急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009-杭州).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,加强急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治,谭 彬,广州医学院荔湾医院消化内科,概念,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,ANVUGB,规范化诊治普遍受到重视,各国的诊治指南、建议、共识相继问世,2002.British Society of Gastroenterology,Endoscopy Committee:Nonvariceal Upper,Gastrointestinal Haemorrhage:Guidelines.,Gut.2002.,2002.,由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）,中华医学杂志：,2002.,.,2004.,由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）,中华内科杂志：,2005.1,.,临床诊治中几个关键问题,病因学变迁,正确评估出血严重程度，,实行个体化分级治疗,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,抑制胃酸分泌，维持胃内,一定的,pH,是关键,积极治疗原发病，预防再出血,李兆申，中华内科杂志：,2005.1,.,上消化道出血内镜检查结果,(,加拿大,),Khuroo MS,et al.N Engl J Med,1997,急性上消化道出血病因,（,80%,的病人明确病因）,诊 断,百分比（,%,）,消化性溃疡,35,50,胃十二指肠糜烂,8,15,食管炎,5,15,静脉曲张,5,10,Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血管畸形,5,罕见病因,5,Palmar KR.Guideline Gut 2002,非静脉曲张性上消化道出血病因比例,酸相关疾病,Mallory-Weiss,其他,David R.et al.Gastroenterol Clin N Am:2003,7580,肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病,60,100,不同地区酸相关疾病致出血所占比例,40,37,41.2,52,36.6,55,45,50,60,40,荷兰,巴西,地中海,希腊,法国,芬兰,美国,英国,加拿大,美国,0,20,80,40,（%）,HernandezD S,et al.Arch Intern Med.2000,1156例,PU,并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报 1998,胃镜发现,例数（%）,正常,27（31.0%）,胃炎,14（16.1%）,溃疡,46（52.9%）,单纯食管溃疡,8（17.4%）,食管、胃溃疡,4（8.70%）,单纯胃溃疡,13（28.3%）,胃、十二指肠溃疡,单纯十二指肠溃疡,6（13.0%）,15（32.6%）,Lin,等，中华医学杂志（台湾），2002,87例,SAP,病人48,h,内镜检查结果,SAP,并发,su,的临床情况,非静脉曲张上消化道出血病因变迁,酸相关性疾病占主要因素,(70%),PU,仍高达50%左右,尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs,及应激性溃疡所致出血渐被重视！,2.,正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗,上消化道出血病情严重程度的分级,分级,年龄,伴发病,失血量,(ml),血压,(mmHg),脉搏,(,次,/,分,),血红蛋白,(g/L),症状,轻度,60,无,500,基本正常,正常,无变化,头昏,中度,60,无,5001000,下降,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,重度,60,有,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,李兆申，中国指南，中华内科,2005,病情评估,再出血率相关因素,年龄超过,65,岁,总体健康状况差,伴发重要器官疾患,休克,呕血或黑便,血红蛋白浓度降低,需要输血,便血或胃管抽取物为新鲜血,病死率相关因素,年龄超过,60,岁,总体健康状况差,伴发重要器官疾患,休克,持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血,BUN,、,Scr,、,ALT,升高,出血严重程度的评估,按,Rocket,危险因素评估,年龄增加死亡率与年龄密切相关,40,岁罕见死亡,90,岁死亡危险增加,30%,伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关,休克,P,100,次,min,，收缩压,100mmHg,内镜所见内镜检查正常，,Mallory-Weiss,撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR.Guideline Gut,2002,c,失血量的评估,失血量,伴随症状,血压和脉搏,化验检查,脉搏,血压,休克指数,400ml,无自觉症状,100/min,正常,0.58,400ml,头晕、心慌、口干,1,800 ml,100,120,SBP70,80mmHg,脉压差,30mmHg,1200ml,晕厥、尿少、烦躁,1,HGB70,g/L,肠源性氮质血症,1600ml,120,体位低血压,SBP50,70mmHg,2000ml,气促、无尿、昏迷,急性上消化道出血患者,Rockall,再出血和死亡危险性评估系统,变量,评 分,0,1,2,3,年龄,(,岁,),60,60,79,80,休克,无休克,SBP100mmHg,，,P100,次分,心动过速,P100,次分，,SBP100mmHg,低血压,SBP100mmHg,P100,次分,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,Mallory-Weiss,撕裂，无病变,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血,高危：,5,，中危：,3,4,，低危：,0,2,呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃,快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好转而又恶化，,CVP,有波动，稍稳定又再下降,RBC、Hb、Hct,下降，网织红持续增高,胃管抽出新鲜血,活 动 性 出 血 的 判 断,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性，,识别出血部位,指导、施行治疗,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,Palmar KR.Guideline Gut,2002,3.内镜检查,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变,出血后,24,48h,内完成,备好止血药物与器械,术中监护,仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,P,120,次,/,分；收缩压,90mmHg,（或较基础压,30mmHg,）；,Hb,50g/L,者不宜检查,李兆申，中国指南,.,中华内科,.2005,发现出血性溃疡应按,Forrest,分级,Forrest,分级,溃疡病变,再出血概率（）,a,喷射样出血,55,b,活动性渗血,55,a,血管显露,43,b,附着血凝块,22,c,黑色基底,10,基底洁净,5,内镜止血,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡患者,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR.Guideline Gut,2002,内镜止血的方法,注射止血治疗,首选,110000,肾上腺素溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96%,再出血发生率,15.2%,（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）,局部注射无水乙醇，并不优于,110000,肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性,局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR.Guideline Gut,2002,注射止血治疗,喷洒止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,止血夹后注射止血,Dieulafoy,病变,常难以诊断与治疗,皮圈结扎,注射治疗,热治疗,止血夹,Palmar KR.Guideline Gut,2002,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护,BP,、,P,、尿量,重点观察有无再出血或继续出血,4,6h,，血液动力学稳定者可饮食或流质,无须延长禁食时间,Palmar KR.Guideline Gut,2002,是否需要复查内镜？,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、,BP,、,P,、,CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,Palmar KR.Guideline Gut,2002,内镜阴性病因检查,仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞,出血停止胃肠钡餐、99锝扫描,慢性隐性出血、少量出血小肠镜,各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、术中内镜,4.,抑制胃酸分泌，保持胃内,pH,6,是止血关键,胃内,pH,值对凝血有影响,止血需要最佳的胃内,pH,止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,对制酸剂的要求,快速升高,pH,6.0,，并能持续维持,推荐应用,PPI,，而,H,2,RA,不能可靠和恒定升高,pH,6.0,多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量,PPI,可收到较好的临床效果,降低再出血率,降低输血量,降低住院天数,降低死亡率,Palmar KR.Guideline Gut,2002,胃内,pH,对凝血机制的影响,理论基础,止血过程为高度,pH,敏感性反应,H,+,胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血,H,+,血小板聚集率下降（解聚）,不易止血或再出血,胃内,pH,对止血过程的影响,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板聚 集时间延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及发生凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,不同,pH,对人胃蛋白酶活性的影响,pH 1,4,之间,有两个最适,pH，,可溶解纤维蛋白血栓,pH=4,时,活性明显降低,pH 6,时,活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液,pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同,pH,对血小板聚集率的影响,抑制胃酸治疗上消化道出血,持续维持胃内,pH,在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,洛赛克静注对健康人胃内,pH,影响,*与用药前比,P0.05,，*与用药前比,P0.01,李兆申等，,1999,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:,诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如,洛赛克80,mg,静脉推注,后，以8,mg/h,输注持续72小时）,提高胃内,pH,值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡,7.,中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005,;(1),in Press.,对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题,PPI,制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异,国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效,国产仿制品与原研产品是否一样安全,国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定,洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内,pH,值,8,8.,夏志伟,周丽雅,林三仁,等.中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.,洛赛克,40,mg,国产仿制品,40mg,8,7,6,5,4,3,0,2,4,6,8,12,给药后时间,(,h),胃,内,平,均,pH,值,*,*,*,*,*,P,0.05,洛赛克是唯一被,SFDA,批准可用于孕妇及哺乳期妇女的,PPI,静脉制剂:,三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克,洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿,8.,Lalkin A,Loebstein R,Addis A,et al.Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30.,安全,安全,上消化道出血,（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因,（既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况,（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率）,（临床特征、内镜特征）,低危,门诊,/,普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,内镜治疗,（肾上腺素注射、热凝、血管夹）,后续治疗及随访,药物治疗,（静脉大剂量,PPIs,）,液体复苏,（晶体液、胶体液和血液）,监测,（出血征象和生命体征）,重复内镜治疗,经血管造影介入治疗,止血治疗,手术治疗,失败,失败,成功,成功,成功,谢谢！,