一例心肌梗死合并高血压、痛风病例讨论.ppt
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1、1例急性心肌梗死合并高血压3级、痛风的病例讨论无锡市第四人民医院临床药师培训基地临床药师学员:王荣达2014.12.10基本信息患者,男,7979岁,因“突发胸闷,头晕四小时”于20142014年1111月7 7日入院。现病史 患者上午十一点左右突发胸闷,头晕不适,稍感气急,症状持续一小时,家人将其送至我院急诊。查心电图:窦性心率不齐,度房室传导阻滞,ST-T改变,电轴左偏,、AVF呈QS型。心肌酶谱:CK 227U/L,CK-MB 47u/l,肌钙蛋白T 589.8pg/ml。急诊CAG:LM正常;LAD近段-中远段弥漫性50%-75%狭窄伴钙化,其中中远段合并肌桥;LCX近段次全闭塞,远端
2、100%闭塞;RCA近中段弥漫性70%-95%狭窄,远段100%闭塞我科会诊考虑急性心肌梗死,行急诊PCI,在RCA远段-后三叉和RCA近中段-中段植入2枚药物洗脱支架,现为进一步治疗,收住入院。既往史高血压病史二十年,血压最高200/100mmHg,长期口服缬沙坦80mg、硝苯地平控释片30mg。在家未自测血压,血压控制情况不明。有两次脑梗塞,十五年病史,未遗留明显肢体活动障碍。有痛风病史。否认肺结核等传染病接触史。否认手术外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。既往用药史缬沙坦 80mg po qd硝苯地平控释片 30mg po qd相关辅助检查长期医嘱临时医嘱诊 断入院诊断急性非ST段抬高心
3、肌梗死心功能Killip I级PCI术后高血压病3级(极高危)慢性肾功能不全脑梗塞后痛风出院诊断急性非ST段抬高心肌梗死心功能Killip I级PCI术后高血压病3级(极高危)慢性肾功能不全脑梗塞后痛风肺部感染讨 论1 1该患者高血压急症的药物治疗是否合理有效。2 2该患者高血压的治疗过程是否合理有效。3 3该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。该患者高血压急症24小时治疗过程图无头痛等不适,舌下含服卡托普利12.5mg胸闷及头晕,乌拉地尔针5ml/h微泵无胸痛及头晕,乌拉地尔针3ml/h微泵无胸痛及头晕,乌拉地尔针微泵结束突然上升42mmHg高血压急症高血压急症:是指原发性或继发性高血压患
4、者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。该患者1小时内血压突然显著上升(收缩压42mmHg)。伴有心、脑、肾重要靶器官功能不全心血管:该患者24前突发急性心肌梗死肾脏疾病:肾功能不全,血肌酐:103.5mmol/L,肌酐清除率47ml/min,中度损害脑血管:2次脑梗塞病史判断患者属于高血压急症,启动高血压急症药物治疗 2010年中国高血压防治指南高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则初期目标:数分钟初期目标:数分钟1 1小时之内,将平均动脉小时之内,将平均动脉压降低压降低25%25%。然后在。然后在2
5、26 6小时以内再缓慢地降小时以内再缓慢地降到到160/100mmHg160/100mmHg,如果,如果患者能耐受,可以继续患者能耐受,可以继续降到正常水平。降到正常水平。原则上应该选择原则上应该选择降低血压迅速,降低血压迅速,短时间起效的药短时间起效的药物。舌下含服和物。舌下含服和静脉途径给药。静脉途径给药。保护靶器官保护靶器官治疗药物治疗药物为了不引起肾脏、为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血,脑和冠状动脉缺血,造成心脑血管危险造成心脑血管危险事件的发生。不能事件的发生。不能将血压直接将到正将血压直接将到正常水平。常水平。降低血压降低血压2010年中国高血压防治指南2011年中国急诊高血压管理
6、专家共识如果患者为急性冠脉综合症,初始目标血压水平可适当降低如果患者为急性冠脉综合症,初始目标血压水平可适当降低如果患者为急性冠脉综合症,初始目标血压水平可适当降低如果患者为急性冠脉综合症,初始目标血压水平可适当降低17高血压急症舌下含服药物卡托普利舌下含服可舌下含服12.5mg12.5mg用于高血压急症或亚急症,5 5分钟见效。最大作用见于给药后30309090分钟内,93%93%患者有效。硝苯地平舌下含服已不用于高血压急症或亚急症血压迅速而显著的降低,可导致重要器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布,外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。20
7、10年中国高血压防治指南2011年中国急诊高血压管理专家共识专家共识高血压急症静脉用药降压药物降压药物 剂剂 量量 起起 效效 持持 续续 不良反应不良反应 硝普钠硝普钠 0.25-10g/kg/minIV 立即立即 1-2分分 恶心,呕吐,肌颤,出汗恶心,呕吐,肌颤,出汗 硝酸甘油硝酸甘油 5-100gmin IV 5分分 30分分 头痛头痛 呕吐呕吐 酚妥拉明酚妥拉明 2.5-5mgIV 0.5-1mg/minIVl-2分分 3-10分分 心动过速,头痛,潮红心动过速,头痛,潮红 尼卡地平尼卡地平 0.5-10g/min/kgIV 5-10分分 1-4小时小时 心动过速,头痛,潮红心动过速
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