病人营养状况评价.ppt

临床营养科临床营养科病人营养风险筛查与营养状况评价完整的医疗模式完整的医疗模式临床医生营养医生护士住院病人营营养养治治疗疗了解病人情况（反馈）了解病人情况（反馈）实现治疗方案实现治疗方案疾疾病病治治疗疗如何判断患者的营养状况？有时判断营养不良很简单！有时判断营养不良很简单！但有时只是眼见而无法判断！但有时只是眼见而无法判断！肥胖与体重测量缺铁性贫血便秘膳食习惯与健康营养风险筛查与营养评价 营养风险筛查（NRS）是指由医护人员、营养医生等实施的快速、简便方法，已决定是否需要制定和实施营养支持计划。营养评价营养评价(nutritional assessment)是通过人体测量、生化检查、临床检验及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。一、膳食调查与评价二、人体测量三、实验室检查四、综合评定第一步：膳食调查与评价饮食习惯：餐次、对食物的喜恶、口味等食物摄入量调查：回忆法、记录法，至少记录3天（饮食日记）患病前后食物摄入种类的变化有无食物禁忌、胃肠道症状、食欲、咀嚼及吞咽能力、胃容量的改变以及药物和治疗手段的影响。吃什么吃最多吃多些吃最少吃适量食物模型食物模型吃多少吃多少有没有更简单的方法？手掌法则手掌法则碳水化合物碳水化合物碳水化合物：一个拳头。根据自己的拳头大小选择一顿的主食量。水果一天需要量相当于1个拳头大小。蛋白质蛋白质蛋白质：一个掌心。50克蛋白质相当于掌心大小、约为小指厚的一块。每天吃50-100克的蛋白质。瘦肉瘦肉瘦肉量：一指厚两指宽。相当于50克的瘦肉。蔬菜蔬菜蔬菜：两手抓。两只手能够抓住的菜量（一把）相当于500克的量。每天进食500-1000克蔬菜。包括黄红色蔬菜及深绿色蔬菜。脂肪脂肪脂肪：一个拇指尖。每天仅取拇指的尖端。手掌测肉法：一两肉：男性手掌1/5；女性手掌1/3。一把青菜：500g；膳食调查和评价：初步了解病人营养状况，为制定营养方案提供初步依据。第二步：人体测量体重体重指数腰围臀围皮褶厚度上臂围和上臂肌围人体成分测定一、体重：一、体重：理想体重=身高-105(实际体重/理想体重)100（%）90%正常；80-90%轻度营养不良；60-80%中度营养不良；60%严重营养不良优势？局限？应结合内脏蛋白二、体重指数（二、体重指数（BMI，body mass index）计算方法：BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）BMI28肥胖肥胖24 BMI27.9超重18.5 BMI23.9营养正常BMI18.5营养不良营养不良局限性？肌肉发达/水肿病人？老年人？体型？表 体重变化评定 时间中度体重丧失重度体重丧失 1周l22 1月553月7.57.56月1010 三、腰围（三、腰围（waist circumference，WC）衡量脂肪在腹部积蓄（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。中心性肥胖对健康相对于周围脂肪过多有更大的危害。测量方法：受试者直立，两脚分开30-40cm，用一根没有弹性，最小刻度为1mm的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量，读数准确至1mm。正常值：男90cm，女80cm。四、臀围（四、臀围（hip circumference，HC）腰围/臀围（腰臀比）可提示脂肪区域性分布。测量方法：被测者自然站立，臀部放松，平视前方，将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀一周测量。理想值：男性1，女性0.85；否则则属于腹型肥胖。皮褶厚度测量皮褶厚度测量皮下脂肪含量皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF）肩峰、尺骨鹰嘴连线中点提起部分皮肤和皮下组织连测三次、取平均值参考值：男性：12.5mm女性：16.5mm上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围肌蛋白量肌蛋白量上臂围：上臂中部周长上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-0.314三头肌皮褶厚度（mm）参考值（日本）：男性24.8cm女性21cm体成分测定第三步：实验室检查各种营养成分的血液浓度血清蛋白血清白蛋白血清前白蛋白氮平衡肌酐身高指数血清蛋白血清蛋白1.血清白蛋白（血清白蛋白（ALB）半衰期：14-20天白蛋白降低说明蛋白质摄入不足时间已长急性丢失时白蛋白水平可正常不适于用于评价短期营养治疗效果明显降低一般伴随水肿。评价标准：应用意义：长期机体营养状况指标影响因素甲功低下、血浆皮质醇水平过高、肝实质病变、应激状况液体潴留出血、肿瘤、肾病35-55g/L正常正常28-34g/L轻度营养不良21-28g/L中度营养不良21g/L重度营养不良2、血清前白蛋白（、血清前白蛋白（PA）半衰期：1.9天对蛋白质急性改变较敏感早期内脏蛋白合成指标影响因素多：脱水、慢性肾功衰竭：水肿、急性分解状态、外科手术后、能量和氮平衡改变、感染、透析等氮平衡（氮平衡（nitrogen balance，NB）评价机体蛋白质营养状况的中长期指标（1周）试验时间：7天计算公式=蛋白质摄入量(g)/6.25-24h尿素氮（g）+3.53.5为其他氮排出途径。（粪氮、非蛋白氮、体液丢失氮）评价标准：1g正常正常-5-10g轻度营养不良-10-15g中度营养不良-15g重度营养不良肌酐身高指数肌酐身高指数测定方法：收集24h尿，连续3天，测定其肌酐排出量。取平均值与相同性别、相同身高健康人24h尿肌酐的比值。测定肌蛋白消耗的指标，也是衡量机体蛋白质水平的一项灵敏指标。评价标准：90%正常正常80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良（瘦体组织亏损）60%重度营养不良（严重亏损）免疫功能指标免疫功能指标迟发性超敏皮肤试验（SDH）：在前臂表面不同部位皮内注射0.1ml的抗原，待2448小时后测量接种处硬结直径，正常5。淋巴细胞总数（TLC）反应细胞免疫状态的简易参数实验室指标实验室指标正常正常轻度轻度中度中度重度重度意义意义血清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）35-5535-5528-3428-3421-2821-282121长期长期机体营养状况指标机体营养状况指标前白蛋白前白蛋白（mg/L mg/L）16716729629610010015015050501001005050机体蛋白质急性改变机体蛋白质急性改变氮平衡氮平衡(g)(g)1 1-5-10-5-10-10-15-10-15-15-15机体机体蛋白质营养状况蛋白质营养状况的的中长期中长期指标指标肌酐身高指数肌酐身高指数90%90%80-90%80-90%60-80%60-80%60%60%机体瘦体组织亏损情况机体瘦体组织亏损情况临床检查 营养素缺乏表现及原因 临床表现可能的营养素缺乏头发：干燥、变细、易断、脱发、失去光泽蛋白质-能量、必需脂肪酸、锌鼻部：皮脂溢烟酸、维生素B2、维生素B6眼：干燥症、夜盲症、Bitot斑 睑角炎维生素A维生素 B2、B6 舌：舌炎、舌裂、舌水肿维生素B2、B12，B6，叶酸，烟酸牙：龋齿 齿龋出血、肿大 氟维生素C口腔：口味减退或改变、口角炎、干裂锌、维生素B2、烟酸营养素缺乏表现及原因(续）甲状腺：肿大碘指甲：舟状指、指甲变薄铁皮肤：干燥、粗糙、过度角化维生素A、必需脂肪酸 瘀斑维生素C、K 伤口不愈合锌、蛋白质、维生素C 阴囊及外阴湿疹维生素B2、锌 癫皮病皮疹烟酸 骨骼：佝偻病体征、骨质疏松、维生素D、钙 维生素C缺乏病（长骨停止生长）维生素C神经：肢体感觉异常或丧失、运动无力维生素B1、B12 腓肠肌触痛维生素B12 肌肉：萎缩蛋白质-能量 心血管；维生素地缺乏病心脏体征维生素B1 心肌病体征硒生长发育：营养性矮小蛋白质-能量 性腺功能减退锌小结目前尚无评定营养不良的最佳的、普遍可接受的标准指标 体重体重及血浆白蛋白血浆白蛋白仍是目前普遍采用的营养评定指标 第四步：综合评定全面主观评定（SGA）营养风险筛查（NRS2002）主观全面评定（主观全面评定（subjective global assessment，SGA）主要指标：体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头皮褶肌厚度及有无水肿等 预后指标美国肠内营养协会（ASPEN）推荐使用指标A级B级C级近期（2周)体重改变无升高减少5%减少5%饮食改变无减少不进食低热量流食 胃肠道症状（持续2周）无食欲不振轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变无减退能下床走动卧床 应激反应无低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶厚度正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度不足之处不能评价表面肥胖但内脏蛋白缺乏者缺少客观指标，准确性差营养风险筛查（NRS 2002）循证医学证据充分，主观性小，客观性强简便易行，可在3分钟内迅速完成在中国住院患者适用性99%欧洲肠内营养学会（ESPEN）及中华医学会推荐使用第一步：第一步：营营养养风风险险初初筛筛：（初初筛筛结结果果其其中中一一项项为为“是是”，则则需需要要进进行行NRS2002营养风险筛查）营养风险筛查）BMI18.5？过去过去3个月内体重减轻？个月内体重减轻？过去过去1周进食减少？周进食减少？病人是否病重？病人是否病重？任意一问题回答“是”，则直接进入第二部分如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次第二步第二步 NRS2002营养风险筛查营养风险筛查1.营养受损评分营养受损评分人人体体测测量量：BMI 5%？（是（是，否，否0分）分）如果下降，是在：如果下降，是在：3个个月月内内（1分分）2个个月月内内（2分）分）1个月内（个月内（3分）分）一一周周内内进进食食量量是是否否减减少少？（是（是，否，否0分）分）如果减少，较从前减少：如果减少，较从前减少：25-50%（1分分）51-75%（2分）分）76-100（3分）分）注注：上上述述3个个评评分分中中取取1个个最最高高值值 2.疾病严重程度（营养需要量增加）评分疾病严重程度（营养需要量增加）评分无（无（0分）：正常营养需要量分）：正常营养需要量轻轻度度（1分分）：髋骨折；慢性疾病急性发作或有并发症者；COPD；血液透析；肝硬化；一般恶性肿瘤患者中度（中度（2分）分）：腹部大手术；脑卒中；重度肺炎；血液恶性肿瘤重度（重度（3分）：分）：颅脑损伤；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者3.年龄年龄 70岁为岁为1分，否则为分，否则为0分分4.营养风险总评分营养风险总评分:分（营养受损评分疾病评分年龄评分）分（营养受损评分疾病评分年龄评分）总总分分大大于于3分分者者有有营营养养不不良良风风险险，即即应应该该使使用用营营养养支支持持，小小于于3分分者者每每周周复复查查营营养评定。养评定。医院营养护理流程介绍新入院手术病人放化疗病人多谢聆听多谢聆听