充分透析充分透析 胰胰岛素控制血糖素控制血糖.小小结：提高糖尿病：提高糖尿病肾病替代治病替代治疗的生存率的生存率u强化化对心心脑血管并血管并发症的治症的治疗u个体化透析方案个体化透析方案u充分透析：水、各种毒素的清除充分透析：水、各种毒素的清除u营养支持：养支持：营养透析养透析u护理工作的重要性：宣教、密切理工作的重要性：宣教、密切观察、及察、及时处理理.21