黑龙江省肺结核患者健康管理服务规范社区卫生服务中心ppt课件.pptx

中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- 服务规范4基层医疗机构工作依据1 1基层医疗机构工作内容中华医生网收集编目 http:/www.dr- 以结核病防治以结核病防治以结核病防治以结核病防治机构为诊疗主机构为诊疗主机构为诊疗主机构为诊疗主体体体体 依托医疗机构依托医疗机构依托医疗机构依托医疗机构报告报告报告报告/转诊转诊转诊转诊 社区卫生服务社区卫生服务社区卫生服务社区卫生服务中心（站）、中心（站）、中心（站）、中心（站）、乡村辅助可疑乡村辅助可疑乡村辅助可疑乡村辅助可疑者推荐和治疗者推荐和治疗者推荐和治疗者推荐和治疗管理管理管理管理中华医生网收集编目 http:/www.dr- 2008200820082008年，原卫生部疾控年，原卫生部疾控年，原卫生部疾控年，原卫生部疾控局、医政司、中国疾控局、医政司、中国疾控局、医政司、中国疾控局、医政司、中国疾控中心制定下发的中心制定下发的中心制定下发的中心制定下发的中国中国中国中国结核病防治规划实施工结核病防治规划实施工结核病防治规划实施工结核病防治规划实施工作指南作指南作指南作指南中明确了社区中明确了社区中明确了社区中明确了社区/乡村医生工作内容和乡村医生工作内容和乡村医生工作内容和乡村医生工作内容和职责。职责。职责。职责。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 2008200820082008年省卫生厅下发了年省卫生厅下发了年省卫生厅下发了年省卫生厅下发了关关关关于在社区开展精神病防治和于在社区开展精神病防治和于在社区开展精神病防治和于在社区开展精神病防治和结核病控制工作的通知结核病控制工作的通知结核病控制工作的通知结核病控制工作的通知（黑卫妇社发（黑卫妇社发（黑卫妇社发（黑卫妇社发2008200820082008340340340340号）号）号）号）对社区开展结核病控制工作对社区开展结核病控制工作对社区开展结核病控制工作对社区开展结核病控制工作内容和各级职责（地方卫生内容和各级职责（地方卫生内容和各级职责（地方卫生内容和各级职责（地方卫生行政部门、结防机构和社区）行政部门、结防机构和社区）行政部门、结防机构和社区）行政部门、结防机构和社区）进行了明确规定。进行了明确规定。进行了明确规定。进行了明确规定。中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- 基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构 转诊、协助追踪肺结核患者转诊、协助追踪肺结核患者转诊、协助追踪肺结核患者转诊、协助追踪肺结核患者 对本地患者进行治疗管理对本地患者进行治疗管理对本地患者进行治疗管理对本地患者进行治疗管理中华医生网收集编目 http:/www.dr- 1.1.1.1.推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结核病防治机构就诊；治机构就诊；治机构就诊；治机构就诊；2.2.2.2.开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪，并做好相关记录；好相关记录；好相关记录；好相关记录；3.3.3.3.对肺结核患者进行治疗管理；对肺结核患者进行治疗管理；对肺结核患者进行治疗管理；对肺结核患者进行治疗管理；4.4.4.4.及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；结核患者的信息；结核患者的信息；结核患者的信息；中华医生网收集编目 http:/www.dr- 5.5.5.5.对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管理对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管理对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管理对社区卫生服务站（村卫生室）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；工作进行定期督导和检查；工作进行定期督导和检查；工作进行定期督导和检查；6.6.6.6.负责本单位疾病监测信息管理系统的结核病报告负责本单位疾病监测信息管理系统的结核病报告负责本单位疾病监测信息管理系统的结核病报告负责本单位疾病监测信息管理系统的结核病报告的督促与检查；的督促与检查；的督促与检查；的督促与检查；7.7.7.7.负责社区卫生服务站（村卫生室）人员的培训；负责社区卫生服务站（村卫生室）人员的培训；负责社区卫生服务站（村卫生室）人员的培训；负责社区卫生服务站（村卫生室）人员的培训；8.8.8.8.开展健康教育工作。开展健康教育工作。开展健康教育工作。开展健康教育工作。中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- 结防机构通知社区结防机构通知社区结防机构通知社区结防机构通知社区/乡村需要追踪且居住在本辖区的肺结乡村需要追踪且居住在本辖区的肺结乡村需要追踪且居住在本辖区的肺结乡村需要追踪且居住在本辖区的肺结核患者或疑似患者核患者或疑似患者核患者或疑似患者核患者或疑似患者 社区中心（乡镇）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通社区中心（乡镇）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通社区中心（乡镇）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通社区中心（乡镇）追踪：在收到结核病防治机构的追踪通知单后，及时电话联系患者所在社区服务站（村）的医生，知单后，及时电话联系患者所在社区服务站（村）的医生，知单后，及时电话联系患者所在社区服务站（村）的医生，知单后，及时电话联系患者所在社区服务站（村）的医生，要求其开展追踪。若患者还未到结防机构就诊，中心（乡要求其开展追踪。若患者还未到结防机构就诊，中心（乡要求其开展追踪。若患者还未到结防机构就诊，中心（乡要求其开展追踪。若患者还未到结防机构就诊，中心（乡镇）医生主动到患者家中，劝导其结防机构就诊。同时电镇）医生主动到患者家中，劝导其结防机构就诊。同时电镇）医生主动到患者家中，劝导其结防机构就诊。同时电镇）医生主动到患者家中，劝导其结防机构就诊。同时电话通知或填写话通知或填写话通知或填写话通知或填写“患者追访通知单患者追访通知单患者追访通知单患者追访通知单”第二联，向结防机构进第二联，向结防机构进第二联，向结防机构进第二联，向结防机构进行反馈，并在工作日志上记录。行反馈，并在工作日志上记录。行反馈，并在工作日志上记录。行反馈，并在工作日志上记录。中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- 1 1 1 1.执行统一的化疗方案执行统一的化疗方案执行统一的化疗方案执行统一的化疗方案，为肺结核患者提供免费抗结核药品。为肺结核患者提供免费抗结核药品。为肺结核患者提供免费抗结核药品。为肺结核患者提供免费抗结核药品。2.2.2.2.向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治疗向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治疗向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治疗向患者做好有关治疗的健康教育，使每一位患者了解治疗及管理的注意事项。及管理的注意事项。及管理的注意事项。及管理的注意事项。3.3.3.3.发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议。4.4.4.4.向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫生服务站）医护人员告知（电话、生服务站）医护人员告知（电话、生服务站）医护人员告知（电话、生服务站）医护人员告知（电话、网络网络网络网络或书面）患者诊断或书面）患者诊断或书面）患者诊断或书面）患者诊断信息并指导其开展对患者的治疗管理。信息并指导其开展对患者的治疗管理。信息并指导其开展对患者的治疗管理。信息并指导其开展对患者的治疗管理。5.5.5.5.定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社定期对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生所（社区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。区卫生服务站）的医护人员和结核患者进行督导。6.6.6.6.对治疗效果进行考核、分析和评价。对治疗效果进行考核、分析和评价。对治疗效果进行考核、分析和评价。对治疗效果进行考核、分析和评价。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 1.1.1.1.接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗管理。同时要在管理。同时要在管理。同时要在管理。同时要在乡（镇）肺结核患者管理登记乡（镇）肺结核患者管理登记乡（镇）肺结核患者管理登记乡（镇）肺结核患者管理登记本本本本上进行登记。上进行登记。上进行登记。上进行登记。2.2.2.2.每位患者全疗程至少访视每位患者全疗程至少访视每位患者全疗程至少访视每位患者全疗程至少访视4 4 4 4次，了解患者治疗情次，了解患者治疗情次，了解患者治疗情次，了解患者治疗情况，督导村医生实施直接面视下的化疗。并将访况，督导村医生实施直接面视下的化疗。并将访况，督导村医生实施直接面视下的化疗。并将访况，督导村医生实施直接面视下的化疗。并将访视结果记录在视结果记录在视结果记录在视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”上。上。上。上。中华医生网收集编目 http:/www.dr- X月末痰涂月末痰涂片片治疗治疗转归转归结果结果备注备注2 25 56 6或或8 8中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- 指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全视下进行。涂阳患者和含有空洞、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。程督导化疗。程督导化疗。程督导化疗。2.2.2.2.强化期督导强化期督导强化期督导强化期督导 指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。炎患者应采用强化期督导管理治疗。炎患者应采用强化期督导管理治疗。炎患者应采用强化期督导管理治疗。3.3.3.3.全程管理全程管理全程管理全程管理 在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。规律用药。规律用药。规律用药。中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- 门诊医生门诊医生向患者及家庭成员详细说明结核向患者及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使患者能够主动配病治疗期间的各项要求，使患者能够主动配合治疗。合治疗。每个患者宣教时限不少于每个患者宣教时限不少于1010分钟分钟。2.2.发放联系卡发放联系卡 为每位确诊的肺结核患者免费发放为每位确诊的肺结核患者免费发放“联系联系卡卡”，方便患者与医生保持联系，方便患者与医生保持联系 。治疗管理步骤中华医生网收集编目 http:/www.dr- 县（区）结核病控制免费治疗协议县（区）结核病控制免费治疗协议县（区）结核病控制免费治疗协议县（区）结核病控制免费治疗协议 为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：X XX XX XX X（单位）的义务：（单位）的义务：（单位）的义务：（单位）的义务：（1 1 1 1）免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：）免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：）免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：）免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：初治方案初治方案初治方案初治方案 复治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案复治涂阳方案 （2 2 2 2）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。）如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。（3 3 3 3）经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。）经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。）经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。）经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。接受免费治疗的肺结核患者的义务：接受免费治疗的肺结核患者的义务：接受免费治疗的肺结核患者的义务：接受免费治疗的肺结核患者的义务：（1 1 1 1）按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到X XX XX XX X（单位）取药。；（单位）取药。；（单位）取药。；（单位）取药。；（2 2 2 2）按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到按照医生规定的日期到X XX XX XX X（单位）送痰标本进行复查。（单位）送痰标本进行复查。（单位）送痰标本进行复查。（单位）送痰标本进行复查。（3 3 3 3）接受指定的督导员进行督导服药。接受指定的督导员进行督导服药。接受指定的督导员进行督导服药。接受指定的督导员进行督导服药。（4 4 4 4）未经未经未经未经X XX XX XX X（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述4 4 4 4条义务，条义务，条义务，条义务，X XX XX XX X（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水。套注射器和注射用水。套注射器和注射用水。套注射器和注射用水。药物不良反应的处理费用及其他药物不良反应的处理费用及其他药物不良反应的处理费用及其他药物不良反应的处理费用及其他 治疗费用不属于本协议的免费范围。治疗费用不属于本协议的免费范围。治疗费用不属于本协议的免费范围。治疗费用不属于本协议的免费范围。（此协议由（此协议由（此协议由（此协议由X XX XX XX X（单位）保管（单位）保管（单位）保管（单位）保管中华医生网收集编目 http:/www.dr- 县级结防医生确定患者化疗方案后，填写县级结防医生确定患者化疗方案后，填写县级结防医生确定患者化疗方案后，填写县级结防医生确定患者化疗方案后，填写 “肺结核患者治疗管理通知单肺结核患者治疗管理通知单肺结核患者治疗管理通知单肺结核患者治疗管理通知单”，并由患者带回，交给村医生保存。，并由患者带回，交给村医生保存。，并由患者带回，交给村医生保存。，并由患者带回，交给村医生保存。村医接到村医接到村医接到村医接到该该该该通知单后，马上落实督导治疗通知单后，马上落实督导治疗通知单后，马上落实督导治疗通知单后，马上落实督导治疗，确定病人督导用药地点和时间。，确定病人督导用药地点和时间。，确定病人督导用药地点和时间。，确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定如确实无法执行村医督导服药，则根据要求选定家庭成员或志愿者家庭成员或志愿者家庭成员或志愿者家庭成员或志愿者进行培进行培进行培进行培训，训，训，训，督导督导督导督导患者服药。患者服药。患者服药。患者服药。县（区）结防机构县（区）结防机构县（区）结防机构县（区）结防机构可通过电话、信件或传真可通过电话、信件或传真可通过电话、信件或传真可通过电话、信件或传真将肺结核患者通知和落实治疗将肺结核患者通知和落实治疗将肺结核患者通知和落实治疗将肺结核患者通知和落实治疗管理的管理的管理的管理的情况情况情况情况告知乡镇告知乡镇告知乡镇告知乡镇防痨防痨防痨防痨医生医生医生医生，乡，乡，乡，乡结防医生须在结防医生须在结防医生须在结防医生须在3 3 3 3天内访视村卫生室（社天内访视村卫生室（社天内访视村卫生室（社天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。治疗管理步骤中华医生网收集编目 http:/www.dr- 督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工督导服药人员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督作。医务人员的培训纳入常规的业务技术培训，家庭督导员和志愿者由村医生导员和志愿者由村医生导员和志愿者由村医生导员和志愿者由村医生(社区卫生服务站医生社区卫生服务站医生社区卫生服务站医生社区卫生服务站医生)进行培训进行培训进行培训进行培训（1 1 1 1）培训方法）培训方法）培训方法）培训方法 由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者由村医生（社区卫生务站医生）向家庭督导员或志愿者讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要讲述培训内容。培训结束后，让督导员回答培训的主要内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。内容。对不能正确回答的相关内容要重复培训。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 2 2 2）培训内容）培训内容）培训内容）培训内容 结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。程等知识。程等知识。程等知识。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。患者所用药物的名称、每次用药量和方法。做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在药者请在药者请在药者请在24242424小时内补上。小时内补上。小时内补上。小时内补上。了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。处理。处理。处理。在患者服药期间，原则上在治疗满在患者服药期间，原则上在治疗满在患者服药期间，原则上在治疗满在患者服药期间，原则上在治疗满2 2 2 2个月、个月、个月、个月、5 5 5 5个月、个月、个月、个月、6 6 6 6个月个月个月个月 （复治（复治（复治（复治8 8 8 8个月）个月）个月）个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。查，具体时间详见治疗记录卡。查，具体时间详见治疗记录卡。查，具体时间详见治疗记录卡。做好患者每次服药记录。做好患者每次服药记录。做好患者每次服药记录。做好患者每次服药记录。治疗管理步骤中华医生网收集编目 http:/www.dr- 患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。服务站医生）保存。服务站医生）保存。服务站医生）保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）区卫生服务站医生）区卫生服务站医生）区卫生服务站医生）每两周每两周每两周每两周向负责督导治疗管理向负责督导治疗管理向负责督导治疗管理向负责督导治疗管理的人员发放一次药品的人员发放一次药品的人员发放一次药品的人员发放一次药品。治疗管理步骤中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- 2 2 2月月月月5 5 5 5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领日领取药品，如方案规定为隔日服药，领日领取药品，如方案规定为隔日服药，领日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了取了取了取了2 2 2 2个月的药品，则在第个月的药品，则在第个月的药品，则在第个月的药品，则在第1 1 1 1月序的月序的月序的月序的6 6 6 6日起，隔日划日起，隔日划日起，隔日划日起，隔日划“”，直至第直至第直至第直至第3 3 3 3月序的第月序的第月序的第月序的第4 4 4 4日。每次服药后在日。每次服药后在日。每次服药后在日。每次服药后在的外面加圈的外面加圈的外面加圈的外面加圈。若若若若2 2 2 2月月月月18181818日未服药，而在日未服药，而在日未服药，而在日未服药，而在2 2 2 2月月月月19191919日补服了一次，则应在日补服了一次，则应在日补服了一次，则应在日补服了一次，则应在19191919日的日的日的日的空格内只划上空格内只划上空格内只划上空格内只划上，提示，提示，提示，提示18181818日患者漏服药日患者漏服药日患者漏服药日患者漏服药1 1 1 1次，次，次，次，19191919日弥补上，日弥补上，日弥补上，日弥补上，20202020日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2 2 2 2个月的个月的个月的个月的药品，则在第药品，则在第药品，则在第药品，则在第1 1 1 1月序的月序的月序的月序的6 6 6 6日起，每日划日起，每日划日起，每日划日起，每日划“”，直至第，直至第，直至第，直至第3 3 3 3月序月序月序月序的第的第的第的第4 4 4 4日。日。日。日。每次服药后在每次服药后在每次服药后在每次服药后在的外面加圈的外面加圈的外面加圈的外面加圈。中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- 村级医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰，村级医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰，村级医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰，村级医应根据患者的实际情况提前提醒患者复诊及查痰，初治病人在治疗满初治病人在治疗满初治病人在治疗满初治病人在治疗满2 2 2 2、5 5 5 5和和和和6 6 6 6月时月时月时月时，复治病人在治疗满复治病人在治疗满复治病人在治疗满复治病人在治疗满2 2 2 2、5 5 5 5和和和和8 8 8 8个月时督促病人送痰复查个月时督促病人送痰复查个月时督促病人送痰复查个月时督促病人送痰复查。留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液应留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液应留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液应留痰注意事项：从家里带夜间痰和清晨痰来检查，痰液应为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰为从肺深部咳出的粘性或脓性的痰，或干酪痰、血痰,不不不不要留口水痰，痰量应为要留口水痰，痰量应为要留口水痰，痰量应为要留口水痰，痰量应为3-53-53-53-5毫升毫升毫升毫升 运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多层包裹，运运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多层包裹，运运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多层包裹，运运送痰液的注意事项：密闭痰盒并应塑料袋多层包裹，运时尽量避免颠簸时尽量避免颠簸时尽量避免颠簸时尽量避免颠簸治疗管理步骤中华医生网收集编目 http:/www.dr- 县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次县级医生对患者的访视应结合对乡、村的督导一起进行，每次督导时随机抽取几个患者进行访视。督导时随机抽取几个患者进行访视。督导时随机抽取几个患者进行访视。督导时随机抽取几个患者进行访视。乡（镇）级医生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视乡（镇）级医生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视乡（镇）级医生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视乡（镇）级医生对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4 4 4 4次，其中次，其中次，其中次，其中强化期强化期强化期强化期2 2 2 2次，同时对村卫生室和村医生进行督导。次，同时对村卫生室和村医生进行督导。次，同时对村卫生室和村医生进行督导。次，同时对村卫生室和村医生进行督导。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）医生）医生）医生）至少至少至少至少每两周访视一次患者每两周访视一次患者每两周访视一次患者每两周访视一次患者。治疗管理步骤中华医生网收集编目 http:/www.dr- 2015201520152015年年年年6 6 6 6月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下月，国家卫计委、财政部和中医药管理局联合下发了发了发了发了关于做好关于做好关于做好关于做好2015201520152015年国家基本公共卫生服务项目工作的年国家基本公共卫生服务项目工作的年国家基本公共卫生服务项目工作的年国家基本公共卫生服务项目工作的通知通知通知通知文件中，文件中，文件中，文件中，新增加新增加新增加新增加了了了了“结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务结核病患者健康管理服务，开开开开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药药药药。”经费补助标准由每年人均经费补助标准由每年人均经费补助标准由每年人均经费补助标准由每年人均35353535元提高至元提高至元提高至元提高至40404040元。元。元。元。工作任务目标工作任务目标工作任务目标工作任务目标：(十十十十)以县以县以县以县(区、市区、市区、市区、市)为单位，报告发现的结核病患者为单位，报告发现的结核病患者为单位，报告发现的结核病患者为单位，报告发现的结核病患者(包括包括包括包括耐多药患者耐多药患者耐多药患者耐多药患者)管理率达到管理率达到管理率达到管理率达到90%90%90%90%以上以上以上以上。40中华医生网收集编目 http:/www.dr- http:/www.dr- http:/www.dr- 2 2 2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、周，咯血、血痰，或发热、盗汗、周，咯血、血痰，或发热、盗汗、周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写别诊断的基础上，填写别诊断的基础上，填写别诊断的基础上，填写“双向转诊单双向转诊单双向转诊单双向转诊单”。推荐其。推荐其。推荐其。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。到结核病定点医疗机构进行结核病检查。到结核病定点医疗机构进行结核病检查。到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 1 1 1周内周内周内周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。时就医。时就医。时就医。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 1 1 1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的化疗方案，告知督导人员患者的化疗方案，告知督导人员患者的化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗肺结核患者治疗肺结核患者治疗肺结核患者治疗记录卡记录卡记录卡记录卡”或或或或“耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者服药卡”的填写方的填写方的填写方的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 2 2 2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。做好防护工作，防止传染。做好防护工作，防止传染。做好防护工作，防止传染。（3 3 3 3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4 4 4 4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。症等异常情况时，要及时就诊。症等异常情况时，要及时就诊。症等异常情况时，要及时就诊。若若若若72727272小时小时小时小时内内内内2 2 2 2次访视均未见到患者，则将访视结果次访视均未见到患者，则将访视结果次访视均未见到患者，则将访视结果次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。向上级专业机构报告。向上级专业机构报告。向上级专业机构报告。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 1.1.1.1.督导服药督导服药督导服药督导服药（1 1 1 1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。进行直接面视下督导服药。进行直接面视下督导服药。进行直接面视下督导服药。（2 2 2 2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。下进行。下进行。下进行。中华医生网收集编目 http:/www.dr- 对于由医务人员督导的患者，医务人员至对于由医务人员督导的患者，医务人员至少少每月记录每月记录1 1次次对患者的随访评估结果；对对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内机构要在患者的强化期或注射期内每每1010天天随访随访1 1次，继续期或非注射期内次