重症哮喘的机械通气治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,急性重症哮喘的有创机械通气治疗,北京朝阳医院呼吸重症监护病房,呼吸治疗师 夏金根,2010-4-30,2,病史简介,患者，女，,68,岁,主诉：发作性喘息,50,年，再发伴发热,5,天,入院日期：,2009,年,11,月,6,日,既往史：否认高血压、糖尿病等病史,个人史：无,3,现病史,50,年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近,30,多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解,5,天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药后无缓解。并于入院前,1,天出现发热，最高体温,38.2,，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。,患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托林、喘康速等）,4,入院查体,T 36.8,，,P 90,次,/,分，,RR 30,次,/,分，,BP 140/90 mmHg,。神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。,辅助检查：,血气分析（,11,月,5,日）,pH 7.406,，,PaCO,2,35.8 mmHg,PaO,2,98.7mmHg,血常规：,WBC 11.92*10,9,/L,，,N%88.8%,5,诊断,支气管哮喘,哮喘持续状态,支气管炎,6,入院后常规治疗,鼻导管吸氧,4 L/min,充分补液：每日,1000 ml,静点甲强龙：,80mg qd,扩张气道：氨茶碱,0.25 qd,抗生素：马斯平,2g bid,局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒,其他对症治疗,7,经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁,复查血气（,11.6-5PM,）：,pH 7.255,，,PaCO,2,75.5,mmHg,PaO,2,83.5mmHg,。,给予无创通气：,IPAP 12 cmH,2,O,EPAP 4 cmH,2,O,，氧流量,5L/min,。因患者不耐受，间断使用,NIV,共,1,小时,再次复查血气（,11.6-9PM,）：,pH 7.311,，,PaCO,2,56.9 mmHg,PaO,2,47.1mmHg,（鼻导管,4L/min,）,8,11.6-0AM,：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇发绀，,HR 130,次,/,分，,RR 30,次,/,分，,BP 190/90 mmHg,，,SpO,2,72%,（,4L/min,），双肺大量哮鸣音。,为进一步诊治收入,RICU,。,9,入,RICU,查体（,11.7-1AM,）,HR 154,次,/,分，,RR 29,次,/,分，,BP 171/107 mmHg,，,SpO,2,88%,（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音,因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管,(,管径,8mm),行有创机械通气治疗,如何设置模式和参数？,注意事项？,10,11,支气管哮喘的定义,由多种细胞和细胞组分参与的,气道慢性炎症,气道的高反应性,可逆性气道受限,反复发作的喘息,可自行缓解或经治疗缓解,12,气道的病理改变,正常气道,哮喘患者气道,13,气管内大量分泌物的形成,粘液栓的形成,14,与机械通气相关的呼吸力学特征,动态肺过度充气（,DPH,）,气道阻力的增加,大气道痉挛,肺弹性回缩力的降低,吸气肌持续的活动,15,动态肺过度充气,16,与机械通气相关的呼吸力学特征,病变不均一性,呼气末,吸气末,17,机械通气技术,插管指针,模式的选择,参数的设置和调节,外源性,PEEP,的作用,过度充气的监测,18,气管插管时机,主要根据临床判断,给予常规治疗后病情进行性加重,窘迫症状进行加重,CO,2,进行性升高,出现意识障碍,插管上机宜早不宜迟,19,重症哮喘患者的机械通气目的,满足最基本的通气和氧合,减轻动态肺过度充气,控制性低通气,允许性高碳酸血症,20,模式的选择,容量控制通气,优点,保证通气,加强雾化效果,缺点,加重过度充气,压力控制通气,优点,减少过度充气的发生,人机协调性好,缺点,不能保证潮气量稳定,低通气,过度充气,21,模式的选择,压控和容控通气模式的选择,重症患者早期可选用容量通气模式,病情缓解后尽量选用压力通气模式,早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气,患者呼吸窘迫症状明显,呼吸频率很快,22,容量控制模式,23,参数的设置,如何降低,DPH,？,小潮气量,低通气,慢频率,长呼气,24,潮气量、呼吸频率和分钟通气量与,DPH,分钟通气量相同条件下,低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小,分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大,潮气量相同条件下,呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小,Tuxen DV,et al.Am Rev Respir Dis,1987,136:872879,25,呼气时间与,DPH,呼气时间越长，吸气末肺容积越小,当呼气时间长于,4s,后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响,26,因此，减轻肺过度充气可通过,降低分钟通气量,减少潮气量,减慢呼吸频率,延长呼气时间,缩短吸气时间,增加吸气流速,27,吸气流速波形的选择,方波,吸气时间短,峰压高,气体分布不均匀，加重局部过度充气,低减波,气体分布均一,吸气时间长,28,外源性,PEEP,早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者,逐渐增加,PEEPe,，吸气末肺容量与,FRC,均显著增加，伴,Pplat,升高。,食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低,行控制通气时不应应用,PEEPe,Tuxen DV.Am Rev Respir Dis,，,1989,，,140:59,29,内源性,PEEP,的形成特点,主要由于气道阻力的增加,大气道的痉挛,无气道的动态塌陷,区别于,COPD,患者,控制通气时，,PEEP,会增加气体呼出的阻力,30,外源性,PEEP,的设置,当病情缓解后，可给予低水平,PEEPe,（,8cmH,2,O,）,作用原理相当于,COPD,患者,缓解吸气触发做功,31,哮喘患者初始参数的设置,Oddo M,et al.,Intensive Care Med,2006,32:501510.,32,病例的初始设置,33,呼吸力学指标测量,内源性,PEEP,=15 cmH,2,O,34,呼吸力学指标测量,气道阻力,(R),=43(cmH,2,O*s)/L,肺顺应性,(C),=16 ml/,cmH,2,O,(,),=350/(24-15),=38.9,ml/cmH,2,O,35,其他综合治疗方面,力月西镇静,加大补液量：,每日,3000 ml,增大甲强龙剂量：,120mg qd,加强抗感染：,舒普生,3g q8h+,可乐比妥,0.3 qd,扩张气道：,氨茶碱,0.25 qd,局部雾化吸入治疗：,万托林和普米克令舒,其他对症治疗,：抗凝,综合治疗非常重要,36,11.7-8AM,自主呼吸恢复后,37,38,呼吸力学指标变化,39,血气指标变化,40,氧合指数,41,哮喘患者机械通气相关的并发症,通气血流比失调,血流流向通气正常的肺组织,气压伤,循环抑制,低血压,心脏停搏,-,由于动态肺组织过度充气的结果,42,肺过度充气的监测,吸气末肺容积（,V,EI,）,20ml/kg,，说明通气较为安全,需肌松剂，限制了临床应用,内源性,PEEP,主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响,要求,5 cmH,2,O,平台压（,Pplat,）,主要监测气压伤的危险,要求,30 cmH,2,O,43,11.10-3PM,因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，血气恢复正常，故给予拔除气管插管,给予鼻导管吸氧,2.5 L/min,11.13,转出,RICU,