支气管肺炎诊疗常规.ppt

支气管肺炎诊疗常规晋江市医院晋南分院 蔡英祥 概述支气管肺炎又称小叶性肺炎，以婴幼儿多见。按病程可分为急性（病程1月内）、迁延性（病程13月内）、慢性（病程3月以上）。临床表现1症状 多见于3岁以下婴幼儿。可继发于上感或支气管炎后，也可以骤然起病。呼吸道症状 咳嗽、咯痰、气急、发绀等。全身及伴随症状 可有发热。可合并腹泻、呕吐、皮疹、腹痛、胸痛等。临床表现2体征呼吸浅促，可有三凹征，两肺可闻及固定中小湿啰音及干啰音。临床表现3辅助检查1）病原学检查 非特异性检查：白细胞计数与分类：白细胞总数可升高或正常，分类以中性粒细胞为主。支原体感染时白细胞总数可正常或高于正常，分类以中性为主。沙眼衣原体感染时白细胞总数可正常或降低，分类以淋巴为主。CRP：正常20 mg/L，病毒性肺炎多正常，支原体肺炎介于两者之间。在细菌感染时CRP升高与感染严重程度成正比。临床表现 特异性检查：根据临床及非特异性病原学检查结果有选择性地进行痰液涂片及细菌培养以明确感染病原菌。疑为细菌性肺炎者应送血培养。胸腔积液者应行胸水培养。2）重症肺炎者进行血气分析，明确有无酸碱失衡及电解质紊乱。3）胸部X片：可有肺纹理增粗及有斑片影。各种肺炎的表现详见具体疾病。4）必要时可行胸部CT检查。诊断要点具有上述临床表现，但需除外毛细支气管炎、支气管哮喘、肺结核才能诊断。鉴别诊断除依靠咳嗽、发热或伴气促的临床症状外，体征两肺可闻及固定中小湿啰音及干啰音，胸片可有肺纹理增粗及有斑片影。需要排除的主要疾病有：支气管哮喘：多有反复咳嗽、气喘史，骤发骤止，发作时两肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长，支气管解痉剂效果好，有过敏体质史、哮喘家族史者更加支持。诊断要点肺结核：慢性起病多见，多有结核患者接触史，临床可表现为、潮热、盗汗、消瘦，胸片可发现结核灶，PPD实验阳性，痰液可找到结核菌。支气管异物：有明确异物吸入史，有剧烈呛咳、呼吸困难表现，查胸部CT可见异物入院标准除有呼吸道症状：发热或咳嗽、咯痰或气急、发绀等外，伴或不伴有肺部体征：两肺可闻及固定中小湿啰音及干啰音；或胸部X片：可有肺纹理增粗及有斑片影。治疗方案及原则1、一般治疗 包括休息、合理饮食，保持呼吸道通畅，室内空气新鲜。治疗方案及原则2、对症支持治疗1）退热 高热者可采用布洛芬制剂或对乙酰氨基酚制剂降温。2）止咳化痰 镇咳药物（干咳者）（注：婴幼儿慎用）、化痰（痰多者）；婴儿可予吸痰。3）雾化吸入 普米克令舒+异丙托溴铵+硫酸特布他林，23次/日。4）吸氧（高碳酸血症者应低流量鼻导管吸氧）、镇静（忌用吗啡）。治疗方案及原则5）肺部叩打。6）必要时镇静 常用苯巴比妥钠针35mg/kg次。7）维持体液及酸碱平衡，每日补足生理需要量，注意输液速度。8）同时治疗营养不良、佝偻病、腹泻等。治疗方案及原则3、病原治疗1）抗生素治疗 一般患儿至少应覆盖肺炎球菌和流感嗜血杆菌，严重者应考虑到金黄色葡萄球菌可能。轻中度肺炎首选青霉素G、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、第一代头孢菌素(头孢拉定/头孢唑啉/头孢羟氨苄)；备选第二代头孢菌素(头孢克洛)；考虑非典型菌或百日咳杆菌引起者用大环内酯类(红霉素/阿奇霉素等)。治疗方案及原则重症需住院治疗者，选用下列方案之一：美洛西林+舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦或头孢曲松或头孢噻肟；头孢西丁，适用考虑MSSA、MSSE肺炎者；大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟，适用考虑MSSA、MSSE重症肺炎者或高度怀疑非典型菌感染者。治疗方案及原则应根据细菌培养及药物敏感试验结果及初步治疗反应调整药物，疗程12周左右；或症状、体征消失3天。疑有肺炎支原体感染，疗程23周左右。2）抗病毒药物 三氮唑核苷对呼吸道合胞病毒（RSV）有一定疗效。对疑腺病毒、疱疹病毒、EB病毒感染所致病例，可选用阿昔洛韦或更昔洛韦静脉滴注。可应用干扰素雾化吸入。治疗方案及原则4、激素的应用 一般不用激素，在下列情况下可应用激素：1）严重中毒症状 如中毒性脑病、超高热、休克等。2）喘憋严重者可予甲基强的松龙12mg/kgd，应用35天。治疗方案及原则5、心力衰竭的处理1）强心：毒毛旋花子甙-K：0.0070.01mg/kg次+4:1液10ml静脉缓注，必要时68小时重复一次。毛花甙丙（西地兰）：饱和量2岁以下0.030.04mg/kg，2岁以上0.020.03mg/kg，首剂给1/31/2量，余量分2次每隔6小时给予。必要时在洋地黄饱和后12小时，开始给予地高辛维持。治疗方案及原则2）血管活性药物：多巴胺：剂量为25ug/kgmin，静脉泵维持；常合用多巴酚丁胺，剂量为多巴胺的一倍。两者的作用为增加心肌收缩力及减轻心脏前后负荷。开博通：剂量为0.51mg/kg次，每812小时一次，以减轻心脏前后负荷；常用于顽固性心力衰竭或有左向右分流的先天性心脏病患者。3）利尿：尿少者可给予呋塞米（速尿），剂量为0.51mg/kg次，46小时可重复应用。4）给氧、镇静、控制输液速度及量。治疗方案及原则6、中毒性脑病的处理止惊、脱水、利尿、改善脑细胞代谢及清除氧自由基。治疗方案及原则7、呼吸衰竭的处理是指严重的呼吸功能不全导致的低氧血症和/或高碳酸血症，并可引起生命器官功能障碍的临床综合征。处理原则为维持足够的氧气和通气，保护重要脏器，治疗并发症。1）一般治疗 平卧位时肩部略垫高以开放气道；维持正常体温；保持安静；呼吸急促、三凹征明显时应予禁食；治疗方案及原则2）维持体液及酸碱平衡，每日补足生理需要量，注意输液速度，当pH7.2,BE-8mmol/L以上时，可用碳酸氢钠纠正，所需的碳酸氢钠mmol数=-BE体重（kg）0.3，先用半量，以葡萄糖液或注射用水将5%的碳酸氢钠等量或两倍稀释后静脉滴入。可简化为所需的5碳酸氢钠ml数=（BE体重kg）4。3）纠正贫血 使Hb维在110120g/L。治疗方案及原则4）呼吸治疗 保持呼吸道通畅 胸部物理治疗包括吸痰、翻身、拍背；吸氧；雾化吸入以稀释痰液。氧疗 鼻导管给氧用于仅需低浓度氧者；面罩给氧用于需中等浓度氧者，应注意二氧化碳滞留；头罩给氧用于需中高浓度氧者，亦须注意二氧化碳滞留；皮囊加压给氧常在复苏时应用。氧疗时注意氧中毒、抑制呼吸、吸收性肺不张等副作用。机械通气 用于普通氧疗不能纠正的低氧血症或血二氧化碳明显滞留者。出院标准体温正常至少3天以上咳嗽症状消失肺部体征消失胸片检查斑片状阴影已吸收。崇德 精医 博爱 奉献