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第八章 免疫性疾病儿童免疫系统发育特点儿童免疫系统发育特点1 主要内容免疫缺陷病免疫缺陷病风湿热风湿热皮肤黏膜淋巴结综合征皮肤黏膜淋巴结综合征过敏性紫癜过敏性紫癜2第八章 免疫性疾病学习目标l1.掌握：免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的临床表现、实验室检查和诊断。l2.熟悉：儿童免疫系统发育特点；免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的病因、鉴别诊断、治疗、预防和预后。l3.了解：免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的发病机制。第八章 免疫性疾病第一节第一节 儿童免疫系统发育特点儿童免疫系统发育特点4第一节 儿童免疫系统发育特点免疫(immunity)l是机体的生理性保护机制，其本质为识别自身，排除异己；具体功能包括防御感染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别和清除突变细胞。5第一节 儿童免疫系统发育特点l(一)单核巨噬细胞l(二)中性粒细胞l(三)T淋巴细胞及细胞因子1.T细胞 2.细胞因子6l(四)B淋巴细胞及Ig1.B细胞表型和功能 2.IgG 3.IgM 4.IgA l(五)补体和其他免疫分子1.补体 2.其他免疫分子 第一节第一节 儿童免疫系统发育特点儿童免疫系统发育特点第八章 免疫性疾病第二节第二节 免疫缺陷病免疫缺陷病8第二节 免疫缺陷病一、原发性免疫缺陷病l【病因和发病机制】原发性免疫缺陷病的病因目前尚不清楚，根据这类疾病的表现多种多样，很可能是多种因素所致。遗传因素或宫内感染因素在众多原发性免疫缺陷病中起作用。9临床表现1.反复和慢性感染 免疫缺陷最常见的表现是感染，呈现反复、严重、持久的感染。l（1）感染发生的年龄：40的病例起病于1岁以内，15岁为40，616岁为15，仅5发病于成人。l（2）感染的部位：以呼吸道最常见；其次为胃肠道、皮肤感染，也可为全身性感染，如败血症等。l（3）感染的病原体l（4）感染的过程:常反复发作或迁延不愈。第二节 免疫缺陷病102.肿瘤和自身免疫性疾病 淋巴瘤最常见,常见的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、甲状腺功能减退症、I型糖尿病和关节炎等。3.其他临床表现第二节 免疫缺陷病11几种常见的原发性免疫缺陷病1.X连锁无丙种球蛋白血症多于生后48个月起病。表现为各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、败血症、脑膜炎、皮肤感染等。易发生过敏性、风湿样疾病和自身免疫性疾病。血清IgG、IgA、IgM及IgE水平全面降低，IgG水平常低于1g/L。缺乏血型抗体，疫苗接种无法诱导产生抗体。外周血B淋巴细胞计数明显降低甚至缺如。第二节 免疫缺陷病122.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 血清多种Ig水平下降。产生免疫球蛋白时间延迟，约至生后918个月才可合成，24岁达正常水平。此后免疫系统功能状态正常。血清IgG水平常2.5g/L，但外周血中B淋巴细胞数量正常，血型抗体可检测到。第二节 免疫缺陷病133.选择性IgA缺陷 轻者可无任何症状，重者则可发生严重感染和肿瘤。常于幼儿至青春期间发生反复上呼吸道感染。自身免疫性疾病和变态反应性疾病发病率高于正常人群。第二节 免疫缺陷病144.严重联合免疫缺陷病（SCID）体液和细胞免疫均缺陷。SCID有性联隐性和常染色体隐性两种遗传方式，后者首例病人在瑞士发现，故也称Swiss型。多于生后3个月内开始感染病毒，霉菌，原虫和细菌，体检一般不见浅表淋巴结和扁桃体，胸部放射线检查不见婴儿胸腺阴影。第二节 免疫缺陷病15诊断l1.病史和体检（1）过去史：了解有无引起继发性免疫缺陷病的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应史。（2）家族史：了解有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤患者。（3）体格检查：严重或反复感染可致体重下降、发育滞后现象、营养不良、轻-中度贫血和肝脾肿大。周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。第二节 免疫缺陷病16l2.实验室检查 初筛试验；进步检查；特殊或研究性实验。l3.胸部X线片 婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵膈中而无法看到，应予注意。第二节 免疫缺陷病17治疗l1.一般治疗 患儿应得到特别的护理。应鼓励经治疗后的患儿尽可能参加正常生活。l2.替代治疗（1）静脉注射丙种球蛋白：（2）高效价免疫血清球蛋白（3）血浆（4）新鲜白细胞（5）细胞因子治疗（6）酶替代治疗第二节 免疫缺陷病18治疗l3.免疫重建 如胸腺组织移植、干细胞移植（骨髓移植、脐血干细胞移植）等。l4.基因治疗第二节 免疫缺陷病二、继发性免疫缺陷病【病因病因】导致继发性免疫缺陷病的因素导致继发性免疫缺陷病的因素营养紊乱蛋白质-热能营养不良，铁缺乏症，锌缺乏症，维生素A缺乏症，肥胖症。免疫抑制剂放射线，抗体，糖皮质激素，环孢菌素，细胞毒性药物，抗惊厥药物。遗传性疾病染色体异常，染色体不稳定综合征，酶缺陷，血红蛋白病，张力性肌萎缩症，先天性无脾症，骨骼发育不良肿瘤和血液病组织细胞增生症，类肉瘤病，淋巴系统肿瘤，白血病，霍杰金病，淋巴组织增生性疾病，再生障碍性贫血新生儿属生理性免疫功能低下感染细菌感染，霉菌感染，病毒感染，寄生虫感染其它糖尿病，蛋白质丢失性肠病，肾病综合征，尿毒症，外科手术和外伤20临床表现和处理l最常见的SID的临床表现为反复呼吸道感染，包括反复上呼吸道感染，支气管炎和肺炎，亦有胃肠道感染者，一般症状较轻，但反复发作。lSID的治疗原则是治疗原发性疾病，去除诱发因素。第二节 免疫缺陷病第八章 免疫性疾病第三节第三节 风湿热风湿热22第三节 风湿热l风湿热（rheumatic fever，RF）是儿童常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。心脏炎是最严重的表现，急性期可危及患儿生命，反复发作可形成风湿性心脏瓣膜病变。l本病学龄儿童多见，3岁以下少见，无性别差异。一年四季均可发病，以冬春季节多见。23病因l风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫反应性疾病。l影响本病发生的因素有：链球菌在咽峡部存在时间长短、特殊的致病菌株、一些人群具有明显的易感性。第三节 风湿热24发病机制l1.分子模拟l2.自身免疫反应 (1)免疫复合物病(2)细胞免疫反应异常l3.遗传背景 l4.毒素 第三节 风湿热25病理l1.急性渗出期 受累部位变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。l2.增生期 主要存在于心肌和心内膜，特点为形成风湿小体(Aschoff小体)，此外，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。l3.硬化期 纤维组织增生和疤痕形成。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。第三节 风湿热26临床表现l风湿热发病前15周有咽峡炎病史。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。1.一般表现 急性起病者发热在3840之间，热型不定，12周后转为低热。可伴有精神不振、疲倦、食欲不振、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。第三节 风湿热27l2.心脏炎 （1）心肌炎：心率增快，与体温升高不成比例；心界扩大，心音低钝，有奔马律，心尖部可闻收缩期吹风样杂音。心电图示P-R间期延长，S-T段下移、T波低平或倒置，或有心律失常。第三节 风湿热28l2.心脏炎 （2）心内膜炎：二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所致的（23）/6级吹风样收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻及二尖瓣相对狭窄所致的舒张中期杂音。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻及叹气样舒张期杂音。瓣膜损害多次发作可造成瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。第三节 风湿热29l2.心脏炎 （3）心包炎：积液量少时，可仅有心前区疼痛，于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查呈“烧瓶心”。心电图示低电压，S-T段早期抬高、随后下移并出现T波平坦或倒置。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。第三节 风湿热30l3.关节炎 见于5060患儿。特点为游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主，局部红、肿、热、痛，活动受限。第三节 风湿热31l4.舞蹈病 见于310患儿。好发于812岁女孩，表现为面部和四肢肌肉的不自主、无目的的快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言及书写障碍、细微动作不协调，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。第三节 风湿热32l5.皮肤症状（1）皮下小结：见于2-16 的患儿，表现为圆形、质硬、无压痛、可活动结节，直径0.11cm，分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧或枕部、前额、脊柱脊突、肌腱附着处。起病后数周出现，经24周消失。常伴严重心脏炎。第三节 风湿热33l5.皮肤症状（2）环形红斑：出现率6-25，为在躯干和四肢近端屈侧皮肤出现环形或半环形边界明显的淡红色斑，大小不等，可持续数周。第三节 风湿热34辅助检查l1.链球菌感染证据 咽拭子培养血清抗链球菌溶血素O(ASO)抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNaseB)、抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH)。l2.风湿热活动指标包括白细胞计数和中性粒细胞增高血沉增快C-反应蛋白阳性第三节 风湿热35诊断与鉴别诊断l1.Jones诊断标准 主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热咽试子培养A组乙型溶血性链球菌阳性或多关节炎关节痛快速链球菌抗原试验阳性舞蹈病风湿热既往史抗链球菌抗体滴度升高环形红斑血沉增快、CRP阳性近期猩红热病史皮下小结P-R间期延长第三节 风湿热36诊断与鉴别诊断l2.鉴别诊断（1）幼年类风湿性关节炎（2）急性化脓性关节炎（3）非特异性肢痛（4）感染性心内膜炎（5）病毒性心肌炎第三节 风湿热37治疗l1.休息与饮食 急性期卧床休息2周，逐渐恢复活动,饮食宜低盐、富含营养而易于消化。l2.清除链球菌感染 应用青霉素,青霉素过敏者改用红霉素等。l3.抗风湿治疗 常用药物为非甾体抗炎药和糖皮质激素。l4.对症治疗第三节 风湿热38预后与预防l1.预后 主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。l2.预防（1）预防风湿复发：应用长效青霉素,青霉素过敏者改用红霉素类药物口服。（2）预防感染性心内膜炎：拔牙或扁桃体手术时，术前、术后应用抗生素预防感染。第三节 风湿热第八章 免疫性疾病第四节第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征皮肤黏膜淋巴结综合征第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征l又称川崎病（KD）是一种以变态反应性全身小血管炎为主要病理改变的结缔组织病。临床特点为发热、皮肤黏膜损害和淋巴结肿大。一年四季均可发病。病因与发病机制l病因:不明感染：细菌、病毒、尼克次体等。遗传背景:家族发病、双胎发病。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征发病机制感染感染 易感人群易感人群（遗传学背景）（遗传学背景）异常免疫反应异常免疫反应全身性血管炎，全身性血管炎，冠状动脉损害冠状动脉损害第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征病理改变l本病病理变化为全身性血管炎I期 小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。期 冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。期 动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。期 病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征临床表现l1.主要表现（1）发热：为最早出现的症状，抗生素治疗无效。（2）球结合膜充血（3）唇及口腔表现：口唇充血皲裂，充血，呈草莓舌。（4）手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲床和皮肤交界处出现膜状脱皮。（5）皮肤表现：多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、脱皮。（6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，热退后消散。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征临床表现2.心脏受累表现 心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于病程24周。3.其他 可有腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝肿大、黄疸等消化系统症状及间质性肺炎、无菌性脑膜炎、关节痛和关节炎。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征辅助检查l1.血液学检查 外周血白细胞增高。轻中度贫血。血沉明显增快，CRP增高，血清转氨酶升高。l2.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高，总补体和补体C3正常或增高。l3.心电图 表现为S-T段和T波异常，也可见P-R、Q-T间期延长或异常Q波。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征辅助检查l4.超声心动图 冠状动脉扩张（直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度）、冠状动脉瘤（直径8mm）等。l5.冠状动脉造影l6.胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征诊断与鉴别诊断l1.诊断标准（1）不明原因发热5天以上，伴以下5项临床表现中4项者：四肢变化;多形性红斑；眼结合膜充血，非化脓性；唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，草莓舌；颈部淋巴结肿大。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征诊断与鉴别诊断l2.鉴别诊断（1)渗出性多形性红斑：（2）幼年类风湿关节炎全身型：（3）猩红热：第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征治疗l1.阿司匹林 为首选药物，具有抗炎和抗凝作用。l2.静脉注射丙种球蛋白（IVIG）宜发病早期（10天内）应用，应同时合用阿司匹林。l3.糖皮质激素 对IVIG治疗无效的患儿可考虑应用糖皮质激素。l4.其他治疗（1）抗血小板聚集（2）对症治疗（3）心脏手术第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征预后与预防l1.预后 与是否发生心血管损害有关。绝大多数预后良好，无合并冠状动脉疾病者可自然痊愈，约12患儿出现复发。l2.预防 主要措施是做好预防接种，加强体质锻炼，提高机体免疫力，避免或减少各种感染的发生。第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征第八章 免疫性疾病第五节第五节 过敏性紫癜过敏性紫癜第五节 过敏性紫癜l过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。l临床特点为非血小板减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。l多发生于28岁儿童，男孩多于女孩。一年四季均有发病，以春秋季节多见。病因l本病病因尚未明确，与以下原因有关：1.感染因素2.免疫因素3.致敏因素4.遗传因素第五节 过敏性紫癜发病机制及病理改变l1.发病机制 各种刺激因子作用于具有遗传背景的个体，引起机体异常免疫应答，激发B细胞克隆增殖，导致IgA介导的系统性免疫性血管炎。l2.病理改变 为广泛的白细胞碎裂性小血管炎。以毛细血管炎为主，亦可累及静脉和小动脉。荧光显微镜下可见皮肤和肾脏IgA为主的免疫复合物沉积。第五节 过敏性紫癜临床表现l本病多起病急，首发症状以皮肤紫癜为主，部分病例腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。1.皮肤紫癜 四肢及臀部多见，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。2.胃肠道症状 l以反复的阵发性剧烈腹痛为主，位于脐周或下腹部，可伴呕吐；部分患儿可有便血、腹泻或便秘，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。第五节 过敏性紫癜临床表现l3.关节症状 膝、踝等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，一般无出血，数日内消失。l4.肾脏症状 多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎；少数呈肾病综合征表现。l5.其他表现 偶可发生颅内出血，鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等。第五节 过敏性紫癜辅助检查l1.血液检查（1）周围血象：白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高。（2）其他：血沉轻度增快，可有ASO升高。血清IgA升高。l2.尿常规 可有红细胞、蛋白、管型，重症有肉眼血尿。l3.大便检查 大便隐血试验多呈阳性。l4.其他检查 腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠，头颅MRI可用于了解颅内有无出血等。第五节 过敏性紫癜典型病例诊断不难l诊断与鉴别诊断:若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症和外科急腹症等鉴别。第五节 过敏性紫癜治疗l1.一般治疗 积极去除致病因素，控制感染。注意休息，饮食宜低蛋白、富含维生素。l2.对症治疗 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物,可静脉滴注钙剂。腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食。l3.肾上腺皮质激素应用第五节 过敏性紫癜治疗l4.免疫抑制剂 重症过敏性紫癜性肾炎可在应用激素基础上加用免疫抑制剂。l5.抗凝治疗l6.其他 钙通道拮抗剂如硝苯吡啶，中成药如贞芪扶正冲剂、复方丹参片、银杏叶片。第五节 过敏性紫癜预后与预防l1.预后 预后一般良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损害外，大多痊愈。l2.预防 预防接种，加强体质锻炼，提高机体免疫力。第五节 过敏性紫癜本章小结l风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作形成风湿性心脏瓣膜病变.治疗:休息、清除链球菌感染、抗风湿治疗及对症治疗等。第八章 免疫性疾病本章小结l皮肤黏膜淋巴结综合征是一种以变态反应性全身小血管炎为主要病理改变的结缔组织病。临床特点为发热、皮肤黏膜损害和淋巴结肿大。治疗：首选阿司匹林、静脉注射丙种球蛋白、抗血小板聚集、护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常。有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗，严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。第八章 免疫性疾病本章小结l过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。临床特点为非血小板减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。治疗：去除致病因素、抗组胺药物、抗凝、保肾等治疗，急性期应用肾上腺皮质激素，重症者可在应用激素基础上加用免疫抑制剂。第八章 免疫性疾病