消化道出血的护理课件.ppt

上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 综合内科 唐 玉 2017.06.12授课内容授课内容l概念l病因（最常见病因）l临床表现l诊断思路l治疗l护理概念概念l上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。l上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的 部位与范围部位与范围l 病因病因l食管疾病l胃、十二指肠疾病l肝、胆道疾病l胰腺疾病l全身性疾病食管疾病食管疾病l食管曲张静脉破裂l食管炎l食管溃疡l食管癌l贲门黏膜撕裂综合征胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病l急性糜烂性胃炎l消化性溃疡l胃癌l胃动脉硬化l胃血管发育不良肝、胆道疾病肝、胆道疾病l肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。l如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，l胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。胰腺疾病胰腺疾病l胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性全身性疾病全身性疾病l血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化l血液疾病：白血病、再障、ITPl尿毒症l结缔组织病：SLEl急性感染l应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等l急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎最常见的病因最常见的病因l消化性溃疡l急性糜烂出血性胃炎l食管胃底静脉曲张破裂l胃癌临床表现临床表现l呕血、黑便l失血性周围循环衰竭l氮质血症l发热l血象临床表现临床表现l呕血、黑便l 1、是上消化道出血的特征性表现l 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度l 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块l 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现临床表现l失血性周围循环衰竭l 1、是上消化道大出血最重要的临床表现l 2、程度随出血量多少而异l 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；l 4、老年人死亡率高临床表现临床表现l氮质血症l 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症l 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。l 3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现临床表现l发热 l 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；l 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高l 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现临床表现l血象l 1、失血性贫血，正细胞正色素性l 2、出血3-4小时以上才出现贫血；l 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；l 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常：诊断思路诊断思路l是上消化道出血吗？出了多少血？出血停止吗？什么原因引起的出血？诊断诊断l一、排除消化道以外的出血因素l 1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便l 2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查l 3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等l二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别l鉴别要点 上消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心 出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史 或便血史 中、下腹不适或下 坠，欲排大便 便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可 血块 失血量估计失血量估计大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便：出血量50ml 呕血：出血量250ml失血量估计失血量估计出血量出血量症状症状血压血压脉率脉率血色素血色素500ml500ml无症状无症状（或轻头（或轻头晕、口渴）晕、口渴）无变化无变化稍快稍快100100次次/分分不降低不降低500-500-1500ml1500ml心悸、尿心悸、尿少、晕厥少、晕厥100mm100mmhghg100100次次/分分70-70-100g/l100g/l1500ml1500ml休克休克80mmh80mmhg g120120次次/分分70g/l70g/l出血是否停止的判断出血是否停止的判断l1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，l2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善l3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高l4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断出血的病因诊断l1、病史。体格检查、实验室检查l2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查l3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行l4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像l5、剖腹探查出血的病因诊断出血的病因诊断l黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血l反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血l剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断出血的病因诊断l厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌l寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血治疗治疗治疗治疗l一、一般治疗l二、病情观察l三、补充血容量l四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血一般治疗一般治疗l1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅l2、监测血压、脉搏l3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能病情观察病情观察l1、呕血与黑便情况l2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况l3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量l4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮l5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护补充血容量补充血容量l1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压l2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量l3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l补充血容量补充血容量l4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病l5、补液量根据失血量决定l6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量紧急输血指征紧急输血指征l1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20mmhg，心率上升10次/分；l2、收缩压90mmhgl3、HB70g/l或Hct25%止血药物止血药物l一、常规止血药物1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁，常用5%溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.止血药物止血药物l3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入l4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩l5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用l6、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物止血药物止血药物l二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑PH对止血过程的影响对止血过程的影响l止血过程为高度PH敏感性反应l酸性环境不利止血 PH7.0 止血反应正常 PH6.8以下 止血反应异常 PH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解止血药物止血药物l三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安器械治疗器械治疗l三腔二囊管lTIPSl内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入气囊压迫止血气囊压迫止血l优点：止血确实l缺点：1、痛苦2、并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）3、早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。适应症为门脉高压证，食管胃底静脉曲张发生呕血的患者。需注意一下操作及事项内镜治疗内镜治疗l硬化剂注射l皮圈套扎l硬化剂注射+皮圈套扎 优点：止血确实，可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症：局部溃疡，出血、穿孔瘢痕狭窄 时机：大出血基本控制，患者基本情况稳 定 介入治疗介入治疗l经颈静脉肝门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效的降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了急诊TIPS的概念适用于准备于肝移植的患者介入治疗介入治疗l经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞外科治疗外科治疗l外科手术适应症：内科治疗无效应尽量避免护护 理理常用护理诊断常用护理诊断l体液不足 与上消化道大出血有关l活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关l有受伤的危险 创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关目标目标l病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。l获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点l呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤。护理措施及依据护理措施及依据l体液不足 体位与保持呼吸道通畅 治疗护理 饮食护理 心理护理 病情观察活动无耐力活动无耐力l休息与活动l安全l生活护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据殊护理措施及依据l体液不足 饮食护理 治疗护理 三腔管的应用食管胃底静脉曲张破裂出血的特食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据殊护理措施及依据l有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸评价评价l病人出血停止，生命体征恢复正常l休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平l活动时无晕厥、跌倒等意外发生l无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死其他护理诊断其他护理诊断l组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关l知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识l恐惧 与生命或健康受到威胁有关保健指导保健指导l应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因。预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险l注意饮食卫生和饮食规律l生活起居要有规律l病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施