肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略.ppt

中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物治疗第三军医大学附属第三医院临床药学室张 涛l中性粒细胞绝对计数(ANC)1h称为发热，发热在粒缺肿瘤患者较为常见化疗1个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热约20-30%的发热有临床感染证据常见感染部位有消化道、肺部和皮肤菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC7天且天且ANC0.1x109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间粒减持续时间7天天或或无并发症或并发症不明显无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药推荐治疗方式：经验性口服给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93临床案例临床案例病例简介和诊断病例简介和诊断病史：65岁女性。以NHL化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗(具体不详)。1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次2Gy，共18 次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查体：T38.7，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。辅助检查：WBC0.5109/L，N0.3109/L，L0.1109/L，RBC2.71012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84109/L。大便高倍镜未见到真菌。X线胸片显示肺部感染诊断：粒细胞缺乏伴发热如何处理？MASCC风险指数评分风险指数评分特征特征分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压无低血压(收缩压收缩压90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93早期评估的实验室检查及细菌培养Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93实验室检查全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位血培养患者体重0.05 VS亚胺培南研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当 数据来自1985-1994年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果亚胺培南(n=236)亚胺培南+万古霉素(n=258)亚胺培南+阿米卡星(n=162)Raad II et al.Cancer 1998;82:244958.高风险患者初始经验性抗细菌治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93MRSA：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或达托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯类药物KPCs:早期使用多粘菌素E或替加环素碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治疗后2-4天低风险高风险不明原因发热不明原因发热发热持续病情不稳定入院治疗，给予广谱抗菌药物根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案退热细菌培养阴性持续给药感染根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案治疗持续7-14天或更长发热持续病情稳定退热细菌培养阴性不调整初始给药方案持续给药新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范围Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93无效有效不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93简化治疗方案经验性抗真菌治疗覆盖耐药G菌、G+菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实G+菌感染，2天后停药无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定需调整初始给药的患者及调整方案抗细菌治疗持续时间粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？不明原因发热感染引起的发热治疗终点：ANC0.5x109/L或更长；也可根据病原体或感染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5x109/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93粒缺患者预防性抗细菌治疗l发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见l指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间7天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮注意事项：不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证 血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据X线摄片检查确认的肺炎在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）任一部位的皮肤或软组织感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93合理选择抗菌药物应符合的标准合理选择抗菌药物应符合的标准n n强大的抗菌活性准确对常见病原体保持高度敏感，有良好的临床疗效n n良好的组织浓度足量良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度n n良好的安全性安全具有良好的安全性和耐受性，且毒性低汪复主编。实用抗感染治疗学。汪复主编。实用抗感染治疗学。20052005年版。年版。粒缺伴发热的特殊管理导管相关性感染的管理患者外部环境管理粒缺患者CLABSI的治疗Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93分类分类治疗治疗金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌感染感染移除导管，全身抗细菌治移除导管，全身抗细菌治疗至少疗至少14天天凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染保留导管，抗细菌治疗保留导管，抗细菌治疗复杂复杂CLABSI治疗治疗4-6周周插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、脓毒症伴血液动力学不稳定脓毒症伴血液动力学不稳定移除导管移除导管抗菌治疗抗菌治疗72h但但血流感染持续存在血流感染持续存在移除导管移除导管粒缺伴发热患者外部环境管理l手部卫生是预防院内感染传播的有效方法(A)l所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应进行特殊隔离(A)l接受HSCT的患者应单独一个房间(B)。接受同基因HSCT的患者病房换气频率12次/h且能高效分子空气(HEPA)过滤(A)l粒减患者病房不允许摆放植物和花(A)Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93小结风险评估初始经验性抗细菌治疗初始治疗的调整终止治疗放化疗等因素导致肿瘤患者极易发生粒细胞缺乏；粒缺患者感染发病率较高针对粒缺伴发热的肿瘤患者因早期选择适当药物开始经验性治疗粒缺伴发热患者的抗感染治疗流程临床评估MASCC评估 推荐单药治疗碳青霉烯头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦根据病情进展和微生物学结果调整ANC0.5*109/L或根据病原体及感染部位确定终止治疗时机Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93谢 谢！