血液病护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液系统疾病病人的护理,血液系统的结构及功能,造血器官,/,组织包括骨髓、（肝）脾、淋巴结、各处淋巴组织和单核,-,巨噬细胞系统,造血干细胞（,HSC,）,起始细胞（多能,/,全能干细胞）,分化,造血祖细胞（红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系）,细胞因子调控,不断自我更新复制,多向分化与增殖,动态平衡,Introduction,血液系统疾病的概述,概述,Introduction,疾病的特点,原发或主要累及血液和造血器官的疾病。包括各种红细胞疾病、白细胞疾病、出血性疾病。,共同表现为外周血,(,血细胞和血浆成分,),的病理性改变,机体免疫功能低下及出凝血功能紊乱,骨髓、脾、淋巴结等器官的病理损害及功能异常。,Introduction,血液系统疾病的专科护理,1,饮食指导,(,加强营养支持疗法,),2,症状护理,(,预防和控制感染,/,出血,),3,各种化疗药物的配制与,4,心理护理,应用,成分输血的护理,5,Introduction,护理评估,(assessment),主观方面,(subjective),病史,1,.,患病情况及治疗经过,起病方式、发病时间、诱因、主要的症状,/,体征,面色苍白、疲乏无力、活动后心悸、气短、头晕,/,头痛、,食欲差、记忆力降低,贫血,发热、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛、咽痛、,皮肤疖肿,感染,皮肤粘膜,/,关节腔内出血、呕血、便血、咯血、,月经过多,出血,浅表淋巴结进行性、无痛性肿大,恶性淋巴瘤,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,护理评估,(assessment),主观方面,(subjective),病史,2.,病人一般情况,既往史、家族史、接触史、个人史,（职业、居住情况、饮食习惯、月经,/,分娩情况）,3.,病人心理及社会支持,性格特征、疾病认知、角色转换,家庭支持、医疗保障,/,救助基金,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,护理评估,(assessment),客观方面,(objective),身体评估,1.,一般状态,意识状况,-,颅内出血、,CNS-L,表现,体温增高,-,感染征象,心率增快,-,心衰、心包浸润、休克,血压改变,-,贫血、出血或感染性休克,呼吸改变,-,感染、浸润,面容与外貌,-,贫血、药物性脱发、满月脸,体位,-,贫血、脾肿大,营养状况（皮下脂肪、身高,/,体重）,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,护理评估,(assessment),客观方面,(objective),身体评估,2.,皮肤粘膜,口唇、甲床、掌心、结膜、脸颊苍白,贫血,瘀点、瘀斑、鼻扭、牙龈出血、血肿,出血,口腔溃疡、白斑、咽充血、扁桃体肿大、疖疮、肛周脓肿,感染,紫蓝色皮肤结节,（皮肤粒细胞肉瘤,）,浸润,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,护理评估,(assessment),客观方面,(objective),身体评估,3.,浅表淋巴结,颌下、腋下、锁骨下淋巴结肿大，表现有,/,无压痛、活动度、数量、大小,4.,胸部检查,胸骨中下段压痛,/,叩痛,-,白血病,5.,腹部检查,淋巴结、肝脾大小,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,护理评估,(assessment),实验室检查,(Lab test),血常规,红细胞计数,M,45.5 10,12,/L,；,F,3.55.0 10,12,/L,血红蛋白,M,120-160g/L,；,F,110-150g/L,90g/L,-,轻度贫血,6090g/L,-,中度贫血,3059g/L,-,重度贫血,30g/L,-,极重度贫血,白细胞计数,(4-10)10,9,/L,-,正常,中性粒细胞绝对值,1.5 10,9,/L,-,粒细胞减少症,中性粒细胞绝对值,0.5 10,9,/L,-,粒细胞缺乏症,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,护理评估,(assessment),实验室检查,(Lab test),血常规,网织红计数占,0.5-1.5%,血小板计数,100-30010,9,/L,5010,9,/L,病人即有出血症状,2010,9,/L,病人即有严重出血的可能,骨髓细胞检查,正常,增生活跃；粒：红比例,2-4,：,1,；,少见原始幼稚细胞，以中晚幼阶段居,多,;,巨核细胞易见。,出、凝血功能检查,BT CT TT APTT,毛细血管脆性试验（束臂试验）,血液系统疾病的护理,Hematologic nursing,贫 血,(,Anemia),缺铁性贫血,(iron deficiency anemia,IDA),巨幼细胞性贫血,(megaloblastic anemia,MA),再生障碍性贫血,(aplastic anemia,AA),溶血性贫血,(hemolytic anemia,HA),血液系统疾病护理,Hematologic nursing,贫血的临床表现,最早表现,疲乏、困倦、柔弱无力、皮肤粘膜苍白,神经系统表现,头晕（痛）、耳鸣、失眠、记忆力下,降、注意力不集中、晕厥,呼吸系统表现,代偿性呼吸加快、呼吸困难,心血管系统表现,心悸、气促、贫血性心脏病,消化系统表现,食欲不振、恶心、腹泻,/,便秘和舌炎,泌尿生殖系统表现,蛋白尿、夜尿增多、月经失,调、性功能减退,贫血病人的护理,Anemia nursing,Clinical Features,贫血的临床表现取决于：,贫血的病因；,血液携氧能力下降的程度；,血容量下降的程度；,贫血的速度；,机体对缺氧的代偿能力和耐受能力,贫血病人的护理,Anemia nursing,活动无耐力,与贫血引起全身组织缺氧有关,摄入,营养失调,需要量,低于机体需要量,丢失,吸收,潜在并发症,与用药有关,贫血病人的护理,Anemia nursing,护理诊断（,problem),Hospital,活动无耐力,(Active Disability),病情监测,症状、体征、对活动的耐受能力、化验结果,休息与活动,休息可减少氧的消耗,轻、中度或缓慢贫血,注意休息,适度的自理活动,活动量为不感疲劳、不加重,症状为适宜,活动中脉搏,100,次,/,分为度,中度以上或短期内明显贫血、显著缺氧症状,卧床休息 抬高床头（半坐卧位）,保持温暖的室温环境,给氧,改善组织缺氧症状 氧流量,25L/,分,贫血病人的护理,Anemia nursing,营养失调,(Altered Nutrition),正确的饮食指导（,recommend),含铁,/,叶酸,/B,12,丰富的食品,动物内脏、瘦肉、鸡蛋黄、鱼、谷类、黑木耳、海产品及各种绿叶蔬菜,(Fe,3+,),和水果,纠正偏食、挑食和长期素食,荤素结合 补铁的同时给予高蛋白和高热量,少食多餐 经常变换食品,高蛋白、高维生素、易消化食物 注意色、香、味,促进食物铁的吸收,进食服用,VC,，避免与牛奶、浓茶、咖啡同服,蔬菜在烹饪过程中不要用酸处理 ，破坏叶酸,50%,以上，急火快炒；进食服用,VC,，促进叶酸的吸收；使用铁制器皿,贫血病人的护理,Anemia nursing,营养失调,(Altered Nutrition),输血或成分输血,输注红细胞悬液,溶血性贫血应输注,洗涤红细胞,需根据贫血程度控制输注速度，预防发生心衰,严重贫血病人输注速度应,1ml/h/kg,贫血病人的护理,Anemia nursing,营养失调,(Altered Nutrition),口腔黏膜受损,口腔炎 舌炎,晨起、睡前、饭前,/,饭后漱口（硼酸水、生理盐水、医用漱口水），保持口腔清洁，减少感染机会,溃疡面贴敷溃疡膜，涂擦复方碘甘油,疼痛不能耐受者，可在漱口水中加用少量的利多卡因,进食避免过热或过辣的刺激性食物,贫血病人的护理,Anemia nursing,潜在并发症,(complication),应用铁剂,口服：,恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠,道反应,饭后或餐中服用,避免与牛奶、茶、咖啡及抗酸药同服，可服,VC,等酸,性、稀盐酸等酸性药物或食物,使用吸管,大便变黑 作好解释,按剂量、疗程服药，定期复查，,Hb,正常后继续 服用,3-6,月 补充体内储存铁,贫血病人的护理,Anemia nursing,潜在并发症,(complication),应用铁剂,注射：,局部肿痛、硬结、皮肤发黑和过敏反应,采取深部肌肉注射,经常更换部位 避免硬结及皮肤染色,首次,0.5ml,试验剂量，备用付肾抢救,不在皮肤暴露部位注射,抽取药液后更换针头,“,Z”,型或留空气注射法,贫血病人的护理,Anemia nursing,(MA),潜在并发症,(complication),饮食指导,蔬菜在烹饪过程中不要用酸处理 ，破坏叶酸,50%,以上，急火快炒；进食服用,VC,，促进叶酸的吸收；使用铁制器皿,应用,VitB,12,观察过敏反应,严重贫血病人，特别是老年人或有心血管疾患，在补充叶酸及,VitB,12,后要及时注意补钾，防止血钾大量进入新生成的红细胞内而发生低血钾。,贫血病人的护理,Anemia nursing,AA Nursing Problem,有感染的危险,粒细胞减少有关,活动无耐力,机体组织缺氧有关,有损伤的危险,血小板减少有关,身体意像紊乱,雄激素不良反应,贫血病人的护理,Anemia nursing,（,AA),潜在并发症,(complication),应用雄激素,不良反应,面部座疮,/,毛发增多,/,声音变粗,/,女性,闭经,/,乳房缩小,/,性欲增加（男）,丙酸睾丸酮,采用深部、缓慢、分层肌肉注射,为油性剂，不易吸收，形成硬结或,发生无菌性坏死。,需轮换注射部位，及时采取局部的理疗,病情观察，定期复查血象及肝功能,心理护理,身体意像紊乱,贫血病人的护理,Anemia nursing,（,AA),潜在并发症,(complication),应用免疫抑制剂,环磷酰胺,出血性膀胱炎,每日饮水量,3000ml,长春新碱,末梢性神经炎,注意四肢末端的温度,生活护理，避免外伤,ATG/ALG,骨髓抑制,保护性隔离,预防和控制感染和出血，纠正贫血,贫血病人的护理,Anemia nursing,（,HA),潜在并发症,(complication),应用肾上腺糖皮质激素,严格避免感染、高血糖、高血压、消化道出血,监测各项指标,遵医嘱正确用药,使用胃黏膜保护剂，补充钙制剂,采取保护性隔离,贫血病人的护理,Anemia nursing,（,HA),潜在并发症,(complication),急性肾衰竭,病情检测：生命体征、出入量、血红蛋,白浓度等实验室结果,饮食指导：多喝水、勤排尿,输液和输血：严格掌握适应症,不宜久置和加温输入红细胞悬液,严格执行操作规程,严密观察病情变化,贫血病人的护理,Anemia nursing,白血病护理,nursing of leukemia,血液系统疾病护理,Hematologic nursing,白血病,概念 起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻停滞在细胞发育的不同阶段。,分类 急性,FAB,法,ALL,and,ANLL,慢性,CGL CLL,白细胞增多性,/,白细胞不增多性,我国急性多于慢性、急非淋多于急淋、,CGL,多于,CLL,临床表现 感染发热 出血 贫血,器官和组织浸润 外周血幼稚细胞,治疗 支持治疗 化学治疗（,诱导缓解,/,缓解后治疗,）,CNS-L,防治,BMT or HSCT,白血病护理,Nursing of leukemia,白血病的护理诊断,活动无耐力,与大量、长期放化疗、贫血有关,有损伤的危险,出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关,有感染的危险,与正常粒细胞减少、化疗有关,潜在并发症,与化疗药物不良反应,预感性悲哀,与治疗效果差、死亡率高有关,疼痛,脾胀痛,/,骨骼关节疼痛,与白血病细胞浸润、脾梗死有关,白血病的护理,Nursing of leukemia,有感染的危险,病情监测,密切观察体温变化,查找感染灶,根据相关症状或体征,配合标本采集,血液,/,痰液,/,尿液,/,粪便的,细菌培养及药敏,成熟粒细胞绝对值,0.510,9,/L,发生感染的可能性更大,白血病的护理,Nursing of leukemia,血培养关键点,采血时间,采血次数,Cockrill2004,年报告血培养检出率：,1,套,65%,；,2,套,80%,；,3,套,96%,接种血液数量,2,份 足量,需氧瓶厌氧瓶,使用含树脂培养瓶,最佳检出率,有感染的危险,预防呼吸道感染,-,保护性隔离,1.,无菌层流病房,100,级洁净病房（空气细菌数,3,个菌落,/,立方米）,2.,单人间 空气流通清新 空气和地面的消毒,紫外线或臭氧照射消毒,20-30min/,次,3.,减少探视 避免交叉感染 保暖防受凉,4.,严格执行无菌操作,白血病的护理,Nursing of leukemia,有感染的危险,预防口腔、皮肤及肛周感染,加强口腔护理,勤漱口：选用生理盐水,/,硼酸水；,1%3%,过氧化氢；,碳酸氢钠,/,制霉菌素溶液，,3,次,/,天，含漱时间,为,1520min/,次,出现口腔溃疡：疼痛严重者含漱液中加入,2%,利多卡因,止痛；含漱后在溃疡处涂,1%2%,碘甘油、甲,硝唑贴膜、锡类散等，涂药后,23h,可进食或饮水,大剂量,甲氨蝶呤,化疗后导致的口腔溃疡可采用,四氢叶酸钙,溶液含漱,/,口服,白血病的护理,Nursing of leukemia,有感染的危险,预防口腔、皮肤及肛周感染,保持皮肤清洁干燥,沐浴（床上擦浴或淋浴）,1-2,次,/,周，使用刺激性小的皂液，勤更换衣物，剪指甲；严格无菌技术操作（洗手、双消毒）,肛周坐浴,1,：,5000,高锰酸钾溶液,15-20,分钟,/,次，,1-2,次,/,日（便后,/,睡前），女病人每日清洁会阴,2,次，经期增加次数；,保持大便通畅,，防肛裂及发生脓肿，及时处理，局部切开引流，并且局部和全身抗生素治疗,白血病的护理,Nursing of leukemia,有感染的危险,加强营养支持,选用高蛋白、高热量、高维生素的清淡食物,/,静脉营养，提高机体免疫能力；补充水分,指导病人养成良好的卫生习惯,饮食卫生，禁止凉拌菜及生冷食品，正确地洗手，防止胃肠道感染,治疗配合,强有力的抗生素 （万古霉素,/,泰能,/,斯皮仁诺）,准确的剂量和给药时间,确保有效血药浓度,观察疗效和不良反应,白血病的护理,Nursing of leukemia,潜在并发症,静脉炎及组织坏死,静脉炎分：化学性静脉炎,/,机械性静脉炎,/,细菌性静脉炎,/,血栓性静脉炎,化学性静脉炎（,chemical phlebitis),静脉出现条索状红斑，温度较高，刺激性疼痛，有压痛或硬结；炎症消退后，损伤的血管内膜增生，导致管腔狭窄或闭塞，血流不畅。,若注射药物，极易出现药物,的渗漏，引起局部组织坏死。,白血病的护理,Nursing of leukemia,化学性静脉炎,原因：,刺激性药物及溶液,药物,PH/,渗透压超出正常范围,不合理的稀释、快速输注,微粒,留置针材质的差异性。,白血病的护理,Nursing of leukemia,静脉炎,药物外渗组织坏死,潜在并发症,化疗药物严重刺激血管内膜,化学性静脉炎,恩环类,米托恩琨,抗生素类,柔红霉素,/,去甲氧,表,/,阿霉素,生物碱类,长春新碱,高三尖杉酯碱,烷化剂,氮芥,白血病的护理,Nursing of leukemia,表阿霉素外渗,表阿霉素外渗,潜在并发症,预防措施,1.,合理选择使用 刺激性强的药物应选用,中心静脉,/,深静脉留置导管,外周静脉选用有弹性且直的大血管注射,避免在循环功能不良肢体注射,2.,避免药物外渗,输注药物前后均用生理盐水冲管,连用数种药物时应先用刺激性强的药物,拔针后局部按压数分钟,技术熟练避免反复穿刺导致药物外漏。,白血病的护理,Nursing of leukemia,上腔静脉,（,V.Cava superior,）,头静脉,(Cephalic Vein),肘正中静脉,(Median Cubital Vein),贵要静脉,(Basilic Vein),PICC,穿刺静脉的选择,(Selection of injective vein,in clinical treatment by PICC),不同部位血管的血流量,手背及前臂静脉,3000ml/d,，易于尿酸和化疗药物降解产物稀释和排泄，减少对泌尿系统的化学刺激；观察有无血尿及指肢末端骨痛的出现。,定期检查血尿酸含量，肾功，尿常规,遵医嘱预防性使用别嘌呤和碳酸氢钠，,保持输液量，适当水化和碱化；必要时在化疗前后应用利尿剂,白血病的护理,Nursing of leukemia,潜在并发症,其他副作用,化疗用药前后行心电监护，药物滴速,40,滴,/,分，观察心率、血压变化，及早发现药物对心脏传导造成的损害,做好脱发病人的心理护理，在注射前,10,分钟带冰帽，直到输注完毕,30-40,分钟脱下，以减少毛囊血流量，降低药物对毛囊的损伤,化疗药物鞘内注射应缓慢，协助病人采取头低抱膝侧卧位，注射后去枕平卧,4-6h,，观察有无头痛、发热反应,长春新碱引起手足麻木感，停药后可减轻或消失，加强指肢末端的保护,白血病的护理,Nursing of leukemia,预感性悲哀,评估病人心理状况,恐惧、忧伤、悲观等负面情绪,认识不良心理状况对疾病不利影响,指导病人及家属正确对待,帮助病人恢复自信心和恒心，建立良好的生活方式 保证充足休息睡眠时间和营养,耐心讲解、举例、现身说法、带假发，化疗间歇期适当做些有益活动,社会给于更大的关爱和支持,白血病的护理,Nursing of leukemia,疼 痛,卧床休息，减少活动，环境安静舒适,测量并记录脾的大小、质地，观察有无脾破裂或脾栓塞的表现,脾区疼痛可采左侧卧位，少食多餐减轻腹胀，尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免发生脾破裂,及时应用镇疼剂，减轻病人的痛苦,白血病的护理,Nursing of leukemia,谢谢,谢 谢,出血性疾病的护理,(Disorders of Hemostasis),青大医学院附院血液科,房芳,概述,出血,：血液（,红细胞,）从血管内流出或渗出到血管外。,止血,：,机体通过一系列反应使出血停止。,出血性疾病,：因,止血机制异常所引起的自发性出血或损伤后出血不止的疾病,。,两个途径,:,外源性途径,：,TF,与,FV,或,FVa+Ca,2+,内源性途径,：胶原暴露,-F,激活,.,三个阶段：,第一阶段：凝血活酶形成,形成,FXa+Ca,+,+FV+PF,3,的复合物（,凝血活酶,）,：,第二阶段：凝血酶形成：,第三阶段：纤维蛋白形成,凝血机制,凝血因子,已知参与凝血过程有,12,种，因子,IV,和,VIIXIII,，,PK,（激肽释放酶原）和,HMWK,（高分子量激肽原）,14,种凝血因子,除了钙离子（,F,）,外，其他均为蛋白质。,除钙离子和组织因子外，肝脏是主要合成部位。,II,、,VII,、,IX,、,X,因子的合成依赖于维生素,K.,除组织因子外其余,11,种因子均存在于血浆中,其中纤维蛋白原浓度最高，,VIII,因子最低。,三、抗凝和纤溶机制,（一）抗凝系统组成及作用：,1,、,抗凝血酶,(AT),：既往称,AT-III,，,其作用与肝素密切相关。灭活,FXa,、,IIa,。,2,、,蛋白,C,系统,：,包括,PC,、,PS,和,TM,等。该系统近来受到重视。灭活,FV,、,F,。,3,、,组织因子途径抑制物（,TEPI,）,：,4,、,肝素,：抗凝机制主要与,AT,密切相关。,纤溶激活：,内源性途径,:,Fa ,前激肽释放酶 激肽释放酶 纤溶酶原,-,纤溶酶,外源性途径：,组织损伤,t-PA,、,u-PA ,纤溶酶原,-,纤溶酶。纤溶酶 ,纤维蛋白,(,原,)-,小分子多肽,A,、,B,、,C,、,D,及,一系列碎片,(FDP),出血性疾病分类,Classfication,血管壁异常,：,血小板异常,：,凝血异常,：,抗凝及纤溶异常,复合止血异常,：,出血性疾病,特发性血小板减少性紫癜,(ITP),过敏性紫癜,(allergic purpura),血友病,(Hemophilia),弥漫性血管内凝血,(DIC),血液系统疾病护理,Hematologic nursing,ITP,护理诊断,有损伤的危险,出血 与血小板减少有关,有感染的危险,与糖皮质激素治疗有关,恐惧,害怕随时出血,潜在并发症,颅内出血,血液系统疾病护理,Hematologic disease,nursing,有损伤的危险,出血部位,-,皮肤黏膜,/,内脏 范围,出血量和出血时间,神志、生命体征、自觉症状,化验指标,PLT Hb,一,出血观察监测,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,二,预防或避免加重出血,PLT5010,9,/L,减少活动,PLT2010,9,/L,绝对卧床,预防皮肤黏膜出血,保持床单平整、衣物松软、皮肤清洁用刺激小的皂液。,静脉穿刺,/,采血应缩短压脉带绑扎的时间，避免用力拍打和揉搓，提高穿刺成功率；采取深部肌肉注射，拔针后延长局部按压时间，应交替更换穿刺或注射部位，以免局部出现血肿。,勤剪指甲，以免抓伤皮肤。,高热病人降温勿采用酒精擦浴法,有损伤的危险,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,预防皮肤黏膜出血,用软牙刷刷牙，忌用牙签；进食清淡、少油炸食物，避免过硬或过烫。,保持室内湿度,50,60%,，防止鼻黏膜干燥而增加出血的机会。可给予少许液体石蜡或软膏用棉签沾取涂擦鼻腔，增加黏膜柔软性。,防止鼻部外伤和外力撞击鼻部，忌用手抠鼻痂,勿用力擤鼻,保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，避免出现肛周黏膜的出血。,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,有损伤的危险,二、预防或避免加重出血,预防内脏出血,减少活动，避免关节过度负重和易致伤的运动，防止发生跌倒,/,碰撞。,进食易消化、无渣软食或半流质饮食，禁食过硬、粗糟食物，减少消化道出血的可能。,避免增加颅内压力，严禁用力排便；及时应用镇咳剂和抗生素控制肺内感染；有效地控制血压；保证充足睡眠；避免情绪激动。,Hemorrhagic disease nursing,出血性疾病的护理,有损伤的危险,三、出血的护理,鼻腔出血,棉球、明胶海绵、,1,：,1000,肾上腺素棉球填塞,局部冷敷,凡士林油纱布条行后鼻腔填塞术，滴入无菌液体石蜡保持黏膜湿润，出血停止三天后方可轻轻取出纱布条；若仍出血，需重新更换油纱再填塞。,保持口腔湿润舒适,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、出血的护理,牙龈出血,明胶海绵或肾上腺素棉球填塞口腔牙龈出血部位，进食常温食物，加强口腔护理，常用多贝尔氏液漱口，及时清除口腔内陈旧血块，以免影响食欲或引起感染。,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、出血的护理,关节腔出血,出血肢体制动，固定于功能位；出血部位采用绷带压迫、冷敷止血；随时注意观察测量血肿范围，并作好记录，以判断出血是否停止；待出血停止后方可行热敷。,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、出血的护理,消化道出血,少量出血可进食温凉流质饮食；大量出血应禁食，及时口服或静脉应用止血药物；准确记录病人的出入量，随时观察血压变化及大便的颜色。,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,泌尿系出血,密切观察尿液颜色的变化，随出血的停止，尿色由鲜红色变为洗肉水样。鼓励病人多饮水，避免陈旧血块阻塞尿道。,三、出血的护理,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,三、出血的护理,颅内出血,绝对卧床，及早镇静保护,保持呼吸道通畅，防止呕吐物反流,吸氧，减轻出血,快速建立两条静脉通路,甘露醇、高渗糖、激素、成分血,留置尿管 观察尿量变化,密切观察记录意识、瞳孔及生命体征等指标,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,三、出血的护理,输注成分血制品,遵医嘱及时输注,新鲜血浆或浓缩血小板悬液,(,必要时输注新鲜全血,/,浓缩红细胞）。严格执行两人核对制度（包括采血和输注）；在取放血小板过程中应轻轻摇动血袋使血小板悬起，摇匀时出现云雾状为合格；从血库取来的血小板应尽快输用，以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平，一般要求在,20,30,分钟内输完（血浆于采集后,6H,内）；若因故未及时输用，则应在常温下放置并且每隔,10,分钟左右轻轻摇动血袋，不可放入冰箱暂存。,输注,因子，,NS,稀释勿震荡，以免泡沫形成影响输注。,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险,AP,护理诊断,有损伤的危险：,出血,与血管壁的通透性和脆性增加有关,疼痛,：,腹痛、关节痛,与局部过敏性血管炎性病变有关,潜在并发症：,慢性肾炎、,CRF,与肾小球毛细血管受累有关,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,有损伤的危险（,AP),避免诱因,食物、药物、接触物、花粉,休息与饮食,卧床休息 避免过早活动,饮食指导 避免蛋白质等致敏食物摄入,清淡、易消化软食,/,半流质,消化道出血避免过热或禁食,病情观察,治疗配合 正确规律给药（激素,/,环磷酰胺）,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,疼痛（,AP),病情监测,腹痛 部位,/,性质,/,程度,/,时间,/,伴随症状,/,查体,粪便颜色,/,性质,关节痛 部位,/,数目,/,局部情况,/,功能,对症护理,舒适体位 屈膝平卧位,局部关节制动,遵医嘱应用解痉剂,/,消炎止痛剂,观察药效并注意预防不良反应,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,Hemophilia,护理诊断及措施,有损伤的危险,预防出血,/,出血处理,输注各种凝血因子制品,冷沉淀物解冻（,37,）融化快速输入,有失用综合征的危险,评估关节外形,/,活动度,关节康复训练 避免过早行走,/,股四头肌收缩,理疗,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,弥散性血管内凝血,(disseminated intravascular,coagulation DIC,）,弥散性血管内凝血（,DIC,）是一种发生在多种疾病基础上，由多种致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身弥散性微血栓形成，凝血因子被大量消耗并激发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭乃至多器官功能衰竭的临床综合症。,概念,DIC,病理发展过程,初发性高凝期：为,DIC,的早期改变。,消耗性低凝期：出血倾向显著，,PT,显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成,DIC,的主要临床特点及实验室检查异常。,继发性纤溶亢进期：多出现在,DIC,后期。,DIC,护理诊断及措施,有损伤的危险,：,出血,出血观察 部位,/,性质,手术切口、穿刺注射点持续渗血,指标监测,正确及时采集和送检各种标本,抢救配合,迅速建立静脉通道,保证物品和药物应用,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,DIC,护理措施,用药护理,(,肝素,）,正确配置，掌握剂量、用法,观察出血状况,监测各项实验室指标,CT PT APTT,观察不良反应 鱼精蛋白静注中和,1mg,鱼精蛋白中和,1mg,肝素（,128u,）,常用制剂：肝素钠,12800u/100mg/2ml/,支,肝素使用指征,1,）,DIC,早期（高凝血期）；,2,）血小板及凝血因子呈进行性下降、微血管栓塞表现明显的患者；,3,）消耗性低凝期但因病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下应使用。,肝素,使用,禁忌症,手术后或损伤面未经良好止血者；,进期有大咯血者如：结核病或大量出血的活动性消化性溃疡；,蛇毒所致,DIC,；,DIC,晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。,以上为相对禁忌，封闭器官出血（颅内、脊髓、心包等）则为绝对禁忌。,DIC,护理诊断及措施,潜在并发症,：,休克、多发性微血管栓塞,密切观察生命体征、神志、尿量（,24h,出入量,观察皮肤颜色、温湿度,重要脏器栓塞症状和体征,肺、脑、肾、皮肤,体位,/,吸氧,/,保暖,/,皮肤,/,进食,出血性疾病的护理,Hemorrhagic disease nursing,POINTS,出血性疾病常见护理问题,鼻出血的预防和护理,颅内出血的预防和急救护理,DIC,的肝素用药护理,谢谢！,血液系统疾病护理,Hematologic nursing,Nursing of lymphoma,淋巴瘤的护理,淋巴瘤,概念,原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤,分类,HD,and,NHL,表现,无痛性淋巴结肿大,肝脾大及各系统受浸润表现 恶液质,治疗,Irradiatian and Chemotherapy,CHOP,方案,淋巴瘤护理,Nursing of lymphoma,护理诊断,体温过高,与,HD,或感染有关,皮肤完整性受损的危险,与放疗引起皮肤损伤有关,潜在并发症,化疗及放疗反应,营养失调,持续高热或放、化疗有关,淋巴瘤护理,Nursing of lymphoma,皮肤的观察,发红、瘙痒、灼热感,渗出或水泡形成,淋巴瘤护理,Nursing of lymphoma,皮肤完整性受损的危险,皮肤完整性受损的危险,预防皮肤损伤,局部避免冷、热刺激，减少对放射区皮肤的机械性刺激,避免阳光直接照射,禁用刺激性强的化学物品，保持局部清洁干燥,穿着宽大、纯棉柔软的内衣,淋巴瘤护理,Nursing of lymphoma,皮肤完整性受损的危险,放射损伤皮肤的护理,皮肤发热、痒感 及早涂擦油性软膏,局部灼痛（干反应）氢化可的松软膏外擦,局部渗液或水泡（湿反应）氢化可的松软膏或硼酸软膏外敷后加压包扎,1-2,天，渗液吸收后暴露局部,局部溃疡坏死 局部清创、植皮,全身抗感染治疗,淋巴瘤护理,Nursing of lymphoma,