心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案.ppt

心源性哮喘与肺源性哮喘的区心源性哮喘与肺源性哮喘的区别与治疗方案别与治疗方案心源性哮喘：Ridley综合征(心源性哮喘综合征)：本征系指由于各种原因引起的左心衰，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。肺源性哮喘:肺源性哮喘是指肺、支气管原因导致的哮喘。支气管哮喘：喘息性慢性支气管炎：是慢性支气管炎中的一型，发作时的临床表现与支气管哮喘发作期相似。主要的不同点是本病多见老年人或中年人，儿童期较少。各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引起双侧支气管不完全阻塞等，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现发病原因发病机制 临床表现 辅助检查 诊断标准 发病原因发病原因心源性哮喘主要病因有：左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等；左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)；左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病；严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等；心外疾病，如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。支气管哮喘支气管哮喘的病因：宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和/特应性皮炎，或者对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等。发病机制发病机制心源性哮喘左心衰时，左心室充盈压即舒张末压增高，随着左心室舒张末压升高，左心房及肺静脉压也增高，使肺毛细血管压升高，导致肺淤血、肺水肿。本征的发病机制可能系卧位时有较多下肢静脉回心血量增加，加重肺淤血。同时，卧位时周围水肿液重新被吸收，使回心血容量增加，心脏负荷更为加重支气管哮喘发病机制：目前还不完全清楚，包括：变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性、气道神经调节失常、遗传机制、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等。哮喘患者的支气管狭窄与正常人支气管的差异，见图临床表现临床表现心源性哮喘最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡12h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4 及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音(特别是左肺基部的细湿啰音)及哮鸣音。支气管哮喘症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。辅助检查辅助检查心源性哮喘X 线检查示两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB 线或肺水肿(肺野呈云雾状阴影)。左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。心电图示左心室肥厚、ST-T 改变。超声心动图示左心室内径增大，室壁运动振幅减弱。急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集,体格检查体格检查,ECG,胸片胸片+NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能NTproBNPNTproBNP300pg/mL450pg/mL -450pg/mL -病人病人 50 900pg/mL -900pg/mL -病人病人 50-75 50-75 岁岁1800pg/mL 1800pg/mL 病人病人 75 75岁岁Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005NT-proBNPNT-proBNP对心源性呼吸困难的诊断对心源性呼吸困难的诊断/排排除方面具有重要意义。除方面具有重要意义。支气管哮喘1、肺功能检查：在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：可评估与哮喘相关的气道炎症。3、呼出气NO(FeNO)浓度测定：也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。4、变应原（即过敏原）检查：可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。5、胸部x线检查：缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。诊断标准诊断标准 支气管哮喘1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。治疗治疗心源性哮喘应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗，如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难，行二尖瓣分离可使本征症状完全消失。阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同，如镇静、输氧、取坐位、两腿下垂，减少静脉回流；用强心、利尿及血管扩张剂，以改善心功能。1.可用吗啡，一般35mg静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者510mg皮下或肌注。吗啡可消除病人的焦虑情绪,又可反射性地扩张周围血管,减少回心血量。但因为吗啡有抑制呼吸的作用,因此对高龄哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。2.利尿剂：可用髓袢利尿剂如静注速尿2040mg或丁尿胶12mg,以减轻血容量,降低前负荷。3.洋地黄：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的病人,给予西地兰0.20.4mg稀释于2040ml溶液中静推(缓慢)。4.扩血管药物：若经上述治疗心衰仍未控制,可静滴血管扩张剂,临床上常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等5.对于无法在短时间内鉴别该两种哮喘时，可首选氨茶碱静滴以缓解症状。支气管哮喘糖皮质激素：激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。