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肝胆系统解剖和组织结构东东方肝胆外科医院肝外一科方肝胆外科医院肝外一科 刘才峰刘才峰 2013 2013年年6 6月月肝脏概述肝脏组织学肝周韧带肝内管道结构 肝动脉 门静脉 肝静脉 胆道系统肝脏的分段肝胆系统解剖和组织结构 肝脏解剖学 肝脏人体内最大的腺体，也是最大消化腺 我国成年人肝脏约占体积的1/40-1/50男性：重1154-1447克，体积 258x152x58mm女性：重1029-1379克，体积 258x152x58mm 胎儿和新生儿的肝相对较大，可占体重的1/20 如：1个月、身长51厘米的男婴肝脏重约140克 肝脏形态肝脏由于血液丰富，故活体肝呈现棕红色，质地柔软而脆弱肝略呈现楔形，右端园钝而厚，左端逐渐变窄而薄肝可分为上下两面,（膈面、脏面），前后左右4缘膈面上有矢状位的镰状韧带肝的毗邻l上面：膈、腹前壁l右叶下面 前为结肠右曲 中为十二指肠上曲 后为右肾和右肾上腺l左叶下面：胃前壁l后上方：食管腹部结肠右肾十二指肠食管胃肝的体表投影肝的下界9 98 85 55 57 7肝的上界肝的上界：与膈穹一致。右侧腋中线处起自第七肋，由此向左至右锁骨中线处平第5肋间隙。肝下界：成人与肋弓一致，在剑突下约3cm。肝肝脏位置位置 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区 肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下 在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为23cm肝脏概述肝脏组织学肝周韧带肝内管道结构 肝动脉 门静脉 肝静脉 胆道系统肝脏的分段1 分泌胆汁：肝细胞分泌，消化吸收脂肪促进脂溶性维生素吸收。2 参与物质代谢：肝内糖、脂类、蛋白质等合成与分解、转化与运输、储存与释放。参与激素和维生素的代谢。3 排泄解毒和吞噬功能：通过生物转化对非营养物质进行排泄；肝血窦内枯否细胞能吞噬体内细菌、异物。4 造血和再生：肝在胚胎时期是造血器官。出生后造血功能停止，仍有这方面潜质。肝的功能 肝脏组织学 肝脏外层富含弹性纤维的致密结缔组织-被膜 肝小叶不规则的棱柱状（21mm）,成人50-100万中央静脉肝板（肝细胞索）肝血窦胆小管小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管门管区肝小叶 肝小叶模式图肝脏结构和功能肝脏结构和功能的基本单位的基本单位多棱柱体形多棱柱体形中央为中央静脉中央为中央静脉 肝小叶hepatic lobule约占小叶体积80%，占肝内所有细胞的90%体积较大（2030m），多面体形，25%肝细胞有双核三种不同的功能面：血窦面、胆小管面、肝细胞之间的连接面肝细胞质丰富：线粒体丰富 粗面内质网多 滑膜内质网数量少于粗面内质网 高尔基复合体发达 溶酶体数量和大小不一 过氧化物酶 糖原、脂滴、色素等 肝细胞肝窦内其他细胞窦内皮细胞：为有孔内皮，细胞扁而薄，腔面可见少量微绒毛，部分细胞因有窗孔而成筛状肝内巨噬细胞（枯否细胞，kupffer 细胞）：是定居肝内的巨噬细胞，位于血窦内或血窦璧上，来源于血液单核细胞肝内的大颗粒淋巴细胞：曾被认为是肝内散在的内分泌细胞，称为“pit”细胞，证实具有NK细胞活性和表面标记的大颗粒淋巴细胞 窦周隙又称Disse 间隙（狄氏腔）：肝细胞与血窦内皮细胞之间的狭窄间隙（0.4m），光镜下极难辨认。贮脂细胞（储脂细胞）又称Ito细胞、窦周细胞、间质细胞：在窦周隙散在存在，形态不规则。光镜下普通染色不易鉴别。电镜下胞质内含许多大脂滴。功能：贮存维生素A、合成胶原胆小管：相邻肝细胞间局部质膜凹陷形成槽并相互对接、封闭而成的微细的小管，在肝板内连接成网状管道。胆管直径0.51m。窦周隙、贮脂细胞和胆小管和和肝小叶（结缔组织中有）小叶间动脉、小叶见静脉和小叶间胆管中央静脉：内皮细胞和少量结缔组织 肝细胞索（肝板）、界板 肝血窦：窦内皮细胞、肝内巨噬细胞和肝内大颗粒淋巴细胞窦周隙和贮脂细胞胆小管门管区肝脏血液循环很快汇入下腔静脉门静脉入肝肝动脉与门静脉并行分支成小叶间动脉肝血窦的血液从小叶周围流向小叶中央逐渐分支形成小叶间静脉终末门微静脉（行于小叶间）入口微静脉（穿过肝板与肝血窦相连）入肝终末微动脉终末微动脉并入肝血窦小叶下静脉（单独走行于小叶间）小叶中央静脉汇集成肝静脉从干后面出肝肝内胆汁分泌肝细胞分泌的胆汁经胆小管从小叶中央流向小叶周边在小叶周边汇集成若干短小闰管（Hering管）闰管出肝小叶后汇入小叶间胆管肝脏概述肝脏组织学肝周韧带肝内管道结构 肝动脉 门静脉 肝静脉 胆道系统肝脏的分段腹膜的概念腹膜的概念:覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器器表面的一表面的一层薄而光滑的薄而光滑的浆膜。分膜。分为 壁腹膜壁腹膜 Parietal peritoneum 脏腹膜腹膜Visceral peritoneum 腹膜腔腹膜腔Peritoneal cavity:壁腹膜和壁腹膜和脏腹膜互相延腹膜互相延续、移行，共同移行，共同围成不成不规则的潜在性腔隙，腔内的潜在性腔隙，腔内仅有有少量少量浆液。液。腹膜与腹膜腔的概念腹膜内位器官：腹膜间位器官：腹膜外位器官：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、膀胱、直肠上段等。肾、肾上腺、输尿管、十二指肠降部 水平部 升部、直肠中下段、胰。腹膜和腹盆腔脏器的关系肝的表面，有两层被膜 内层为纤维膜 外层为腹膜在腹膜与肝实质之间，为一层结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和肝管向肝内延伸构成血管周围纤维囊，又称Glisson囊。上述三种结构在肝内共同分支分布，组成Glisson系统。肝脏的被膜肝除膈面后的裸区，脏面的胆囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官之间，形成韧带，以固定肝的位置。肝的表面，有两层被膜 内层为纤维膜 外层为腹膜肝脏的被膜膈面膈面 镰状状韧带 肝肝圆韧带 左右冠状左右冠状韧带 左右三角左右三角韧带脏面面 肝胃肝胃韧带 肝十二指肝十二指肠韧带 肝脏周围韧带的组成肝固有动脉及分支肝管及属支门静脉及分支肝静脉及属支 肝内管道系统肝脏概述肝脏组织学肝周韧带肝内管道结构 肝动脉 门静脉 肝静脉 胆道系统肝脏的分段 肝固有动脉入肝管道 门静脉 左右肝管出肝管道 左中右肝静脉 肝内管道分类“H”型结构 肝的脏面较凹陷，有左纵沟（由静脉韧带裂和肝圆韧带裂组成）、右纵沟（由腔静脉沟和胆囊窝组成）和介于两者之间的横沟组成，横沟亦称肝门或第一肝门肝蒂：在横沟处有肝左、右肝管、肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支、淋巴管及神经等出入。这些出入肝门的结构总称为肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内。肝十二指肠韧带 第一肝门第一肝门第一级肝门：左右半肝肝门第二级肝门：叶肝门第三级肝门：段肝门 肝门分级1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝内结构的基础。2.左支恒定，一般分为横部、角部、矢状部及囊部。3.右支分为右前叶V、右后叶V4.尾状叶接受肝门V左、右支分支双重分布，以左支为主。右后叶下支右前叶支尾状叶右支右后叶上支左外叶上支尾状叶左支左外叶下支左内叶支 门静脉在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门，被冠状韧带的上层所遮盖。其体外标志是沿镰状韧带向后上方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静、中静脉合干后注入下脉合干后注入下腔静脉。腔静脉。第二肝门在腔静脉下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。第三肝门 肝静脉包括肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉，分别由第二、三肝门出肝。肝静脉特点：l无静脉瓣，壁薄，管壁 被肝实质固定，故损伤时出血量大，且易出现空气栓塞。l变异多，肝静脉变异是肝非规则性切除的解剖学基础。肝静脉毛毛细胆管胆管 肝小叶的赫令管肝小叶的赫令管 小叶小叶间胆管胆管 肝段肝段 肝叶肝叶 左肝管左肝管 肝肝总管管 胆胆总管管 右肝管右肝管 十二指十二指肠乳乳头 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胰管胰管胆道体系：胆道体系：临床划分床划分为：肝内（肝管分叉部以上）肝内（肝管分叉部以上）肝内肝内 肝外（分叉以下的，包括胆囊）肝外（分叉以下的，包括胆囊）肝肝门 胆胆总管中部以上至肝管中部以上至肝门横沟内右，左肝管横沟内右，左肝管 肝外肝外 （临床高位的胆管狭窄，肝内胆管床高位的胆管狭窄，肝内胆管结石，肝管分叉部石，肝管分叉部肿瘤）瘤）胆道系统（Biliary system）1 1肝内胆管肝内胆管:一、二、三级一、二、三级2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管,直径直径1cm,1cm,分为分为4 4段段3.3.胆囊三角胆囊三角(Calot(Calot三角三角)概述l胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；l乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；l促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；l中和胃酸；中和胃酸；l刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；l抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆汁的生理功能ABCP胆固醇卵磷脂胆盐100100100000胆汁的生理功能胆汁排泌渠道：肝细胞分泌进入胆小管然后再进入小叶内胆小管随后逐步汇合成较大的各级胆管（1、2级胆管），胆管和肝动脉及门静脉伴行出肝脏，进入胆囊进行浓缩。肝内微观胆道系统胆道的胆道的组成成-肝内胆管肝内胆管胆道的组成-肝外胆管胆囊三角胆胆总管末端括管末端括约肌肌（胆汁胰液排泄调节）胆胆总管括管括约肌肌:上上下两部，控制胆汁排下两部，控制胆汁排泄泄 胰管括胰管括约肌肌:一肌一肌环带，控制胰液，控制胰液 壶腹括腹括约肌肌/Oddis括括约肌：肌：纵行行肌肌纤维环形肌形肌纤维，控制胆汁胰液的排，控制胆汁胰液的排泄泄十二指肠乳头肝脏概述肝脏组织学肝周韧带肝内管道结构 肝动脉 门静脉 肝静脉 胆道系统肝脏的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。肝静脉系统走行于肝段之间门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。肝脏的分段根据肝外形的沟裂将肝分为左、右、方、尾根据肝外形的沟裂将肝分为左、右、方、尾4 4叶的形态学解剖方法叶的形态学解剖方法,因不符合肝内管道系统因不符合肝内管道系统的分布规律的分布规律,不能适应肝切除和影像学描述的不能适应肝切除和影像学描述的要求。要求。肝脏的分叶和分段在临床上对于描述病变位置肝脏的分叶和分段在临床上对于描述病变位置,确定治疗方案、特别是肝的切除范围确定治疗方案、特别是肝的切除范围,以及肝以及肝肿瘤的选择介入治疗等方面都有重要意义。肿瘤的选择介入治疗等方面都有重要意义。肝脏的分段肝的功能解剖则是按照肝内Glisson系统和肝静脉的分布规律,并结合某些外形标志来分段分叶的。左、右半肝五叶八段Couinaud(1954年)段段段段 上段上段段段 下段下段a段段 上部上部b段段 下部下部段段 下段下段段段 上段上段段段 下段下段段段 上段上段 左外叶 左内叶 右前叶 右后叶尾状叶左叶右叶Couinaud的8段划分法膈面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。肝叶、肝段划分法 肝裂分左、右半肝分左、右半肝表面标志表面标志内部结构内部结构-肝中静脉肝中静脉正中裂（中裂/主裂/叶裂/Cantlie线)位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在背裂处汇入下腔静脉。背裂处汇入下腔静脉。上起第上起第2 2肝门的下缘肝门的下缘,下至第下至第1 1肝门的上缘肝门的上缘背裂左叶间裂（副裂/左裂/左段裂/脐裂）分左内叶、左外叶分左内叶、左外叶表面标志表面标志-镰状韧带左侧镰状韧带左侧1cm1cm内部结构肝左静脉的左叶间支内部结构肝左静脉的左叶间支和门静脉的矢状部和门静脉的矢状部左段间裂分左外叶上段、下段表面标志-下腔静脉与肝左缘中、后1/3交界处的连线内部结构-肝左静脉的段间支 分右前叶、右后叶分右前叶、右后叶表面标志表面标志-胆囊切迹之右侧的肝胆囊切迹之右侧的肝下缘外、中下缘外、中1/31/3交点与下腔静交点与下腔静脉右缘的连线脉右缘的连线内部结构内部结构 肝右静脉肝右静脉 右叶间裂（背侧段裂/右段裂/右裂）表面标志表面标志-起自肝门右切迹，起自肝门右切迹，横过右后叶至肝右缘的中点，横过右后叶至肝右缘的中点，转至膈面连于正中裂转至膈面连于正中裂内部结构门静脉的右支内部结构门静脉的右支右段间裂整个的分段，整个的分段，顺时针走向走向 2、3、4、5、6、7、8