DRGs(医保支付方式介绍).ppt

医保支付方式介绍医保支付方式介绍一、国内外支付方式简介一、国内外支付方式简介二、我国价格政策二、我国价格政策三、支付方式改革的趋势与必然三、支付方式改革的趋势与必然四、四、DRGs介绍介绍五、我国目前情况举例五、我国目前情况举例一、国际实施收费的主要方式一、国际实施收费的主要方式按服按服务项目收目收费按服按服务单元收元收费按人按人头收收费按住院床日收按住院床日收费按按单病例收病例收费按疾病按疾病诊断相关分断相关分组定定额（DRGs)我国目前实行的医疗服务收费方式主要是我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费按服务项目收费按服务项按服务项目付费目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按病种付费按病种付费按住院床日付费按病种付费按住院床日付费其他按人头付费按DRGs付费按DRGs付费2008费按人头付费发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。限住院-德国限病种二、我国的价格政策二、我国的价格政策 1、政府定价政府定价 2、政府指导价政府指导价 3、自主定价自主定价我国价格政策的特点我国价格政策的特点 1.执行政府定价或指导价执行政府定价或指导价 2.价格水平不统一（省市）价格水平不统一（省市）3.费用结构不合理（检查、卫生材料、费用结构不合理（检查、卫生材料、床床 位、护理、技术劳动位、护理、技术劳动-手术）手术）4.动态管理欠缺动态管理欠缺 我国医疗服务价格的改革我国医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目一、规范医疗服务价格项目 全国医疗服务价格项目规范全国医疗服务价格项目规范 国家管项目国家管项目 地方管价格地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费）二、单病种的付费方式（项目付费）三、三、DRGs的支付方式的支付方式 四、多种支付方式并存四、多种支付方式并存现行及未来现行及未来规范规范的体例框架比较的体例框架比较项目编项目编码码项目名项目名称称项目内项目内涵涵除外内除外内容容计价单计价单位位说明说明 2001版规范体例框架2008版规范体例框架 再版修订的原则及方法项目项目编码编码 项目项目名称名称 项目项目内涵内涵 除外除外内容内容 计价计价单位单位 基本人基本人力消耗力消耗及耗时及耗时低值低值器材器材损耗损耗低值低值耗材耗材计价计价说明说明 风险风险程度程度赋值赋值技术技术含量含量赋值赋值三、支付方式改革的趋势与必然三、支付方式改革的趋势与必然 1、医疗费用的不断增长、医疗费用的不断增长2、医疗技术的不断更新、医疗技术的不断更新3、公立医院改革、公立医院改革4、社会老龄化、社会老龄化5、物价与医保之间关系、物价与医保之间关系四、四、DRGs介绍介绍 （一）（一）DRG国内外发展状况国内外发展状况 DRG是是Diagnosis Related Groups的简的简称，意思是建立在诊断相关组称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础基础上的付费系统上的付费系统 1、DRG起始于七十年代的美国起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善公司在八十年代完善 3、作为美国、作为美国HCFA（国家卫生财政管（国家卫生财政管理局理局 CMS前身）医疗保险付款制前身）医疗保险付款制度的基础依据度的基础依据4、DRG主主要要根根据据主主要要诊诊断断、次次要要诊诊断断、手手术术、合合并并症症、年年龄龄、是是否否死亡进行分组死亡进行分组5、根根据据病病情情的的严严重重程程度度和和医医疗疗服服务务的强度对每个的强度对每个DRG分别指定价格分别指定价格英国：英国：1986年年开开始始进进行行DRG的的研研究究，并并形形 成成 了了 卫卫 生生 保保 健健 资资 源源 分分 组组（Healthcare Resource Groups，HRGs），主主要要用用于于卫卫生生资资源源的的管理和医疗的评价管理和医疗的评价欧洲国家：欧洲国家：或或者者自自主主开开发发了了本本国国DRG（荷荷兰兰、法法国国等等），或或者者在在美美国国、德德国国的的帮帮助助下下开开发发本本国国DRG（瑞瑞士士、意大利等）意大利等）亚洲国家亚洲国家韩国、日本、新加坡、中国台湾地区韩国、日本、新加坡、中国台湾地区（二）（二）DRGs在我国的研究和实施在我国的研究和实施天天津津马马俊俊、解解放放军军二二炮炮总总医医院院张张力力的的病病例分型技术（例分型技术（CC-DRG)北北医医三三院院胡胡牧牧在在北北京京市市政政府府支支持持下下，在在澳澳大大利利亚亚DRG的的基基础础上上开开发发了了一一套套北北京京DRG分组系统。分组系统。国国内内的的DRG系系统统化化研研究究及及应应用用研研究究甚甚 少少，只只能能进进行行一一些些小小规规模模的的部部分分病病例例的的 实实验验性性研研究究和和探探索索，缺缺少少系系统统性性和和科科学学 性性，仅仅仅仅局限在分组层面局限在分组层面（三）（三）DRG优势优势1、提高效率、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低而促使医院为获得盈余主动降低经营成本经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗度医疗3、促使医疗机构内部加强管理4、促进信息化建设（四）（四）DRGs存在的问题存在的问题1、分解住院和费用转移、分解住院和费用转移 分解住院：增加医保和患者负担分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨增加门诊服务：门诊费用上涨 解决方法解决方法：l门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊费用考虑到DRG里l分解住院次数：出院后一段时期内又因相同疾病再住院的，应拒绝支付2、医院就高收费医院就高收费将病人的诊断有意的向高的将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移组别转移解决方法：卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施基础上，同时要建立相关的惩罚措施3、减少服务，降低质量、减少服务，降低质量医院取消必要的临床服务项目导致医院服医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足务质量降低，医疗资源使用不足解决方法：解决方法：为为防防止止医医疗疗质质量量下下降降，需需要要配配合合增增加加众众多多的的医医疗疗质质量量指指标标对对医医院院医医疗疗质质量量进进行行控控制制，另另外外要要有有相相应应的的临临床床路路径径对对医医疗疗行行为为加加以以约束约束4、抑制新技术、新卫生材料的使用、抑制新技术、新卫生材料的使用解决方法：解决方法：对采用新技术、新方法治疗的医院，对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准应给予额外支付，最大限度地支支付标准应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步持医学创新，促进医学技术进步DRGS与单病种的区别与单病种的区别单病种单病种DRGs没有解决合并症问题，满足单病种付费的打包都是不含合并症的。而单病种对合并症的界定没有明确标准，因此医生对合并症的判定有自主权针对合并症有严格定义与分级单病种只适合某些外科疾病，而内科疾病很少有打包收费的成功案例内科外科综合打包收费单病种覆盖医院住院总费用有限，其覆盖费用一般不超过医院住院费用的10%理论上可覆盖医院住院总费用的100%单病种如果做到穷尽，可能会产生几万种甚至更多的病种，如此庞大的数字将产生高昂的医院与卫生行政部门管理费用国际上的DRG一般不超过1000种，管理成本可控临床路径与单病种临床路径与单病种卵巢良性肿瘤临床路径卵巢良性肿瘤临床路径（征求意见稿）一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27.01）行行卵巢囊肿剥除术或附件切除术（二）诊断依据：根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等；盆腔彩超提示阳性结果。（三）治疗方案的选择：根据根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者);手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准：第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3 天：所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；单病种管理单病种管理1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、病理科、手术室、计算机室、物价科等病理科、手术室、计算机室、物价科等整理相关收费模板整理相关收费模板2、奖惩制度细则在执行的同时下发、奖惩制度细则在执行的同时下发“单单病病种种付付费费”方方式式实实施施后后，给给医医疗疗机机构构内内部部的的管管理理带带来来挑挑战战。医医疗疗机机构构内内部部的的管管理理、协协作作显显得得尤尤为为重重要要，如如医医务务处处、门门诊诊部部、物物价价、医医疗疗保保险险、临临床床科科室室等等部部门门应应联联合合制制定定医医疗疗规规范范、医医疗疗流流程程、激激励励机机制制并并进进行行细细致致的的价价格格核核算算等等工工作作，在在保保证证医医疗疗质质量量的的前前提提下下，以以低低成成本本求求得得经经济济效效益益，否否则则将将亏亏损损。因因此此精精细细化化医医疗疗管管理理是是必必不不可少的。可少的。打包收费改革过程中的风险应对打包收费改革过程中的风险应对1、优化医疗流程、降低成本、优化医疗流程、降低成本2、对大型仪器（新项目）的审核论证、对大型仪器（新项目）的审核论证3、卫生材料的采购管理、卫生材料的采购管理4、成本核算的管理机制、成本核算的管理机制美国的物流管理已形成整体的信息化管理，并与相应的物品销售机构联网，缺货由相应的部门及时添补。医院用电脑、先进的无线电设备随时了解库存的数量及物品的存放位置。这样的物流管理可减少人力资源，减少卫生用品的中间采购环节，规范市场，从而降低成本，对于医疗保险控制医疗费用起到促进作用。