医疗文书书写规范.ppt
《医疗文书书写规范.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗文书书写规范.ppt(74页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、医疗文书书写规范与要求医疗文书书写规范与要求充分认识病历的重要性 l治疗疾病过程的真实记载治疗疾病过程的真实记载l医疗活动的记录医疗活动的记录l具有重要的科研价值具有重要的科研价值l作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 l也是重要的司法证据也是重要的司法证据l是医院质量建设的重要基础是医院质量建设的重要基础法律法规对病历书写的要求l医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历有关的规定与病历有关的规定l第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。要求,书写并妥善保管病历资料。因抢救
2、急危患者,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。后小时内据实补记,并加以注明。l第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料料法律法规对病历书写的要求l医疗事故处理条例医疗事故处理条例与病历有关的规定与病历有关的规定l第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直
3、接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分:和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分:l未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;l没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;l未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;的;l未在规定时间内补记抢救工作病历内容的未在规定时间内补记抢救工作病历内容的概念概念l病病历:l指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住
4、院病历l病病历书写写:l是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求病历书写基本要求l 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范l 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文l病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写过
5、程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。我院要求我院要求l病历修改病历修改:(手写书写内容):(手写书写内容)书写者:用原笔双横线划在错字上,后书写正确文字,书写者:用原笔双横线划在错字上,后书写正确文字,修改处上方记录修改人姓名,日期修改处上方记录修改人姓名,日期上级医师:用红笔双横线划在错字上,修改处上方书上级医师:用红笔双横线划在错字上,修改处上方书写正确内容,记录修改人姓名,日期写正确内容,记录修改人姓名,日期病历书写基本要求病历书写基本要求
6、l 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。l对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,l应当由患者本人签署知情同意书病历书写基本要求病历书写基本要求l患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;l患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;l为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的
7、负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书住院病历住院病历l住院病案首页、l入院记录l病程记录l手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、l医嘱单、l辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等l体温单各项病历记录完成时限、书写责任人各项病历记录完成时限、书写责任人入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由录由经治医师经治医师于患者入院后于患者入院后24小时内小时内完
8、成完成24小时内入出院记录小时内入出院记录应当于患者出院后应当于患者出院后24小时内小时内完成完成24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录应当于患者死亡后应当于患者死亡后24小时内小时内 首次病程记录首次病程记录由由主治主治医师医师在患者入院在患者入院8 8小时内小时内完成。完成。主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,抢救记录抢救记录由由参加抢救的经治医参加抢救的经治医师师在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记;据实补记;出院记录出院记录由由经治医师
9、经治医师在患者出院后在患者出院后24小时内小时内完成完成;死亡记录死亡记录由由经治医师经治医师在患者死亡后在患者死亡后24小时内小时内完成完成;死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后一周一周内完成内完成有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录应当在操作完成后应当在操作完成后即刻即刻书写书写会诊意见记录应当在会诊结束后会诊意见记录应当在会诊结束后即刻即刻书写书写术后首次病程记录应当在患者术后术后首次病程记录应当在患者术后即时即时完成完成 入院记录入院记录l概念:是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。l入院记录分类:l入院记录l再次或
10、多次入院记录、l24小时内入出院记录、l24小时内入院死亡记录。入院记录的内容及书写要求入院记录的内容及书写要求l患者一般情况患者一般情况l包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉主诉l主诉:l是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。如:1 转移性右下腹痛1天,2 发热、咳嗽、气喘、胸痛3 天l主诉书写要点主诉书写要点l某一系统疾病的诊断向导;主诉要有一定的意向性;l应简明扼要,不超过20个字,l诊断名称及体征一般不作为主诉(确无症状者例外),但有些 可被患者感知的体征可作为主诉,如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块
11、)而入院l主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出 如:上腹痛10年,便血1年,呕吐4小时,“多饮、多食、多尿、消瘦5月”等现病史现病史概念:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容:l发病情况、l主要症状特点及其发展变化情况、l伴随症状、发病后诊疗经过及结果、l睡眠和饮食等一般情况的变化,l与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史书写要求及内容现病史书写要求及内容l1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。如,是缓慢起病还是突发起病,着凉、饮酒l2.主要症状特点及其发展变化情况:如:疼痛的部位:右、左上腹,剑突下,疼
12、痛性质:隐痛还是针刺样,持续时间,有无放射,放射部位,缓解及加重因素,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解l3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状:嗳气,反酸,恶心,呕吐现病史现病史l4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。l5.发病以来一般情况:l发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。既往史概念:是指患者过去的健康和疾病情况。内容:1、既往一般健康状况、2、疾
13、病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 3、食物或药物过敏史等个人史个人史l内容:1、出生地及长期居留地,2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,3、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史,有无冶游史。l婚育史婚育史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。l月经史月经史 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况家族史l家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。体格检查体格检查l内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸
14、廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。l体格检查书写要点体格检查书写要点l体格检查应根据临床实际情况如实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。l专科情况专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况l辅助检查辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号诊断诊断l初步诊断 概念:是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。如,咯血待查:右下肺结核?右下
15、支气管扩张症?确定诊断 是上级医师第一次查房时确定的诊断表述,确诊日期是指上级医师第一次查房的日期,确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。诊断l修订诊断是指对确定诊断所作的更正。l补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。l修订诊断、补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据(查房记录)诊断的书写选择原则诊断的书写选择原则 主要疾病写在前面,次要疾病依次写在后面;本科疾病写在前面,他科疾病写在后面;在发病机理上与主病有关的病称为并发症,列于主病之后;与主病无关而同时存在的病称为伴发病,排列在最后。诊断临床诊断的内容与书写格式临床诊断的内容与书写格式l病因诊断(分型与分期)
16、:风湿性心脏病l病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大l病理生理诊断(功能诊断):心功能级 (心衰级)l并发症:房颤再次或多次入院记录再次或多次入院记录l第十九条第十九条再次或多次入院记录,l是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。l要求及内容基本同入院记录。l主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;l现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。24小时内入出院记录小时内入出院记录 24小时内入院死亡小时内入院死亡记录记录l第二十条第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容
17、:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。l第二十一条第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等病程记录病程记录l概念:l是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括:l患者的病情变化情况、l重要的辅助检查结果及临床意义、l上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见l所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、l向患者及其近亲
18、属告知的重要事项等。首次病程记录首次病程记录l概念:l是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,l要求:l应当在患者入院8小时内完成。l内容包括:l病例特点、l拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、l诊疗计划等。首次病程记录首次病程记录l1.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;l3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排首次病程记录首次病程记录l一、病例特点一、病例特点:l1、青年女性,急性起病.l
19、2、主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.l3、体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.l4、化验及辅助检查:尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约3cm不均质回
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 文书 书写 规范 28292
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【胜****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【胜****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。